Здоровье человека

Шизофрения

Шизофрения — это хроническое прогредиентное (злокаче­ственное) психическое заболевание с невыясненной этиологией, приводящее к изменению личности больного, иногда малозамет­ному, но в дальнейшем постепенно усугубляющемуся. Название «ши­зофрения» происходит от греческих слов «шизо» — расщепляю и «френ» — душа, обозначающих расщепление психики, т. е. рассoгласование и дисгармоничность мышления, эмоций, воли и мото­рики. Термин впервые введен в клиническую психиатрию Блейлером, поэтому шизофрению иногда называют болезнью Блейлера.

Этиология и патогенез

До сих пор не существует единой концепции этиологии и па­тогенеза шизофрении, которую бы разделяли большинство пси­хиатрических школ мира. На современном этапе развития психи­атрии с известной долей условности можно выделить две основ­ные группы теорий этиологии и патогенеза этого заболевания — теории психогенеза и биологические теории. Последние представле­ны генетической гипотезой, биохимическими концепциями, дизонтогенетической теорией (теорией нарушения развития моз­га) и иммунологическими концепциями, которые обычно объ­единяют с инфекционно-вирусными гипотезами. Однако все пе­речисленные теории не являются абсолютными и часто дополня­ют одна другую.

Теории психогенеза шизофрении имеют, скорее, истори­ческое значение. Выделяют психодинамическую модель шизофре­нии, согласно которой причина этого заболевания лежит в нару­шении интерперсональных взаимоотношений. Разновидностью этой модели можно считать представления, вытекающие из положе­ний фрейдистской школы о подсознательной реакции на интерпсихический конфликт, возникающий в раннем детстве. Вторая модель психогенного развития шизофрении экзистенциальная, предполагающая изменение «существования» больного, его внут­реннего мира. Сама болезнь в соответствии с этими представлени­ями есть особая форма экзистенции.

Следует особо подчеркнуть, что теории психогенеза шизофре­нии преимущественно интерпретативны и не обоснованы науч­ными наблюдениями.

Среди биологических теорий шизофрении одно из глав­ных мест занимает дофаминовая теория, согласно которой суще­ствует связь между особенностями обмена дофамина на мозговом уровне и патологией поведения, характерной для шизофрении. В соответствии с этой гипотезой предполагается, что при шизо­френии повышается активность дофаминовой системы мозга с увеличением выделения дофамина, усилением дофаминовой нейротрансмиссии и гиперчувствительностью дофаминовых рецеп­торов, т.е. предполагается, что дофаминовые нейроны находятся в гиперактивном состоянии. При этом негативные симптомы при шизофрении связаны со снижением активности мезокортикальной части дофаминергической системы, а позитивные — с гипер­активностью подкорковых дофаминергических структур. Антипси­хотическое действие нейролептиков при шизофрении, согласно данной гипотезе, определяется способностью этих препаратов свя­зывать не менее 70 % дофаминовых D2-рецепторов. Кроме того, очень высокая антипсихотическая активность атипичных нейролептиков последней генерации (оланзепин, рисперидон, клозапин и др.) объясняется их способностью связывать не только до­фаминовые D2-, D3-, D4-рецепторы, но и серотониновые, адренергические, холинергические и гистаминовые рецепторы.

Аутоинтоксикаицонная гипотеза связана с обнаружением в биологической жидкости больных шизофренией разнообразных бел­ковых физиологически активных токсических субстанций, даю­щих нейротропные эффекты. Эти токсические соединения в экс­перименте подавляли жизнедеятельность объектов, использован­ных в качестве тест-систем, изменяли нейрональную активность изолированных клеток мозговой ткани in vivo и в культуре in vitro, они нарушали интегративные формы поведения различных жи­вотных и человека.

Рецепторно-нейрохимические теории включают в себя серотониновую гипотезу (недостаточность серотониновой нейротрансмиссии), норадренергическую гипотезу (дегенерация норадренергических нейронов) и некоторые другие.

Аутоиммунная гипотеза шизофрении основывается на пред­ставлениях об аутоиммунных процессах. При этом по какой-то при­чине организм человека начинает вырабатывать антитела к анти­генам тканей мозга.

Наследственная гипотеза. Считается, что шизофрения переда­ется по наследству от больных родителей. Если шизофрения заре­гистрирована у одного из родителей, то этим же заболеванием будут страдать 16,4% детей, если же больны оба родителя, их число увеличивается до 68,1 %. Братья и сестры больных шизо­френией страдают этим видом патологии в 14,3 % случаев. При заболевании шизофренией одного из монозиготных близнецов раз­витие ее у другого близнеца отмечается в 86,2 % случаев. Это соот­ношение у дизиготных близнецов снижается до 16,4 %.

Гипотеза нарушения развития мозга (дизонтогенетическая). Сущность этой гипотезы сводится к тому, что определяющая появле­ние шизофрении патология может возникать под влиянием гене­тических, токсических, вирусных и других факторов в пренатальном периоде. Происходящие при этом структурные изменения, будучи компенсированными в силу высокой пластичности разви­вающегося мозга, могут предшествовать манифестации болезни. Мозговая патология выражается не в грубых морфологических изменениях, а в незрелости определенных клеточных систем или в искажении их развития. Важным в теории дизонтогенеза являет­ся предположение, что отклонения в развитии мозговых структур на клеточном и субклеточном уровнях лежат в основе риска по шизофрении, а развитие клинической симптоматики происходит под влиянием стрессовых факторов.

