Медицина и здоровье

МИКОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПЛЕСНЕВЫМИ ГРИБАМИ

Плесневые грибы (Molds) очень широко распространены в природе. Местом их постоянного обитания является почва, растения, особенно богатые сахарами плоды и фрукты. Спо­ры плесневых грибов постоянно встречаются в воздухе открытых мест, промышленных городов, общественных по­мещений, густонаселенных жилищ. Количество грибов в воз­духе зависит от санитарно-гигиенических условий, степени влажности и запыленности помещений.

Многие плесневые грибы являются патогенными для рас­тений или сапрофитируют, используя для своей жизнедеятельности мертвые остатки органических веществ. Только несколько из тысяч видов этих грибов могут паразитиро­вать на коже человека и при определенных условиях вызы­вать заражение кожи, слизистых оболочек и внутренних ор­ганов. Нередко заболевание кожи вызывается сочетанным воздействием плесневых грибов, дерматофитов и грибов ро­да Candida.

Плесневые грибы вызывают черную пьедру, черный ли­шай; они могут быть причиной онихомикоза и отомикоза.

ЧЕРНАЯ ПЬЕДРА (PIEDRA NIGRA, TRYCHOMYCOSIS NODOSA NIGRA)

Грибковое заболевание, характеризующееся появлением на поверхности волоса мелких очень плотных узелков. Заболевание впервые описано отечественными учеными К. Линденманом и Ю. Кнохом в 1866г.

Возбудителем заболевания является плесневой гриб Piedraia hortae.

Пьедра встречается преимущественно в Центральной и Южной Америке, Южной Африке, Юго-Восточной Азии, спорадические случаи наблюдались в странах с умеренным кли­матом.

Источник заражения не известен, хотя возбудителя обна­руживали на волосах животных, в почве, в стоячих водоемах. Кроме человека, черной пьедрой болеют обезьяны.

Развитию заболевания способствуют высокая температу­ра и влажность окружающей среды, несоблюдение гигиены волос, их загрязнение мучной и сахарной пылью, ношение тесных головных уборов, повязок, сдавливающих волосы, заколок, брошей и т. п. Большое значение имеют некоторые на­циональные обычаи и привычки, например, смазывание волос растительными маслами, молочно-кислыми продуктами с по­следующим тугим перетягиванием волос. Иногда множественное поражение волос приводит к их склеиванию с об­разованием пучков, напоминающих снопы сена - так называемый «колумбийский колтун». Пьедра чаще встречается у людей с прямыми волосами, реже - у имеющих вьющиеся волосы; возможно, поэтому она очень редко встречается у представителей австралоидно-негроидной расы. В связи с ча­стым возникновением пьедры у пловцов, высказывается точ­ка зрения об их инфицировании грибами, сапрофитирующими на некоторых видах морских растений. Клинические на­блюдения свидетельствуют о контагиозности черной пьедры.

Закономерностей в заболеваемости людей в зависимости от пола и возраста нет, в различных странах они разные, хо­тя молодые женщины болеют несколько чаще.

Возбудитель черной пьедры на среде Сабуро дает зелено­вато-черные или черные колонии, при микроскопии которых определяется короткий септированный воздушный мицелий, с большим количеством интракаларных клеток, близких к хламидоспорам.

Клинически заболевание протекает асимптомно; на воло­сах в области волосистой части головы, реже роста усов и бороды появляются множественные (по 30—50 и более) мел­кие каменистой твердости узелки, муфтообразно окружаю­щие волос и плотно прикрепленные к его поверхности. Размеры узелков маленькие: они могут определяться только пальпаторно при проведении пораженного волоса между пальцами или достигают 1 - 2 мм в диаметре. У некоторых больных в результате слияния близко расположенных узел­ков волос представляется как бы окруженным сплошной муфтой, длина которой обычно не превышает 3 - 5 мм. При осмотре под лупой узелки имеют неправильно овальную или веретенообразную форму. Цвет узелков буроватый, насы­щенно коричневый или черный. Реже они имеют сероватый или красноватый цвет.

По происхождению узелки представляют собой мозаично расположенные и крепко склеенные споры гриба, которые могут обнаруживаться не только на поверхности волоса, но и проникать внутрь его, в связи с чем волос становится лом­ким.

