1. Какие факторы определяют длительность периода изоволюмического расслабления (интервала 2-ТО)?
а. Давление в левом предсердии в момент открытия митрального клапана.
б. Частота сердечных сокращений (ЧСС). Повышенная активность симпатической нервной системы и высокий уровень циркулирующих катехоламинов, обусловливающие увеличение ЧСС, укорачивают период изоволюмического расслабления. Кроме того, при высокой частоте сердечного ритма в связи с укорочением диастолы уменьшается время опорожнения левого предсердия и увеличивается давление в нем. Поэтому чем чаще сокращается сердце, тем короче интервал 2-ТО.
в. Ригидность митрального клапана (обусловленная главным образом его кальцификацией) (см. вопрос 5 в этом разделе).
г. Скорость и сила расслабления миокарда (т.е. состояние сократительной [инотропной] функции или сократимость сердечной мышцы)
д. Давление, при котором закрывается аортальный клапан (близкое к систолическому артериальному давлению).
Примечание:
Раннее диастолическое расширение левого желудочка не является лишь пассивным процессом, обусловленным расслаблением миокарда и «силой отдачи», но обладает активным присасывающим действием, зависящим от сократительной (инотропной) функции сердечной мышцы.
2. Каково соотношение между тяжестью митрального стеноза и амплитудой волны V на кривой давления в левом предсердии?
Чем тяжелее стеноз, тем выше обструкция кровотока и, соответственно, тем медленнее и тем хуже опорожняется левое предсердие. Соответственно, чем более выражен стеноз митрального клапана, тем выше волна V.
Примечания:
а. Это станет понятным, если вы вспомните, что подъем волны V начинается во время систолы желудочков, т.е. в тот момент, когда митральный клапан закрыт. Если волна V начинается при исходно повышенном давлении в левом предсердии, то ее подъем становится еще выше. Это и наблюдается у больных с митральным стенозом, при котором нарушается диастолическое опорожнение левого предсердия и увеличивается давление в нем.
б. При высоком давлении в левом предсердии требуется меньше времени для того, чтобы после закрытия аортального клапана (или, соответственно, после появления аортального компонента) давление в полости левого желудочка стало ниже внутрипредсердного и открылся митральный клапан (рис. 2) Поэтому высокое давление в левом предсердии укорачивает интервал 2-ТО.
в. Обусловленная сопутствующей митральной регургитацией высокая волна V не обязательно приводит к более раннему появлению тона открытия. Возможно, дело в том, что при митральном стенозе тон открытия возникает не на пике волны V, а в начале ее нисходящего колена. Если же имеет место еще и митральная регургитация, то тон открытия возникает еще ниже на нисходящем колене волны V. Несмотря на то, что открытие митрального клапана начинается в момент пересечения кривых давления в левом желудочке и левом предсердии, для максимального раскрытия створок (одновременно с которым, собственно, и появляется тон открытия) может потребоваться еще от 25 до 70 мс.
Рис. 2. Обратите внимание на укорочение интервала между аортальным компонентом (к?) второго сердечного тона и тоном открытия митрального клапана (OS) при более высоком давлении в левом предсердии
3. Какой интервал 2-ТО — длинный или короткий — будет наблюдаться после сердечного сокращения, следующего за длинной диастолической паузой при мерцании предсердий? Почему?
Длительный интервал 2-ТО, т.к. длительная диастола оставляет больше времени для опорожнения левого предсердия и снижения давления в нем. Следующее сердечное сокращение начинается и заканчивается при более низком внутрипредсердном давлении, что и обусловливает удлинение интервала 2-ТО.
4. Какой интервал 2-ТО — короткий или длинный (или какой тон открытия -ранний или поздний) — будет наблюдаться при чрезмерно ригидном митральном клапане? Почему?