Клиника шизофрении

Переходя к клиническим проявлениям этого заболевания, сле­дует подчеркнуть, что при шизофреническом процессе главным образом страдают мышление, эмоции и волевая деятельность (так называемые негативные симптомы, которые отражают нанесен­ный болезнью ущерб психике, т.е. то, что личность «теряет» в результате заболевания). Негативные симптомы, или «минус-симп­томы», характерны для всех форм шизофрении, но степень их выраженности различна.

К облигатным специфическим расстройствам при шизофре­нии относится в первую очередь аутизм, который выражается в отрыве пациента от окружающей действительности с формированием особого, внутреннего мира, доминирующего в психической деятельности пациента. Суждения, позиции, взгляды, этические установки, моральные критерии и оценки больных становятся не только крайне субъективными, но и непонятными для других людей и не поддаются никаким разубеждениям. Иног­да своеобразное представление об окружающей жизни приобре­тает характер особого мировоззрения со специфическим аутистическим фантазированием. При этом больные с аутизмом крайне замкнуты, формально контактны, лучше и спокойнее им только в одиночестве, они как бы инкапсулируются в мир собственных чувств, мыслей, идей. Окружающий мир при этом перестает быть источником новых переживаний, чувств, откровений, он стано­вится «неинтересным и угрожающим». Однако в ряде случаев чер­ты аутизма, т.е. ухода в себя, могут быть выражены нерезко. Более того, у некоторых пациентов отмечается так называемый аутизм наизнанку («регрессивная синтонностъ»), характеризующийся чрез­мерной болтливостью ни о чем, навязчивой общительностью, определенной бестактностью и циничностью.

Весьма характерно для шизофрении и снижение психической активности — редукция энергетического потенциала. Это выражается в том, что для больных шизофренией лю­бая деятельность, особенно умственная, требует по возрастаю­щей все большего и большего напряжения, поэтому больному все труднее работать или учиться. Из-за трудностей концентрации внимания становится практически невозможным усвоение новой информации и адекватное использование уже накопленных ранее знаний и умений. Это может привести к полной интеллектуаль­ной несостоятельности при формально сохранных функциях ин­теллекта.

К характерным для шизофрении симптомам относится и явле­ние дрейфа, т. е. нарастающие вялость и пассивность с отсутствием даже небольшого намека на какую-либо инициативу. У больных выявляется повышенная готовность подчиняться любому лидеру и повторять его действия и поступки. Эти пациенты охотно при­бегают к употреблению алкоголя или наркотиков, не испытывая при этом никакого влечения к последним. Пассивно повторяя по­ступки окружающих, они могут бездумно совершать противоправ­ные действия.

Патология ассоциативного процесса

Особенно характерны для шизофрении нарушения мышления, выражающиеся в патологии ассоциативного процесса.

1. Ускорение мышления выражается в том, что условно за едини­цу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме. При этом качество ассоциаций страдает за счет их незавершенности. Быстро сменяющие друг друга образы, суждения и умозаключения отлича­ются крайней поверхностностью. Обилие и легкость новых ассоци­аций, спонтанно возникающих от любого зрительного, звукового, обонятельного и других раздражителей, находят отражение в рече­вой продукции, которая может напоминать так называемую пулеметную речь. От беспрерывного говорения больные иногда даже теряют голос или же он становится хриплым, шепотным.

Для этого варианта нарушения мышления весьма характерна повышенная отвлекаемость, за счет чего больной не может дове­сти до конца ни одно начинание. В голове так много мыслей, что они нередко принимают характер скачки идей (fuga idearum). При этом мыслительный процесс и речевая продукция как бы имити­руют бессвязность. Однако если эту речь записать на магнитофон и воспроизвести в медленном темпе, то можно найти в ней опре­деленный смысл, определенную цель, чего никогда не бывает при бессвязности мышления.

Другим вариантом ускорения темпа мышления является ментизм (мантизм), который представляет собой возникающий по­мимо воли больного наплыв мыслей. Поток мыслей, образов, пред­ставлений, воспоминаний обрушивается на больного в таком стре­мительном темпе, что он не может справиться с ними, теряется от их обилия, чувствует себя беспомощным. Некоторые исследо­ватели считают ментизм вариантом идеаторного автоматизма синд­рома Кандинского-Клерамбо.

Ускорение ассоциативного процесса — обязательная производ­ная маниакального синдрома различного генеза (в том числе и при шизофрении).

2. Замедление мышления характеризуется замедленным возникновением ассоциаций, их бедностью и заторможенностью. В наи­более выраженном виде замедление ассоциативного процесса — это абсолютно «пустая голова, в которой мысли вообще не появ­ляются». На вопросы больные с подобными нарушениями отвеча­ют крайне односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций возрастает по сравнению с нормой в 7—10 раз). Подобное нарушение ассоциативного процесса обычно ха­рактерно для депрессивного синдрома, но может отмечаться и при апатических и астенических состояниях шизофренического происхождения, а также при легких степенях помрачения сознания.