Каких-либо воспалительных явлений на коже волосистой части головы не бывает. Гладкая кожа и ногти не поражают­ся. При расчесывании волос иногда выявляется своеобраз­ный металлический звук. Без лечения заболевание может длиться месяцы и годы.

Дифференциальный диагноз пьедры следует проводить с так называемой ложной пьедрой и гнидами головных вещей. Ложная пьедра вызывается бактериями, для дифференци­альной диагностики необходимо культуральное исследова­ние. Яйца головных вшей (гниды) имеют серовато-белый цвет, длина их 0,75 - 0,8 мм, они своим хитиновым веществом плотно приклеиваются к волосам. Заболевание сопровожда­ется сильным зудом, появлением расчесов и часто осложня­ется пиогенной инфекцией, особенно в форме вульгарного импетиго, реже - фолликулитов и фурункулов.

Лечение проводится так же, как при белой пьедре.

Черный лишай

Поверхностное грибковое заболевание, характеризующее­ся появлением преимущественно на ладонях и подошвах асимптомных не шелушащихся пятен темно-коричневого или черного цвета.

Возбудитель заболевания - плесневой гриб Exophiala werneckii.

Заболевание наблюдается преимущественно в тропиче­ских и субтропических странах Центральной и Южной Аме­рики, Африки и Азии, отдельные случаи описаны в США, Ан­глии, Центральной Европе.

Заболевание описано Cerqueira в 1891 г. Возбудитель выделен Horta, который вначале назвал его Cladosporium werneckii, а затем Exophiala werneckii.

Черный лишай встречается чаще всего у взрослых. На коже ладоней и боковых поверхностей пальцев кистей, а так­же подошв появляются буроватые или черные пятна (иногда цвет пятен сравнивают с окраской кожи нитратом серебра), вначале мелкие, затем увеличивающиеся периферическим ростом и сливающиеся в более крупные (до нескольких сантиметров в диаметре) очаги, имеющие четкие полицикличес­кие очертания. При внешнем осмотре шелушение кожи в области пятен не выявляется, однако его можно обнаружить при исследовании очагов поражения под лупой. В периферической зоне черный цвет крупных пятен представляется более насыщенным. Описаны случаи одностороннего пора­жения ладони или одновременно поражения ладоней и по­дошв. В странах Азии наряду с типичными высыпаниями на ладонях и подошвах описаны очаги поражения на предпле­чьях, теле, верхней части грудной клетки. Субъективные расстройства отсутствуют.

Заболевание контагиозно. Оно легко воспроизводится в эксперименте инокуляций возбудителя в скарифициро­ванную кожу или под окклюзионную повязку. Инкубацион­ный период в этом случае длится от 10 - 15 дней до 7 нед. описан случай, когда инкубационный период длился до 20 лет [Blank К., 1979J.

Дифференциальный диагноз следует проводить со злока­чественной меланомой, пигментным невусом и лентиго.

Онихомикоз

Поражения ногтей, обусловленные плесневыми грибами, не являются редкостью [Шеклаков Н. Д., 1975]. Впервые плесневые грибы были выделены из пораженных ногтевых пластинок Baum и Meissner в 1853 г. В 1910 г. Brumpt и Langeron впервые установили этиологическую роль Scopulario-psis brevicaulis при онихомикозах.

Первичное поражение здоровых ногтей плесневыми гри­бами отмечается сравнительно редко. Причиной онихомикозов в этих случаях обычно являются грибы рода Scopulariopsis, чаще всего Scopulariopsis brevicaulis. Клиническая кар­тина онихомикоза, вызванного этим грибом, мало чем отличается от поражений ногтей дерматофитами. Чаще все­го поражаются ногти больших пальцев стоп, иногда возника­ют онихомикозы стоп и кистей. В начале поражения в толще ногтевой пластинки появляются пятна, окраска которых ва­рьирует в широких пределах - от серой, зеленовато-желтой до черной. Это зависит от пигментообразовательной деятель­ности грибов и частой их ассоциации с бактериями и дрожжеподобными грибами. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, верхняя - утолщается. Развивается выра­женный онихомикоз, ноготь деформируется, нередко изменя­ется по типу онихогрифоза.

