Виды швов в клинической практике
В клинической практике принято различать следующие виды швов, используемых при лечении гнойного воспалительного процесса:
1 – первичный шов. Этот шов накладывается на рану, образовавшуюся после иссечения воспаленных тканей в пределах здоровых тканей органа (первичная хирургическая обработка инфицированной раны или радикальная операция при остром воспалительном процессе).
2 – первично-отсроченный шов. Данный вид шва накладывается на рану через 5-6 дней после проведения ее хирургической обработки, но до развития в ней второй фазы раневого процесса.
3 - ранний вторичный шов накладывается на гранулирующую рану, имеющую подвижные края, до развития в ней третьей фазы раневого процесса (на 8-13 день после вторичной хирургической обработки раны).
4 – поздний вторичный шов накладывается на гранулирующую рану, в которой уже начался процесс образования рубцовой ткани, т.е. на рану, находящуюся в третьей фазе раневого процесса. Наложение позднего вторичного шва на рану возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Эта операция выполняется обычно через 3-4 недели после образования раны.
Метод лечения гнойных ран путем наложения на них первичного шва после иссечения нежизнеспособных тканей был предложен Р.Морисоном в 1916 году. В последующем данная методика была усовершенствована как отечественными, так и иностранными авторами. Данные литературы свидетельствуют о высоком проценте успешного лечения гнойных ран указанным методом, если при этом необходимо соблюдать правило полного иссечения нежизнеспособных тканей в пределах здоровых тканей и использовать антибиотики. Еще более надежным этот способ лечения гнойных ран стал после того, как хирурги стали использовать при нем активное дренирование раны с применением промывной системы (Н.Н.Каншин,1974,1977; М.И.Кузин,1981).
Раствор для промывания раны выбирают согласно чувствительности к нему микрофлоры. Однако, как показали наблюдения Н.Н.Каншина, эффективность лечения раны промывной дренирующей системой зависит не столько от применяемого раствора антисептика, сколько от длительности и регулярности промывания, поскольку главной задачей активного промывного дренирования является обеспечение условий для достаточно полного оттока отделяемого из раны. Тем не менее, использование для промывания ран мощных современных антисептических растворов (диоксидин, фурагин калия) позволяет в большинстве случае добиться полного уничтожения раневой микрофлоры, что дает дополнительную гарантию успешному исходу оперативного лечения гнойной раны.
Наложению швов на рану обязательно должно предшествовать иссечение нежизнеспособных тканей. Иссечение тканей лучше производить двумя полуовальными разрезами, окаймляющими рану. При этом обязательно надо учитывать топографию крупных анатомических образований, расположенных в зоне операции, и направление кожных складок. Самой сложной задачей при иссечении тканей является определение степени их жизнеспособности, для того чтобы иссечь только нежизнеспособные ткани. К сожалению, на сегодняшний день объективных критериев для определения жизнеспособности тканей нет. По ходу операции хирурги обычно ориентируются на степень кровоточивости тканей (нежизнеспособные ткани почти не кровоточат), на внешний вид ткани и пропитывание тканей гнойным или серозным экссудатом.
Большое значение для успешного лечения гнойных ран путем наложения на них швов или использования метода дермопластики имеет максимальное удаление с поверхности раны микробных тел мертвых тканей, которые могут поддерживать воспалительный процесс. В последнее время для профилактики развития в ране вторичного гнойного процесса в клинической практике стали применять лазерную технику (используются специальные хирургические лазерные установки «Скальпель-1», 2Ромашка-1» и «Ромашка-2). Стерилизующий эффект лазерного излучения проявляется при воздействии на ткани как сфокусированным, так и расфокусированным лучом. При использовании сфокусированного лазерного луча удается добиться 100% стерильности поверхности обработанных им тканей. В глубине тканей после воздействия на них лазерного излучения отмечается снижение содержания микроорганизмов до уровня ниже, так называемого критического, т.е. ниже 105 микробных тел в 1 г ткани. Лазерное излучение оказывает губительное действие, как на аэробы, так и на анаэробы.
В последние годы для подготовки раневой поверхности при хирургическом лечении гнойных ран стали широко применять обработку ее пульсирующей струей, ультразвуковыми волнами и вакуумную обработку.
Методика обработки раневой поверхности пульсирующей струей заключается в промывании раны раствором антисептика, направляемого на раневую поверхность струей под давлением в 3 атм. с помощью специального аппарата. Частота пульсации достигает 60-100 колебаний в минуту при расходе за это время 700 мл жидкости. Как показали результаты, данная методика обработки раны приводит к значительному снижению уровня обсемененности раны.
Механизм воздействия вакуума на ткани заключается в образовании отрицательного давления над поверхностью раны, что позволяет очистить ее от загрязненных тканей, детрита и микробных тел. В ряде случаев вакуумная обработка позволяет полностью удалить микробную флору с раневой поверхности.
Предпосылкой применения ультразвуковых волн для лечения гнойных ран явились данные о их бактерицидном действии на микробную клетку. К настоящему времени накоплен большой опыт применения ультразвука для лечения гнойных ран, показавший, что последний оказывает выраженное противовоспалительное действие на ткани.
Подводя итог разделу о лечении гнойных ран, следует сказать, что:
- лечение гнойной раны должно быть обязательно комплексным и включать хирургическое вмешательство, антибактериальную терапию и иммунотерапию;
- хирургический компонент лечения гнойной раны должен обязательно сочетаться с применением активной промывной дренирующей системы и заканчиваться наложением швов на рану;
- лечение гнойной раны должно носить активный характер.
Радикальные операции. При лечении местного гнойного процесса могут быть выполнены и радикальные операции. Обычно такие операции применяются при расположении очага воспаления во внутренних органах, которые во время операции удаляются – удаление воспаленного червеобразного отростка (аппендэктомия), желчного пузыря (холецистэктомия), резекция стенки кишки при флегмоне, ампутация конечности при гангрене ее тканей и т.д. Эти операции производятся по экстренным показаниям.
Задачей радикальной операции является ликвидация очага воспаления и предупреждение развития общей гнойной инфекции в организме больного.
В заключение данной лекции хотелось бы подчеркнуть, что лечение местного воспалительного процесса является достаточно сложной задачей. Для ее решения необходимо четко знать этиологию воспаления, фазы развития воспалительного и раневого процесса, которые лежат в основе выбора способа лечения воспалительного процесса и методов лечения гнойной раны.