3. Полная остановка течения мыслей (шперунг — у немецких
или блокировка мыслей — у англоговорящих исследователей) характеризуется тем, что на фоне ясного сознания и при отсутствии галлюцинаций больной на какое-то время теряет нить беседы, в голове при этом — ощущение полной пустоты, он перестает говорить и как бы приходит в себя лишь через некоторое время. Это расстройство весьма характерно для начала шизофрении.

4. Особую форму представляет так называемое насильственное мышление, которое характеризуется тем, что в сознании больного помимо его воли и желания возникают случайные малозначимые
для больного мысли или поток мыслей, от которого он избавиться не может. В таком случае говорят о наплыве мыслей, или ментизме.

5.Вербигерация — спонтанное и стереотипное повторение каких-то слов, звуков или простых предложений. Возникает непроизвольно, чаще отмечается при шизофрении.

6. Парциализация мышления — состояние, характерное только для больных шизофренией. Оно выражается в том, что, по мне­нию больных, мыслить может не только мозг, но абсолютно все части тела.

7. Резонерство — патология мышления, которая проявляется в склонности к пустому, бесплодному рассуждательству с отсутствием конкретных идей. При этом больной облекает крайнюю бессодержательность и бедность суждений в грамматически пра­вильную, но пространную, порой витиеватую словесную форму с использованием высокопарных выражений и обилием научных и
философских терминов.

В англо-говорящих психиатрических школах часто вместо термина «резонерство» используют понятие «интеллектуализация мышления» или «тангенциальное мышление».

В норме нечто, формально напоминающее резонерство, назы­вается демагогией.

Наличие в мышлении резонерства обычно свидетельствует о несвежем шизофреническом процессе.

9. Символическое мышление. Символика присутствует в жизни всех людей, и здоровых, и больных. Есть символы, которые по­нятны если не всем, то большинству людей. Например, белый халат — символ врача, черная одежда — символ траура. При пато­логии ассоциативного процесса в виде символического мышле­ния символы всегда сугубо индивидуальны, понятны только са­мому больному и непонятны не только здоровым, но и другим больным с этим же расстройством. Нет двух больных с одинако­вой символикой. Источником символического мышления может быть любой предмет, сказанная кем-то нейтральная фраза, цвет одежды, явление природы.

Символическое мышление также свидетельствует о несвежем шизофреническом процессе.

10. Паралогическое мышление развивается по законам «кри­вой» логики и понятно и «логично» только самому больному. Оно характеризуется отсутствием в мышлении больного логической связи; выводы, к которым приходит больной, нелепы и неадек­ватны.

Паралогическое мышление весьма характерно для хронической шизофрении.

11. Разорванность мышления — это утрата логической связи меж­ду представлениями, понятиями и идеями, хотя мысль при этом иногда облекается в правильную грамматическую форму.

Крайним вариантом разорванности является шизофазия, или, «словесная окрошка», при которой речевая продукция выражается в не связанных между собой отдельных словах или простых предложениях с обилием неологизмов (новые слова, составлен­ные из приставки одного и корня, суффикса или окончания другого слова).

Разорванность мышления весьма типична для шизофрении.

12. Бессвязность мышления характеризуется полной хаотично­стью и бессмысленностью ассоциативного процесса, при этом речь состоит из отдельных, не связанных между собой слов. Несколько напоминая шизофазию, бессвязность отличается от последней тем, что всегда возникает на фоне нарушенного сознания, в частности при аменции шизофренического генеза.

К основным негативным симптомам при шизофре­нии относится и постепенное прогрессирование эмоционального снижения, начинающегося с нарастающей потери чувств признатель­ности, благодарности, способности сопереживать, искренне со­чувствовать наиболее близким людям. В дальнейшем отмечаются нарастающая беспричинная холодность и равнодушие к родите­лям, близким родственникам, друзьям, утрачиваются прежние ин­тересы и увлечения, больные по существу становятся безучастны­ми к событиям, которые ранее чрезвычайно интересовали их. Фор­мируется неадекватность эмоций, а также их амбивалентность (чрезмерная любовь к матери и одновременно лютая ненависть к ней). При этом больной может проявить бурную аффективную реакцию на то, что его перевели из одной палаты в другую, и оставаться совершенно индифферентным, даже безразличным к факту смерти ранее горячо любимого родственника. Голос стано­вится монотонным, лишенным эмоциональных красок и живости. В речи отсутствует так называемая речевая мелодия. Обо всем эти больные говорят на одной слабомодулированной ноте. Манеры, жестикуляция, мимика и пантомимика становятся странными, непонятными. Иногда отмечаются «парафазические соскальзыва­ния» — слияние двух-трех слов в одно.

