Лечение гепатита А
Все больные манифестными формами вирусных гепатитов подлежат гспитализации в инфекционный стационар. Лечение ВГ должно способствовать уменьшению интоксикации, снижению функциональной нагрузки на печень, предупреждению генерализованного некроза гепатоцитов, а также формирования хронического гепатита. Особенно трудной является терапия при тяжелых формах заболевания, осложненных острой печеночной недостаточностью.
При легких и среднетяжелых формах все больные в остром периоде заболевания должны соблюдать полупостельный режим, при тяжелом течении болезни - постельный. Постепенное расширение двигательной активности возможно с наступлением пигментного криза. Необходимо строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиены полости рта и кожи. В случаях упорного зуда кожи показаны протирания ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ на ночь. Важным элементом ухода за больными являются контроль за суточным балансом жидкости, регулярностью стула. Задержка стула способствует усилению кишечной аутоинтоксикации, поэтому следует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно. При его задержке показаны слабительные средства растительного происхождения, лактулоза, сульфат магния (10-15 г) или пищевой сорбит (15-30 г) на ночь. Последние способствуют также рефлекторному желчеоттоку. Индивидуальная доза должна быть такой, чтобы стул был мягкооформленным, не более 2 раз в сутки.
Правильной коррекции питания соответствует лечебный стол N5. Он содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов, основные витамины (С - 100 мг, В - 4 мг, А - 2-3 мг, РР - 15 мг). Энергетическая ценность 2800-3000 ккал. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз в сутки). Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты. Исключаются свинина, консервы и тугоплавкие жиры. В целях детоксикации количество свободной жидкости увеличивают до 1,5-2,0 л в сутки. В качестве напитков используются некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, 5% раствор глюкозы. Запрещаются консервированные и содержащие алкоголь напитки. Больным со среднетяжелым и тяжелым течением целесообразно назначение диеты N5а, которая заменяется диетой N5 после пигментного криза. В диете 5а все блюда подают в протертом виде, ограничено содержание жиров до 50-70 г, поваренной соли до 10-15 г, снижена энергетическая ценность до 2500-2800 ккал. У больных с анорексией, многократной рвотой энтеральное питание затруднено. Даже кратковременное голодание крайне неблагоприятно воздействует на патологический процесс. В этих случаях энергозатраты компенсируют парентеральным введением концентрированных растворов глюкозы, официнальных аминокислотных смесей.
При ГА, для которого характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение, назначение противовирусных средств не показано.
Патогенетическая терапия должна быть максимально взвешенной и щадящей с учетом того, что практически все лекарственные препараты метаболизируются в печени. Увеличение ее функциональной нагрузки вследствие полипрагмазии может быть причиной усиления цитолитического синдрома и декомпенсированного течения патологического процесса. Объем терапевтических мероприятий дифференцируется по степени тяжести гепатита и периоду заболевания.
При легком течении, кроме охранительного режима, диетического питания и обильного питья до 2-х литров в сутки, показано применение комплекса витаминов в среднетерапевтических дозах. Может быть дополнительно назначен рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин по 1 табл. 3 раза в день). В случаях отсутствия пигментного криза в течение недели от начала периода разгара заболевания (максимального значения билирубинемии) применяются энтеросорбенты (микрокристаллическая целлюлеза или АНКИР-Б по 2,0-3,0 г; гидролизная целлюлеза - полифепан, билигнин по 0,5-1,0 г/кг, угольные гранулированные сорбенты типа СКН-П, КАУ, СУГС и др.). Энтеросорбенты назначают обычно на ночь через 2-3 часа после последнего приема пищи или лекарств. Их нельзя сочетать с другими лекарственными препаратами или приемом пищи во избежание так называемого "синдрома обкрадывания".
В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно к вышеуказанным средствам назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (панкреатин, креон, мезим форте, панцитрат, фестал и др.), которые принимают во время или непосредственно после прием пищи. Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 800-1200 мл 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20-30 мл рибоксина. Дополнительно внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки. В качестве средств неспецифической дезинтоксикации можно использовать гемодез (внутривенно капельно по 400 мл через день). При резком снижении аппетита с целью энергообеспечения применяют концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с соответствующим количеством инсулина в сочетании с панангином (10-20 мл), калием хлорида (50 мл 3% раствора на 400 мл раствора глюкозы). Вместо глюкозо-калиевых смесей можно вводить раствор Лабори (10% раствор глюкозы - 400 мл, калия хлорида - 1,2 г, кальция хлорида - 0,4 г, магния сульфата - 0,8 г).
