Лечение альдостеромы и идиопатического первичного гиперальдостеронизма
А. Альдостерома. Лучший способ лечения — удаление пораженного надпочечника. Альдостеромы — небольшие опухоли (обычно < 1 см). В левом надпочечнике они локализуются в 2 раза чаще, чем в правом. Перед операцией восполняют содержание калия в организме. Для этого добавляют калий к пище либо проводят курс лечения конкурентным блокатором рецепторов минералокортикоидов — спиронолактоном (400—600 мг/сут внутрь в течение 2—3 нед).
Б. Двусторонняя диффузная мелкоузелковая гиперплазия коры надпочечников. Оперативное вмешательство при двусторонней гиперплазии коры надпочечников малоэффективно (АД нормализуется только в 18% случаев), поэтому таких больных следует лечить консервативно. Чаще всего назначают спиронолактон, однако и это лечение не всегда дает хорошие результаты. Длительный прием спиронолактона нередко вызывает импотенцию и гинекомастию у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин. Показано, что при первичном гиперальдостеронизме эффективен амилорид (40 мг/сут внутрь) — калийсберегающий диуретик, действующий на клетки почечных канальцев независимо от альдостерона. Кроме того, АД часто удается снизить с помощью антагониста кальция нифедипина. Нифедипин прерывает поступление кальция в клетки и тем самым блокирует стимулирующее действие ангиотензина II на синтез альдостерона.
XVII. Артериальная гипертония и гипокалиемия как проявления других синдромов. Изменения АРП и уровня альдостерона при артериальной гипертонии и гипокалиемии различной этиологии представлены в табл. 12.3.
А. Синдром Кушинга. При синдроме Кушинга могут наблюдаться артериальная гипертония и гипокалиемия. При гипофизарном синдроме Кушинга АРП бывает нормальной или повышенной, но уровень альдостерона нормальный. При эктопическом синдроме Кушинга избыток АКТГ приводит к значительному повышению сывороточной концентрации 11-дезоксикортикостерона — слабого минералокортикоида, который синтезируется в пучковой зоне коры. Избыток 11-дезоксикортикостерона вызывает гиперволемию, которая обусловливает снижение АРП и секреции альдостерона. Гиперсекреция 11-дезоксикортикостерона проявляется преходящим синдромом избытка минералокортикоидов. Этот синдром предшествует проявлениям избытка глюкокортикоидов.
Б. Злокачественная артериальная гипертония. При быстро развивающейся или злокачественной артериальной гипертонии очень высокая АРП, обусловленная заболеванием почек, служит причиной повышения уровня альдостерона. Гиперальдостеронизм при злокачественной артериальной гипертонии часто сопровождается гипокалиемией.
В. Синдром мнимого избытка минералокортикоидов. Уровень кортизола в сыворотке в 1000 раз превышает уровень альдостерона. При этом кортизол связывается с рецепторами минералокортикоидов в почках так же эффективно, как альдостерон. В норме минералокортикоидные рецепторы «защищены» от кортизола 11бета-гидроксистероиддегидрогеназой. Этот фермент локализуется рядом с рецепторами минералокортикоидов и превращает кортизол в кортизон, не обладающий минералокортикоидной активностью. При недостаточности 11бета-гидроксистероиддегидрогеназы из-за связывания избытка кортизола с рецепторами минералокортикоидов развивается синдром мнимого избытка минералокортикоидов. Наследственная форма синдрома, проявляющаяся тяжелой артериальной гипертонией и гипокалиемией, была впервые обнаружена у детей, а позднее — и у взрослых. Диагноз подтверждается высоким отношением тетрагидрокортизола (метаболит кортизола) к тетрагидрокортизону (метаболит кортизона) в моче. Приобретенная форма синдрома может быть обусловлена избыточным потреблением лакрицы (присутствующая в ней глициризиновая кислота ингибирует 11бета-гидроксистероиддегидрогеназу).