Манерность и стереотипия естественным образом отражаются на письме и рисунке больных. Хотя, справедливости ради, следует отметить, что у части больных встречается совершенно пра­вильное письмо при резком расстройстве речи, и наоборот. По­черк может меняться настолько резко, что создается впечатле­ние, будто письмо писали совершенно разные люди. Известен больной, который писал так, что передвигал не руку по бумаге, а, держа ручку неподвижно, передвигал бумагу. С течением болез­ни, особенно неблагоприятных ее форм, все больше выявляется снижение стремления к прежней деятельности, утрачиваются все мотивации и желания. Больной без внешнего повода оставляет ранее любимую работу, перестает общаться с друзьями и просто знакомыми, родственниками, родителями, собственными деть­ми, целыми днями валяется в постели, перестает выходить из дома, месяцами не моется, становится неряшливым, подолгу не меняет белье. Появляются нелепое и неуместное хихиканье и смешки. Кста­ти говоря, бессмысленный смех очень часто является симптомом шизофрении. Если в самом начале заболевания отмечаются посто­янные сдвиги, переходы от повышенной чувствительности к пол­ной холодности (что соответствует психэстетической пропорции Кречмера), то в выраженных случаях эмоциональное оскудение достигает степени «эмоциональной тупости». Эмоции больных ши­зофренией часто сравнивают с «хрупкостью стекла и тупостью дерева».

Снижение волевой активности (прежде всего сложных волевых действий) — гипобулия — может достигать степени выраженной абулии (полное отсутствие потребности в каких-либо желаниях). При этом в тяжелых случаях абулии больной не может даже об­служивать себя, не может подогреть чай, приготовить элементар­нейший для себя завтрак, теряет навыки пользования туалетом (например, может сесть на толчок при неспущенных брюках, не спустить воду после испражнения). Абулический больной может мочиться в любом месте в квартире или на улице в присутствии других людей даже противоположного пола. Отсутствие твердой волевой установки ведет к патологическому изменению формы волевых проявлений, к манерничанию, проявляющемуся в осо­бой манере есть, одеваться, ходить. Например, больные едят суп вилкой или ходят, странным образом подпрыгивая. Кроме нега­тивной симптоматики при шизофрении часто, хотя и не всегда, может отмечаться и продуктивная симптоматика (т.е. то, что личность «получила» в результате заболе­вания). К ним при шизофрении относятся проявления патологии суждения в виде навязчивых, сверхценных, бредоподобных и бре­довых идей.

Навязчивые состояния (обсессии)

Навязчивые состояния (обсессии) — это разнообразные мыс­ли, влечения, страхи, сомнения, представления и действия, спон­танно возникающие и сохраняющиеся, несмотря на понимание больным их чуждости и критическое к ним отношение. Обсессии как бы навязываются человеку, избавиться от них усилием воли он не может.

Навязчивые явления условно разделяются на две группы.

1. Отвлеченные, или аффективно-нейтральные, навязчивости, т. е. протекающие без аффективных реакций. К ним относятся на­вязчивый счет, бесплодное мудрствование, навязчивые действия. Навязчивый счет — непреодолимое стремление считать встреч­ные машины определенного цвета, прохожих, светящиеся окна, собственные шаги и т.д.

Навязчивые мысли (бесплодное мудрствование) — человек по­стоянно вынужден думать о том, что было бы, если бы Земля по форме оказалась кубом, где в таком случае находился бы юг или север. Или, например, как бы передвигался человек, если бы у него было не две, а четыре ноги.

Навязчивые действия — непроизвольное, автоматическое вы­полнение каких-либо действий. Например, во время чтения чело­век механически накручивает на палец прядь волос, или покусы­вает карандаш, или автоматически поедает одну за другой лежа­щие на столе конфеты.

Отвлеченные навязчивости, особенно навязчивые действия, часто встречаются не только у больных, но и у психически совер­шенно здоровых людей.

Навязчивые воспоминания — постоянное непризвольное вспо­минание какого-то неприятного, компрометирующего факта из жизни больного, произошедшего несколько месяцев или лет на­зад. Эта актуализация неприятного эпизода всегда сопровождает­ся отрицательно окрашенными эмоциями.

2. Образные, или чувственные, навязчивости, протекающие с выраженным аффектом. Это контрастные представления (навязчи­вые сомнения, навязчивые страхи — фобии и т.д.).

Контрастные навязчивости включают в себя хульные мысли, чувство антипатии и навязчивые влечения.

Хульные мысли — это навязчивое возникновение циничных, оскорбительных представлений в отношении определенных людей, религиозных и политических деятелей и других лиц, к которым больной в действительности относится с большим уважением. Например, во время церковной службы у глубоко религиозного человека возникает непреодолимое желание выкрикнуть оскорбление в адрес Бога или ангелов. Или во время встречи студентов 1-го курса с ректором института у одного студента воз­никает непреодолимое желание крикнуть, что ректор — дурак. Это желание было столь интенсивным, что студент, зажав себе рот, пулей выскочил из актового зала. Хульные мысли всегда сопровож­даются выраженным аффектом, они чрезвычайно тягостны для больных. Следует подчеркнуть, однако, что хульные мысли, как и все контрастные навязчивости, никогда не реализуются.

Навязчивое чувство антипатии заключается в том, что у боль­ного помимо его желания возникает мучительно-непреодолимое чувство острой неприязни и ненависти к наиболее близким и любимым людям, например к матери или собственному ребенку. Эти навязчивости протекают с особенно выраженным аффектом страха.