Длительный интервал 2-ТО, т.к. чем ригиднее (т.е. чем малоподвижнее) створки клапана, тем более значительное снижение давления в левом желудочке по сравнению с левым предсердием требуется для создания «присасывающего эффекта» и открытия митрального клапана.
Примечание:
Было показано, что кальцификация снижает скорость открытия митрального клапана. Интервал 2-ТО образован истинным периодом изоволюмического сокращения (промежутком времени между аортальным компонентом второго тона и открытием митрального клапана) и временем открытия митрального клапана. Поэтому несмотря на то, что высокое давление в левом предсердии укорачивает истинный период изоволюмического сокращения, кальциноз и уплотнение створок увеличивают время открытия. В результате интервал 2-ТО оказывается длиннее, чем можно было бы ожидать при данной степени тяжести митрального стеноза [9; 14]. Данные эхофонокардиографии свидетельствуют о том, что истинный период изоволюмического расслабления (т.е. период между аортальным компонентом второго тона и открытием митрального клапана) лучше коррелирует с тяжестью митрального стеноза, чем интервал 2-ТО в целом.
5. Какие патологические состояния, помимо умеренно выраженного митрального стеноза и значительной кальцификации митрального клапана, могут обусловливать позднее появление тона открытия?
а. Брадикардия. При низкой частоте сердечных сокращений период изоволюмического расслабления увеличивается преимущественно из-за того, что во время длительных диастолических пауз лучше опорожняется левое предсердие и снижается давление в нем. (Кроме того, при брадикардии может медленнее снижаться давления в левом желудочке.)
б. Сниженная сократительная функция миокарда, обусловленная как дистрофией сердечной мышцы, так и старением. Оба эти фактора увеличивают время изоволюмического сокращения. (Изоволюмическое сокращение с возрастом значительно удлиняется.)
в. Аортальная регургитация. Вероятной причиной является ретроградный поток крови, который наталкивается на желудочковую поверхность передней створки митрального клапана и препятствует быстрому смещению вниз ее центральной части. (Сопутствующая аортальная регургитация может даже приводить к исчезновению тона открытия.)
г. Низкое давление в левом предсердии, обусловленное увеличением его размеров, а также выраженной сократительной недостаточностью с низким кровотоком.
д. Высокое давление в аорте. Если аортальный клапан закрывается при повышенном давлении, то необходимо более длительное время для того, чтобы внутрижелудочковое давление стало ниже давления в левом предсердии, открылся митральный клапан и появился тон открытия.
Примечание:
Если систолическое давление в аорте превышает 130 мм рт. ст., то длительность интервала 2-ТО не позволяет судить о выраженности митрального стеноза (рис. 3).
Рис. 3. Следует отметить, что чем выше давление в аорте, тем продолжительнее интервал между аортальным компонентом второго тона (Аг) и тоном открытия митрального клапана (ТО)
6. Какой интервал 2-ТО — узкий или широкий — наиболее достоверно характеризует тяжесть митрального стеноза? Почему?
Наиболее достоверным признаком является узкий интервал 2-ТО, т.к. сужение этого интервала может быть обусловлено только тяжелым митральным стенозом или тахикардией, в то время как существует, по меньшей мере, пять причин (помимо умеренного митрального стеноза), приводящих к расширению интервала 2-ТО.
Примечания:
а. Несомненным признаком тяжелого митрального стеноза является небольшой (продолжительностью 50 мс или менее) интервал 2-ТО в состоянии покоя, даже если он отмечается только после физической нагрузки [5; 19].
б. Самый узкий интервал 2-ТО, наблюдаемый при практически нормальном давлении в левом предсердии, составляет примерно 95 мс (время, необходимое для того, чтобы как можно быстрее произнести «па-па»).
в. Для того чтобы выслушать по отдельности два тона, интервал между которыми равен 50-70 мс (0,05-0,07 с), произнесите «па-да» с максимально возможной скоростью. Столь узкий интервал 2-ТО свидетельствует об умеренном или выраженном митральном стенозе.