В подавляющем большинстве случаев плесневые грибы вторично внедряются в ногти, уже претерпевшие какие-либо дистрофические изменения, что чаще всего бывает у пожи­лых людей на фоне травмы, ишемии, дерматозов, или ослож­няют онихомикозы, вызванные дерматофитами. В отличие от первичных онихомикозов, обусловленных Scopulariopsis bre­vicaulis, вторично поражаются обычно несколько ногтей. Плесневые грибы в этих случаях живут в самых верхних до­рсальных отделах ногтевой пластинки. Они остаются сапрофитами, сами повреждающего действия на ноготь не оказы­вают, но могут усилить действие основной причины, напри­мер ишемии или травмы.

Несмотря на то, что этиологическая роль плесневых гри­бов в развитии онихомикозов доказана, являются ли эти гри­бы, выделенные из пораженных ногтей, в каждом конкрет­ном случае патогенными или сапрофитными, представляет собой трудную задачу. Для этой цели рекомендуют исполь­зовать следующие критерии [Gotz, 1965].

1. Подозреваемый гриб должен при надлежащей окраске обнаруживаться при микроскопии исследуемого мате­риала.

2. Он должен повторно выделяться из очагов при темпе­ратуре от 27 до 37 °С.

3. В каждом случае патогенность обнаруженного гриба должна определяться в эксперименте на животном.

Н. Д. Шеклаков важное значение в определении этиоло­гической роли плесневого гриба придает кожным пробам с соответствующими антигенами, так как вследствие всасыва­ния и сенсибилизирующего действия на организм антигенов плесневых грибов происходит иммунологическая перестрой­ка организма.

Braun-FaIco и соавт. (1991) полагают, что плесневой гриб является патогенным, если он растет при температуре 30 - 37°С.

.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МИКОЗОВ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Микозы регистрируются у 58 - 81% больных СПИДом. Они могут наблюдаться не только в манифестном периоде, но и во время латентной стадии ВИЧ-инфекции.

Кандидоз. В структуре микотических осложнений на до­лю кандидоза приходится 80—90 % случаев. Посмертно диссеминированный кандидоз выявляется у 90% больных СПИДом. У ВИЧ-серопозитивных людей частота носительства грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта достигает 77,8%, причем почти у половины носителей (49,1% случаев) выявляются мицелиальные формы гриба без каких-либо клинических проявлений кандидоза [Кубась В. Г., Чайка Н. А., 1992].

Стойкий кандидоз слизистой оболочки полости рта и ко­жи перианальной области является ранним симптомом ВИЧ-инфекции и при отсутствии других предрасполагающих факторов (терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками, эндокринопатии) относится к типичным маркерам СПИДа.

Чаще всего у больных СПИДом отмечается кандидоз слизистой оболочки полости рта и кандидозный эзофагит, реже наблюдаются кандидозное интертриго перианальной складки, онихии и паронихии, вульвовагинит и баланит. В целом клиническая картина всех этих поражений соответст­вует типичным тяжелым проявлениям поверхностного кан­дидоза кожи и слизистых оболочек, наблюдаемым у больных выраженными иммунодефицитными состояниями (злокаче­ственными лимфомами, получающими массивную терапию глюкокортикостероидными гормонами или цитостатиками и т. п.). Выделяют, однако, ряд особенностей кандидоза у боль­ных СПИДом: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин, преимущественное вовлечение в процесс слизистых оболочек полости рта, гениталий и перигенитальной области, тенденция к образованию обширных очагов, сопровождаю­щихся болезненностью, склонностью к эрозированию и изъязвлению.

У больных СПИДом описаны атипичные формы кандидоза в виде подрывающего фолликулита волосистой части головы. Он характеризуется появлением в области затылка фолликулярных пустул с гнойным содержимым с последу­ющим образованием язв. Эти язвы увеличиваются за счет пе­риферического роста, края их имеют неправильную подры­тую форму. Заживление происходит рубцеванием, волосы в очагах поражения гибнут. Иногда кандидоз кожи у больных СПИДом проявляется в виде глубоких фолликулитов в под­мышечных впадинах и напоминает гидроаденит [Федо­тов В. П. и др., 1995].