Навязчивые влечения выражаются в появлении у пациента непреодолимого желания ударить уважаемого им человека, выко­лоть глаза своему начальнику, плюнуть в лицо первому встречно­му, помочиться на виду у всех.

Больной всегда понимает нелепость и болезненность этих вле­чений и активно борется с их реализацией. Эти навязчивости про­текают с выраженным страхом и тревожными опасениями.

Навязчивые сомнения проявляются в том, что пациент пережи­вает крайне неприятное, тягостное чувство сомнения в закончен­ности того или иного действия. Так, врач, выписавший больному рецепт, длительное время не может избавиться от постоянно гло­жущего его сомнения в том, правильно ли он в рецепте указал дозу, не будет ли эта доза смертельной и т.д. Люди с навязчивыми сомнениями, уходя из дома, неоднократно возвращаются, чтобы проверить, выключен ли газ или свет, хорошо ли закрыт кран в ванной комнате, плотно ли закрыта дверь и т.д. Несмотря на мно­гочисленные проверки, напряженность сомнений не снижается.

Овладевающие представления заключаются в принятии неправдоподобного за действительность вопреки сознанию. На высоте развития овладевающих представлений критическое отношение к ним и осознание их болезненности исчезают, что сближает эти расстройства со сверхценными идеями или бредом.

Навязчивые страхи (фобии) — это мучительное и чрезвычайно интенсивное переживание страха тех или иных обстоятельств или явлений при критическом отношении и попытках бороться с этим чувством. Фобий довольно много.

Фобии всегда сопровождаются выраженными вегетативными реакциями, вплоть до возникновения панических состояний. Тог­да же, на высоте страха, может на некоторое время исчезать кри­тическое отношение к фобиям, что усложняет дифференциаль­ную диагностику навязчивостей от бредовых идей.

Ритуалы — навязчивые действия, которые больной осознанно вырабатывает как необходимую защиту (своеобразное заклинание) от доминантной обсессии. Это действия, имеющие значение зак­линания, которые производятся, несмотря на критическое отно­шение к навязчивостям, с целью защиты от того или иного мни­мого несчастья.

При агорафобии больной перед выходом из дома совершает какое-то одно действие — в определенном порядке переставляет книги на столе, пли несколько раз поворачивается вокруг оси, или совершает несколько прыжков. При чтении регулярно пропускает 10-ю страницу, ибо это воз­раст его ребенка, пропуск же соответствующей страницы «предохраня­ет» ребенка от болезней и смерти.

Ритуалы могут выражаться в воспроизведении больным вслух, шепотом или даже мысленно какой-либо мелодии, известной по­говорки или стихотворения и т.д. Характерно, что после соверше­ния подобного обязательного обряда (ритуала) у больного насту­пает относительное спокойствие и он может на время преодолеть доминантную навязчивость. Другими словами, ритуал — это вто­ростепенная навязчивость, сознательно вырабатываемая больным как метод борьбы с основными обсессиями. Поскольку ритуалы являются по своему содержанию навязчивым действием, боль­ной обычно не в состоянии преодолеть потребность в его совер­шении. Иногда ритуалы приобретают характер сделанности (яв­ления психического автоматизма) или кататонических стерео­типии.

Навязчивые состояния нельзя отнести только к патологии мыш­ления, так как при них, особенно при образных обсессиях, зна­чительно выражены и эмоциональные расстройства в виде страха и тревожных опасений.

Навязчивые состояния отличаются от сверхценных и бредовых идей тем, что больной с критикой относится к своим навязчиво­стям, расценивая их как нечто чуждое его личности. Кроме того, и это чрезвычайно важно, больной всегда пытается бороться со своими обсессиями.

Навязчивые состояния особенно часто встречаются при неврозоподобной (псевдоневротической) шизофрении.

Навязчивые идеи иногда могут перерастать в бредовые представле­ния или, по крайней мере, быть источником последних (В. П. Оси­пов).

Кататоническая форма

Эта форма шизофрении чаще начинается в юношеском возра­сте, хотя может начаться и значительно позже. Как видно из названия, основную картину заболевания при этой форме шизо­френии определяет чередование кататонического возбуждения и кататонического ступора.

