Лечение шока
Как показали многочисленные исследования, при шоке в организме больного возникает ряд патофизиологических процессов. Они проявляются развитием:
- абсолютного или относительного дефицита объема циркулирующей жидкости (крови, плазмы, воды);
- гипоксии клеток и молочнокислого ацидоза;
- симпатоадренергической реакции сосудов (специфическая для шока вазомоция);
- нарушения насосной функции сердца.
Каждый из этих процессов требует целенаправленной коррекции. Однако следует помнить, что эффективность лечебных мероприятий возможна лишь до того момента, пока не наступит расстройство функции клеток органов и тканей. В то же время необходимо подчеркнуть, что лечение шока должно быть этиопатогенетическим.
Поскольку наличие абсолютного (при крово- и плазмопотере) и относительного (при расстройстве периферической сосудистой регуляции) дефицита объема циркулирующей жидкости играет важную роль в развитии шокового состояния или является сопутствующим фактором при шоке, восполнению объема циркулирующей внутрисосудистой жидкости придается основное значение при терапии шоковых состояний.
В результате восполнения объема циркулирующей жидкости увеличивается обратный приток крови к правому сердцу, увеличивается МОС и повышается АД. Подъем АД и усиление кровотока способствует улучшению капиллярного кровотока, что благотворно сказывается на снабжении клеток и тканей органов кислородом. Как показал опыт лечения шоковых состояний, для восполнения объема циркулирующей жидкости лучше использовать перфузию плазмы, чем переливание цельной крови. Плазма и плазмозамещающие растворы лучше воздействуют на микроциркуляцию, улучшают капиллярный кровоток и уменьшают периферическое сопротивление, а это сказывается на увеличении МОС. Трансфузия цельной крови наоборот, повышает гемоконцентрацию, что затрудняет капиллярный кровоток.
Тем не менее, в последнее время стремятся избегать переливания чужеродных белковых препаратов для восполнения объема циркулирующей жидкости. Если же склоняются в пользу такого переливания, то используют пастеризованный и самый безопасный в отношении переноса гепатита 5% раствор человеческого альбумина. Но он очень дорого стоит.
Поэтому лечение шока надо начинать с вливания коллоидных объемо- и плазмозамещающих средств. Такими средствами являются декстраны - высокомолекулярные полисахариды, построенные из отдельных молекул глюкозы. Они обладают особым свойством дезагрегации тромбоцитов и эритроцитов. Благодаря обволакиванию этих клеток крови тонкой пленкой декстрана создается препятствие физиологической агглютинации тромбоцитов при свертывании крови и нарушается формирование монетных столбиков из эритроцитов при замедлении скорости кровотока. Дезагригирущее действие декстранов на эритроциты положительно сказывается на микроциркуляции, нарушенной при шоке. Отрицательной стороной действия декстранов является их дезагрегирующее действие на тромбоциты, что способствует развитию опасности кровотечения. Однако последнее возникает после вливания больших доз препарата (у взрослого более 1-1,5 литров).
В клинической практике для выведения больного из состояния шока обычно используют 6% раствор декстрана-60 (макродекс или полиглюкин). Этот препарат долго задерживается в сосудистом русле, что обеспечивает продолжительное его воздействие на клетки крови.
Введение объемозамещающих препаратов должно контролироваться измерением ЦВД. Возмещение объема жидкости в организме следует продолжать до тех пор, пока не будет достигнута верхняя граница величины ЦВД – 12-15 см вод. ст. От введения объемозамещающих жидкостей следует отказаться, если перед началом терапии шокового состояния ЦВД превышает уровень 15 см вод. ст.
Одновременно с восполнением объема циркулирующей жидкости необходимо проводить кислородотерапию, так как при шоковом состоянии нарушается поглощение кислорода легкими и за счет уменьшения МОС ухудшается процесс переноса кислорода к клеткам органов и тканей. Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом производится инсуфляцией кислорода через носовой катетер.
Для борьбы с развивающимся при шоке ацидозом, с целью нейтрализации его отрицательного воздействия на свертываемость крови, сосудистый тонус (специфическая вазомоция) и на метаболические функции клеток, применяют раствор бикарбоната натрия. Дозировка его основывается на данных кислотно-щелочного состояния крови. Средняя скорость инфузии - 100 мл бикарбоната за 30 минут.
Наряду с декстранами и бикарбонатом натрия в организм больного при шоке следует вводить 5% раствор глюкозы. При этом необходимо контролировать уровень ЦВД.
Для ликвидации развивающейся при шоке вазомоции используют препараты, нормализующие состояние периферического сосудистого русла. Среди применяемых вазоактивных фармакологических средств следует назвать основные препараты: норадреналин, орципреналин (алупент) и дофамин (кардиостерил). Последний препарат наиболее предпочтителен, так как, в отличии от норадреналина и орципреналина, он вызывает одновременно сосудосуживающее и сосудорасширяющее действие (суженые сосуды расширяются, расширенные - суживаются). В то же время он оказывает большое стимулирующее действие на сердце. Начальная доза введения дофамина составляет 200 мкг/мин. Если постепенное увеличение дозы препарата до 1200 мкг/мин не дает желаемого эффекта, АД не повышается, необходимо переходить на введение норадреналина или орципреналина. Первый назначают при нормальном или пониженном периферическом сопротивлении крови, второй – при высоком периферическом сопротивлении крови и отсутствии нарушения ритма сердечных сокращений.
В тех случаях, когда терапия симпатомиметиками не дает эффекта, сохраняются признаки недостаточности сердечной мышцы, показана терапия позитивно-инотропными фармакологическими препаратами. Среди них наиболее широкое применение находят гликозиды дигиталиса (препараты наперстянки): гитален, кордигит, дигипурен, дигитазид, лантозид, диланизид, дигален-нео, дигицилен. Средняя начальная доза препарата составляет 0,5-0,6 мг.
Позитивное инотропное действие на сердце оказывает и гормон поджелудочной железы – глюкагон. Он вызывает увеличение минутного выброса сердца и повышает АД. Средняя доза препарата 2 мг/час. В отличии от препаратов дигиталиса глюкагон не вызывает нарушение ритма сердечных сокращений.
К специальной противошоковой терапии (терапии, направленной на ликвидацию изменений в органах и тканях) относится применение стероидных препаратов (при септическом шоке применяют гормоны коры надпочечников – кортизон, преднизолон), гепарина и стрептокиназы (борьба со свертыванием крови) и диуретиков - манитол, сорбит, фуросимид (для восстановления диуреза, для предотвращения развития почечной