При тяжелом течении необходимо усиление неспецифической дезинтоксикации путем трехкратного в течение суток приема энтеросорбентов и 5% раствора альбумина, плазмы или протеина (по 250-500 мл). Гемодез вводят ежедневно, но не более 400 мл/сут в течение четырех дней подряд. В случаях анорексии используют концентрированные полиионные энергетические растворы, аминокислотные смеси (гепастерил, гепасол и т.п.), предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. Назначается гипербарическая оксигенация (время сеанса - 45 мин, парциальное давление кислорода - 0,2 МПа) 1-2 раза в сутки в течение 10 дней.
При отсутствии эффекта (ухудшение состояния больного на фоне проводимой комплексной патогенетической терапии) показаны глюкокортикостероиды в эквивалентных преднизолону дозах - не менее 60 мг/сут внутрь или 120 мг/сут парентерально. Применение преднизолона предполагает обязательное дробное питание, при необходимости использование антацидных препаратов для предупреждения образования стероидных язв желудка и 12-перстной кишки. Если глюкокортикостероиды не приводят к улучшению состояния больного в течение 2-3 суток или в случаях воздержания от их использования показана экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез с частичным плазмообменом, плазмосорбция, ультрафильтрация).
Отечно-асцитический синдром требует тщательной коррекции водно-электролитного и белкового состава крови. Дефицит белков плазмы восполняют введением концентрированных (10-20%) растворов альбумина, плазмы. Ограничивают поступление в организм хлорида натрия (с пищей и инфузионными растворами) до 5 г в сутки. Парентерально вводят калийсодержащие растворы, особенно ценны глюкозокалиевые смеси. Показаны калийсберегающие мочегонные средства - антагонисты альдостерона (верошпирон по 100-150 мг/сут, спиронолактон, альдактон) и производные птеридина (триампур). При отсутствии эффекта назначается фуросемид (лазикс) по 40 мг/сут 2-4 раза в неделю с последующим уменьшением дозы по мере улучшения на фоне введения калийсодержащих препаратов. Обязательно строгое соблюдение суточного баланса жидкости.
При затяжном течении обязательны выявление и санация возможных очагов хронической инфекции. Показаны повторные курсы поливитаминных и полиферментных препаратов. Воздействие на реактивность организма в современных условиях приобретает иногда ведущее значение. При этом огромное значение уделяется активной неспецифической иммунотерапии. Основными ее направлениями являются применение рекомбинантных интерлейкинов (ИЛ) и других цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-12, гамма-интерферон, колониестимулирующий фактор), тиопоэтинов (глутоксим, моликсан), препаратов тимуса (тимозин альфа, тимоген), индукторов интерферонов (неовир, циклоферон, амиксин), а также фитотерапии и немедикаментозных методов (оксигенотерапия, ультрафиолетовое или лазерное облучение крови, озонотерапия, рефлексотерапия и др.).
Среди иммунокорригирующих препаратов наиболее изучены следующие: интерлейкин-1 (беталейкин) по 15 нг/кг внутривенно капельно ежедневно в течение 5 суток; интерлейкин-2 (ронколейкин) по 0,5-2 мг внутривенно капельно через 2-3 дня до 5 введений; лейкинферон (комплекс цитокинов) по 1 ампуле внутримышечно через день до 5-10 инъекций; тимозин-α1 по 1 мл (1,6 мг) подкожно 2 раза в неделю, тимоген по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 5-10 дней; индукторы интерферонов (неовир, циклоферон) по 250-500 мг внутримышечно через день до 5-10 инъекций, амиксин по 125 мг внутрь после еды первые два дня 2 раза в сутки и далее через день. Возможны повторные курсы после незначительного перерыва. Тиопоэтины (глутоксим, моликсан) вводятся по 10-20 мг парентерально ежедневно до 1 месяца. Далее при необходимости назначаются 30-60 мг парентерально 3 раза в неделю на срок до пяти месяцев. Немедикаментозные методы лечения также могут применяться курсами по 10-14 дней.
Возможность воздействия на отдельные звенья патогенеза при выделении основных клинико-патогенетических синдромов позволяет стереотипировать лечебную тактику у больных. Так, при наличии цитолитического синдрома могут использоваться гепатопротекторы в первую очередь растительного происхождения, в том числе и с желчегонным эффектом (гепатофальк планта, гепабене, гепалив, производные силибинина и др.), а также “эссенциальные” фосфолипиды (эссенциале) на срок до 3 месяцев и больше.
Для быстрого восстановления физической и умственной работоспособности реконвалесцентов, ускорения процессов восстановления собственно функций печени применяются актопротектор - бемитил (по 0,25-0,5 г внутрь 2 раза в день) и нейропептид - аргинин-вазопрессин (по 50 мг интраназально утром и днем в течение 2 дней подряд с интервалами в 1 неделю).