Кататоническое возбуждение хаотическое, нецеленаправленное, в самом начале носит характер растерянно-патетического воз­буждения с аффектом недоумения, экзальтированностью, высо­комерным пафосом, манерностью, бессвязной говорливостью, двигательным возбуждением. При резкой выраженности этого воз­буждения больные носятся по отделению или же ползают по нему, громко кричат или визжат, гримасничают, рвут на себе одежду. При этом поступки и отдельные движения импульсивны, неесте­ственны, нарочиты. В рамках кататонического возбуждения часто отмечается пассивный или активный негативизм. При усилении возбуждения оно из растерянно-патетического становится неле­по-дурашливым и выражается в бессмысленном кривляний, по­стоянном гримасничании, кувыркании, нецензурных неологиз­мах, немотивированной агрессивности к окружающим, преобла­дании активного негативизма над пассивным. При дальнейшем усилении кататонического возбуждения в клинической картине начинает преобладать импульсивность (импульсивная форма). При этом больные постоянно бегают, неугомонно громко распевают частушки и песни ненормативного содержания, цинично бранят­ся, срывают с себя и с окружающих всю одежду, крушат вещи, попадающие им под руку, наносят окружающим жестокие побои, мажут себя и других людей калом, разбрасывают по всему отделению остатки пищи, пытаются мочиться на лежащих в по­стели пациентов. Встречая в чем-то противодействие или запрет, они проявляют жестоко-бессмысленную ярость с неистовым беспорядочным метанием по помещению с нанесением себе и окру­жающим тяжелых увечий. Часто отмечается расторможенность вле­чений, особенно сексуального характера, при этом больные от­крыто и беспрестанно занимаются мастурбацией. При кататоническом возбуждении речь напоминает словесный салат, отмечает­ся также вербигерация (бессмысленное повторение одних и тех же| слов или простейших предложений), мимоговорение (ответы на вопросы не по существу, невпопад), эхолалия (точное повторение слов окружающих).

Кататонический ступор развивается внезапно, без видимых причин, иногда вслед за кататоническим возбуждением или пос­ле субступорозного состояния. Проявляется в обездвиженности или крайней замедленности ритма движения, восковой гибкости (каталепсия), выражающейся в сохранении больным приданной ему позы, порой очень неудобной, мутизме (молчании), негативиз­ме, амимии, отсутствии реакции на боль, на окружающую обста­новку. Больные могут подолгу лежать с приподнятой, лишенной опоры головой (симптом воздушной подушки) или в позе эмбриона. Для кататонического ступора весьма характерны мутизм, активный и пассивный негативизм. Пассивный негативизм проявля­ется в молчаливом отказе от выполнения требуемых действий.

Активный негативизм выражается в активном сопротивлении воздействию извне и в стремлении совершить противоположное воздействию действие. Например, больного просят показать язык, но он игнорирует эту просьбу (пассивный негативизм) или же стискивает зубы и закрывает рот руками (активный негативизм). Нередко при кататоническом ступоре выявляется эхолалия, эхопраксия (повторение действий и движений), эхомимия (повторение мимики окружающих), симптом капюшона (больной натягивает на голову куртку или рубашку наподобие капюшона), симп­том пассивной подчиняемости (активно отказываясь от чего-то, больной тем не менее пассивно выполняет то, что от него требуется, хотя и категорически с этим не согласен), симптом Бумке (отсутствие зрачковой реакции на болевые раздражители), им­пульсивность (находящийся в эмбриональной позе больной в мгно­вение ока вскакивает с постели, наносит сильный удар проходя­щему мимо его кровати другому больному и также внезапно и импульсивно снова ложится в эмбриональную позу). Физиологические отправления нередко совершаются такими больными прямо в постели.

Кататонический ступор и кататоническое возбуждение могут протекать на фоне ясного (люцидная кататония) или помрачен­ного сознания (онейроидная кататония). Течение люцидной кататонии непрерывно-прогредиентное, эта разновидность кататонической формы шизофрении довольно быстро приводит к апати­ческому (шизофреническому) слабоумию. Кататонический ступор может прерываться приступами импульсивного кататонического возбуждения.

Кататонический ступор может длиться несколько месяцев, а в неблагоприятных случаях и несколько лет.

При люцидной кататонии в период возбуждения преобладает его импульсивная форма, в период обездвиженности — ступор с негативизмом и оцепенением.

Для онейроидной кататонии более характерны растерянно-па­тетическое возбуждение, субступорозные состояния с восковой гибкостью.

Резидуальная шизофрения (шизофренический дефект)

Отмечается при неблагоприятном течении шизофренического процесса или при неадекватном его лечении. При достаточно вы­раженном дефекте (т. е. стойком апатико-абулическом синдроме) могут появиться отдельные, не связанные между собой, расстрой­ства в виде бреда, псевдогаллюцинаций или галлюцинаций, эпи­зодические кататонические или гебефренические проявления, т. е. симптомы имевшейся ранее формы шизофрении.

Шизофрения, развившаяся на фоне олигофрении, называется пфропфшизофренией.

Вялотекущая шизофрения

Это малопрогредиентная, пограничная шизофрения, или шизотипическое расстройство (по МКБ-10), с ползучим незамет­ным началом, медленным течением и относительно благоприят­ным прогнозом, редко приводящим к типичному шизофрениче­скому дефекту в виде апатико-абулического синдрома. Клиниче­ская картина этой формы шизофрении, особенно на начальных этапах, практически не отличается от так называемых затяжных неврозов, или невротических развитии, или же психопатий. При! этом чисто шизофренические симптомы при вялотекущей фор­ме могут быть выражены настолько незначительно, что выявляются лишь при тщательном патопсихологическом исследовании. В зависимости от клинической картины заболевания выделяют, псевдоневротическую (неврозоподобную) и псевдопсихопатиче­скую (психопатоподобную) разновидности вялотекущей шизо­френии.