Кандидозный эзофагит является второй по частоте кли­нической разновидностью кандидоза при СПИДе и также входит в число основных СПИД-маркерных заболеваний. Клиническими признаками кандидозного поражения пище­вода являются дисфагия и боли за грудиной, боли во время приема пищи, затруднение глотания. Кандидозные пораже­ния пищевода, как правило, сочетаются с кандидозом слизис­тых оболочек полости рта. Описан бессимптомный кандидозный эзофагит без сопутствующего кандидоза слизистых оболочек.

При кандидозе ротовой полости, глотки и пищевода воз­будитель активно размножается, но не диссеминирует во внутренние органы. При поражении пищевода пленчатые налеты на слизистой оболочке могут приобретать распространенный, гипертрофический характер, что приводит к су­жению и даже полной закупорке просвета пищевода. У боль­ных возникают анорексия, рвота.

Появление кандидоза является неблагоприятным клини­ческим симптомом ВИЧ-инфекции. Некоторые компоненты гриба (гликопротеин клеточной стенки) обладают иммуносупрессивной активностью, вследствие чего кандидоз усугубля­ет иммунодефицитное состояние больных. Полагают также, что кандидоз слизистой оболочки полости рта является промежуточной стадией между СПИД-связанным комплексом и периодом вторичных осложнений основного заболевания (пневмоцистной пневмонии, криптококкоза, токсоплазмоза, вирусных и опухолевых заболеваний).

Лабораторная диагностика кандидоза при СПИДе долж­на включать следующие мероприятия [КубасьВ. Г. и Чай­ка Н. А., 1992]:

1. Выявление возбудителя в стерильных жидкостях (кровь, ликвор), пунктатах закрытых полостей (плев­ральная полость или абсцессы, не сообщающиеся с по­верхностью кожи и слизистых оболочек), а также в биопсийном материале (гистологически или методом посева).

2. Обнаружение в патологическом материале нитчатой формы Candida (истинного мицелия или псевдомице­лия).

3. Повторные выявления одного и того же возбудителя в больших количествах из очагов поражения (слизистые оболочки, кожа и ее придатки; абсцессы, открывающие­ся свищами).

4. Обнаружение в моче грибов рода Candida в высоких концентрациях (10⁴ клеток и более в 1 мл), положи­тельный антиглобулиновый тест (иммунолюминесцентное выявление антител на поверхности дрожже­вых клеток).

5. Наличие преципитирующих антител в сыворотке кро­ви при использовании для их выявления цитоплазматического антигена (встречная иммунодиффузия, встречный или перекрестный иммуноэлектрофорез).

6. Обнаружение в сыворотке антигенов гриба.

7. Диагностика путем лечения - клиническое улучше­ние, сопровождающееся уменьшением концентрации возбудителя в патологическом материале.

Лечение кандидоза у больных СП ИД ом проводят анти­грибковыми препаратами общего (амфотерицин В, дифлюкан и др.) и наружного фунгицидного и фунгистатического действия. Кроме этиотропного лечения, применяют средства для коррекции патогенетических факторов и симптомов бо­лезни.

Отрубевидный лишай может возникать в любом перио­де ВИЧ-инфекции. Характерны диссеминированные по­ражения кожи с тенденцией к развитию в области пятен отрубевидного лишая инфильтрации и лихенизации кожи. Эффективным методом терапии является назначение антикандидозных препаратов внутрь (лучше всего из группы азолов).

Микозы, вызываемые дерматофитами. Распространен­ные грибковые заболевания этой этиологии сравнительно часто возникают при инфицировании ВИЧ. Заболевания мо­гут протекать в виде типичных для микозов поражений ко­жи стоп, кистей, голеней и других участков тела, а также атипично.

Атипичные проявления микозов, вызываемых дермато­фитами, у больных СПИДом обычно возникают на лице и шее и по клинической картине могут напоминать много-формную экссудативную эритему, себорейный дерматит, фол­ликулиты. Микоз, обусловленный Т. rubrum, на коже ладо­ней и подошв нередко приобретает признаки ладонно-подошвенной или гонорейной кератодермии. Онихомикозы у больных СПИДом возникают изолированно или в сочетании с поражениями кожи ладоней и подошв. Причиной их чаще всего является Т. rubrum. Характерная особенность этих онихомикозов - нередко развитие паронихий.

Лечение проводят по общим принципам терапии микозов, вызываемых дерматофитами.