Г. Врожденная гиперплазия коры надпочечников, обусловленная недостаточностью 11бета-гидроксилазы или 17альфа-гидроксилазы. Оба дефекта обусловливают снижение продукции кортизола. Это приводит к компенсаторному усилению секреции АКТГ, который стимулирует биосинтез слабых минералокортикоидов (кортикостерона, 11-гидроксикортикостерона) в клетках пучковой зоны. Секреторная функция этих клеток контролируется АКТГ, а не ангиотензином II. При недостаточности 11бета-гидроксилазы артериальная гипертония и гипокалиемия сопровождаются вирилизацией, а при недостаточности 17альфа-гидроксилазы — первичной аменореей у женщин и евнухоидизмом или псевдогермафродитизмом у мужчин (вследствие снижения продукции половых гормонов, характерной для недостаточности этого фермента). Для лечения недостаточности 11бета-гидроксилазы или 17альфа-гидроксилазы назначают низкие дозы дексаметазона. При недостаточности 17альфа-гидроксилазы к дексаметазону добавляют андрогены или эстрогены.
Д. Синдром Лиддла. Это редкое семейное заболевание, характеризующееся артериальной гипертонией и гипокалиемическим алкалозом без гиперсекреции минералокортикоидов. У большинства больных АРП и уровень альдостерона снижены. Основные метаболические нарушения: повышение реабсорбции натрия и усиление секреции калия в дистальных почечных канальцах. Артериальная гипертония и гипокалиемия уменьшаются при лечении триамтереном (100—300 мг/сут внутрь в дробных дозах), влияющим на транспорт натрия и калия в дистальных отделах нефрона. Лечение спиронолактоном неэффективно.
Е. Артериальная гипертония с низкой АРП. Примерно у 30% больных гипертонической болезнью АРП снижена, а уровень альдостерона в сыворотке нормальный. Спонтанная гипокалиемия наблюдается только у очень небольшого числа таких больных.
Ж. Реноваскулярная артериальная гипертония (артериальная гипертония с высокой АРП). Гиперальдостеронизм и гипокалиемия, обусловленные избыточной секрецией ренина, отмечаются далеко не всегда. У большинства таких больных АРП в периферических сосудах в пределах нормы или слегка повышена. В тяжелых случаях, когда АРП на периферии значительно возрастает, могут наблюдаться гиперальдостеронизм и гипокалиемия.
З. Прием минералокортикоидов. Передозировка флудрокортизона (его иногда назначают при ортостатической гипотонии) или постоянное применение аэрозолей, содержащих флупреднизолон (при хроническом рините), могут вызывать артериальную гипертонию и гипокалиемию. АРП и уровень альдостерона при этом снижаются.
Вторичный гиперальдостеронизм
XVIII. Этиология и патогенез. Гиперальдостеронизм, обусловленный чрезмерной стимуляцией коры надпочечников, вызванной активацией ренин-ангиотензиновой системы, встречается при разных заболеваниях. Главное звено патогенеза вторичного гиперальдостеронизма — усиление секреции ренина клетками юкстагломерулярного аппарата почек. Наиболее частые причины усиления секреции ренина:
А. Потеря натрия (ограничение NaCl в диете, прием диуретиков, понос, сольтеряющие нефропатии).
Б. Уменьшение ОЦК (при кровопотере, дегидратации) или перераспределение внеклеточной жидкости со снижением объема крови в крупных сосудах при отечных синдромах (нефротический синдром, цирроз печени с асцитом, застойная сердечная недостаточность).
В. Очень высокие уровни АРП и альдостерона наблюдаются у здоровых женщин при беременности, особенно во II и в III триместрах.
Г. Чрезмерное потребление калия может непосредственно стимулировать секрецию альдостерона.
Д. В редких случаях встречается спонтанная гиперсекреция ренина (при синдроме Бартера или ренинсекретирующих опухолях).