Неврозоподобная разновидность

Напоминает клинику затяжного невроза навязчивых состояний с явлениями разнообразных обсессивных и ипохондрических расстройств, ауто-, сомато- и аллопсихической деперсонализации, а также, особенно в подростковом и юношеском возрасте, с транзиторными дисморфоманическими переживаниями. Эти больные характеризуются чрезвычайной тревожностью по совершенно незначительному поводу (пантревожность), причем тревога обычно ни с чем не связана и значительно усиливается при наличии какого-то соматического неблагополучия, но она всегда диффузна и неконкретна. Навязчивые страхи всегда сопровождаются различными защитными действиями (ритуалами). Иногда эти ритуалы сами сопровождаются выработкой защитных действий против самих себя.

Иногда навязчивые страхи и ритуалы начинают приобретать характер насильственности, превращаясь со временем в синдром психического автоматизма. Иногда навязчивости с самого начала носят нелепый характер, например страх отдельных букв алфа­вита, страх готического шрифта, страх радуги или подснежников. В самом фобическом феномене компонент страха обычно замеща­ется паникой. Панические фобии могут привести к суицидально­му поведению. Ритуалы нередко занимают ведущее положение в клинической картине заболевания, целиком определяют поведе­ние больных, иногда они полностью изолируются от общества (пациенты из-за этого оставляют работу или учебу, месяцами не выходят из дома, чувствуют себя в безопасности только в преде­лах своей квартиры).

Ипохондрические жалобы при псевдоневротической шизо­френии предъявляются в необычной, вычурной форме (болят эрит­роциты, моча как бы закипает в мочевом пузыре, в голове — «мозговые волны», как прилив и отлив на море, кровь почти оста­навливается). Ипохондрия часто сопровождается нелепыми сенестопатическими ощущениями («из-за ускорения кровотока эрит­роциты, как в центрифуге, отделяются от лейкоцитов и это приводит к появлению "боли расставания" во всем теле»). Астениче­ские переживания при этой разновидности шизофрении отлича­ются стойкостью и монотонностью, они не снимаются отдыхом и не уменьшаются при облегченном трудовом режиме. Деперсонализация может касаться всех частей физического Я, вплоть до ощу­щения потери собственной массы тела и недействия на него зако­на всемирного тяготения. Аутопсихическая деперсонализация не­редко мучительно переживается больным как потеря способности сочувствовать, сопереживать, разделить горе с близкими или друзь­ями. При дисморфоманических расстройствах убеждение в своем уродстве касается, как правило, почти идеальной части тела, в то время как реальный дефект попросту игнорируется.

Психопатоподобная разновидность

Эта разновидность патологии называется также латентной, психопатоподобной, препсихотической, продромальной шизофренией или гебоидофренией. Клиническая картина психопатоподобной шизофрении сходна с проявлениями различных форм психопа­тий, собранных в единое целое. С шизоидным расстройством лич­ности эту форму шизофрении объединяет нарастающая шизоидизация. У больных постепенно, но неуклонно нарастает замкну­тость, уход в мир собственных чувств и переживаний, при этом внешний мир перестает быть источником получения новой информации. Также неуклонно усиливается неприязненное отноше­ние к ранее особо любимым и близким людям — родителям, братьям, сестрам или же появляется двойственное чувство к ним — большая любовь и привязанность, выраженная ненависть и злобность к ним. Так, больная Ц. больно щипала свою старую бабушку и одновременно плакала от сочувствия к ней. Из-за трудностей концентрации внимания больные начинают хуже учиться или paботать. В то же время у них могут появиться весьма необычные увлечения и хобби, они начинают собирать шерсть собак различных пород или передние лапки лягушек разных регионов страны, составляют схемы познания окружающего мира через оставленное на земле гуано, пытаются понять судьбу того или иного вида животных через гадание на кофейной гуще с добавлением соот­ветствующих испражнений. У них может отмечаться и симптом метафизической интоксикации, однако мысли свои они излагают» весьма сумбурно. Рассуждения, как правило, нелогичны, а порой и откровенно нелепы (так, например, они предлагают выбирать в Государственную Думу только светловолосых, так как у последних «в головах только светлые мысли). Со временем у них нарастает неряшливость, они перестают мыться, следить за своим внешним видом, спят в верхней одежде и в ботинках, перестают бриться, расчесывать запутанную, с колтунами шевелюру. Нередко они переселяются на городские свалки и ведут там «растительный об раз жизни». Они весьма склонны к употреблению наркотиков, алкоголя, интересуются проблемами самоубийства как метода перехода из одного жизненного качества в другой. Могут надолго исчезать из дома, где-то скитаться с целью «познания вселенной в пределах одной области».

Эта форма шизофрении нередко напоминает психопатию эпилептоидного круга. Для пациентов характерна угрюмая замкнутость, холодная изуверская жестокость, они любят мучить не только домашних животных, но и очень близких родственников. У них без всякой на то причины или по незначительному поводу возни­кают состояния дисфории с агрессией, направленной на ближай­шее социальное окружение или, значительно реже, на себя. Не­редко они отличаются повышенной раздражительностью, гнев­ливостью, «вспыхивают по ничтожному поводу», что внешне на­поминает психопатию возбудимого круга. Они легко примыкают к различным асоциальным группам, легко попадают под влияние отрицательных лидеров, которым подчиняются во всем, совер­шают различные хулиганские поступки, участвуют в коллективных противоправных действиях, как это бывает при психопатиях неустойчивого типа. При наличии в клинической картине истери­ческой симптоматики в виде утрированного, холодного эгоцент­ризма психопатоподобная форма шизофрении характеризуется от­сутствием тонкого артистизма, неумением оценить обстановку и произвести на окружающих благоприятное впечатление. Фальшивная наигранность, обезьяноподобные гримасы, кривляние и ма­нерность сочетаются с чрезвычайной холодностью и черствостью по отношению к самым близким людям, в частности к родителям. Весьма характерна для этого варианта шизофрении и псевдология фантастики (больные для привлечения внимания придумывают истории, показывающие их в благоприятном свете, и сами начи­нают верить в них).

Циркулярная форма

Циркулярная шизофрения проявляется в периодически возни­кающих приступах мании или депрессии. Изменения личности, характерные для шизофрении, наступают сравнительно медлен­но, и у больных достаточно долго сохраняется высокий уровень социально-трудовой адаптации. Эту форму шизофрении, проте­кающую рекуррентно, не следует смешивать с маниакально-бре­довым психозом. Основным дифференциальным критерием явля­ется характер межприступного периода. Если при маниакально-депрессивном психозе в такие периоды человек практически здо­ров, то при циркулярной шизофрении после каждого приступа углубляются характерные для этого заболевания изменения лич­ности.

Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения, смертельная кататония)

Название этой разновидности шизофрении объясняется тем, что основным и объективным критерием этого состояния является повышение температуры и ряд соматических расстройств на фоне кататонического симптомокомплекса. Приступы фебрильной шизофрении внешне похожи на приступы онейроидной кататонии и проявляются возбуждением или ступором. При кататоническом возбуждении температура тела, как правило, субфебрильная или не превышает 38°, при ступоре — достигает 40°. Длительность лихорадочного приступа варьирует от нескольких дней до нескольких недель. Типичен внешний вид больных: лихорадоч­ный блеск глаз, сухие, запекшиеся губы, гиперемия кожных по­кровов, единичные кровоподтеки, язык сухой, красный или об­ложенный. До того как при лечении шизофрении стали широко применяться нейролептики, эта разновидность психической па­тологии нередко заканчивалась смертельным исходом (отсюда и старое название — смертельная кататония). После купирования нейролептиками приступа фебрильной шизофрении обычно на­ступает хорошая ремиссия, и больные долго удерживаются на прежнем профессиональном и социальном уровне.

Типы течения шизофрении

По данным Центра психического здоровья (Москва), отмеча­ются следующие варианты течения шизофрении.

Непрерывно-прогредиентный тип — болезнь течет без ремиссий, неуклонно и беспрерывно, вплоть до апатико-абулического дефекта. Такое течение характерно для простой, гебефренической, ранней параноидной форм шизофрении, а также кататонической, протекающей на фоне ясного сознания (люцидная кататония).

Приступообразно-прогредиентный тип: характерны отдельные приступы длительностью до нескольких месяцев с последующими ремиссиями разного качества. Длительность ремиссии варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, а иногда и лет. Приступы по клиническим проявлениям могут быть самыми разными: параноидными, галлюцинаторно-параноидными, паранойяльными, неврозоподобными, психопатоподобными, кататоническими, полиморф­ными и т.д. В целом приступообразно-прогредиентная шизофре­ния характеризуется вялым, непрерывным течением, на фоне которого развиваются острые аффективные, аффективно-бредо­вые или бредовые приступы, после каждого из которых углубля­ются шизофренические изменения личности, но может длитель­но сохраняться высокий уровень трудоспособности.

Шубообразная шизофрения также может привести к апатико-абулическому дефекту, хотя чаще всего она ограничивается лишь выраженными личностными нарушениями и социально-трудовой дезадаптацией.

Рекуррентный тип — наиболее благоприятный вариант ши­зофрении: после острых аффективных или аффективно-бредовых приступов наступает ремиссия хорошего качества с полным ис­чезновением психопатологической симптоматики и весьма незна­чительным изменением личности.

Такое течение характерно для циркулярной и кататоно-онейроидной шизофрении.

Типы ремиссий

В отечественной психиатрии для практических целей часто используется типология ремиссий, предложенная М.Я. Серейским. Она основана на учете степени улучшения состояния больного шизофренией после перенесенного приступа.

Ремиссия А — из приступа болезни больной выходит полно­стью поправившимся, без каких-либо остаточных явлений (пол­ное выздоровление).

Ремиссия В — больной поправился не пол­ностью, его работоспособность восстановлена, но болезнь оста­вила свои следы — изменение характера, повышенная утомляе­мость и др.

Ремиссия С — больной может быть выписан из психиатрического стационара, но у него имеются остаточные про­явления болезни, трудоспособность снижена.

Ремиссия D — так называемое внутрибольничное улучшение; проявления болезни несколько смягчились, однако трудоспособность не восстановлена.

Ремиссия 0 — отсутствие улучшения.