Туберкулезный перитонит
Туберкулезный перитонит встречается во всех возрастах, но чаще всего в детском и юношеском, особенно у девочек. Это заболевание всегда вторично. Первичным очагом при туберкулезном перитоните служат легкие, лимфатические узлы (особенно бронхиальные). Перенос инфекции осуществляется гематогенным и лимфогенным путем. Кроме того, туберкулезный перитонит может развиться при переходе туберкулезного процесса на брюшину с органа брюшной полости, пораженного туберкулезом.
Течение патологического процесса хроническое. Оно периодически сопровождается развитием обострения процесса, что приводит к диагностическим ошибкам, заключающимся в том, что туберкулезный перитонит принимается за гнойный перитонит или за кишечную непроходимость. Естественно, в этих случаях больные подвергаются ненужным оперативным вмешательствам.
Туберкулезный перитонит может быть местным (локализоваться в каком-либо отделе брюшной полости), и общим (распространяться по всей брюшине). Нередко при местном перитоните поражается та часть брюшины, которая располагается над больным органом брюшной полости. В этом случае симптомы заболевания характерны для заболевания данного органа.
Общий перитонит имеет самостоятельную клиническую картину. При нем бугорковые высыпания захватывают почти всю брюшину, как париетальную, так и висцеральную, а также может быть поражен и большой сальник.
Принято различать три формы туберкулезного перитонита
- серозную (экссудативную), проявляющуюся просовидными высыпаниями по брюшине с образованием обильного серозного выпота;
- слипчивую (адгезивную), называемую еще сухой, характеризующуюся образованием большого количества плотных спаек между петлями кишечника, сальником и брюшиной. Между сращениями кишечника может находиться осумкованная полость с жидким выпотом.
- узловато-опухолевидную или гнойную, при которой в брюшной полости вследствие обширных сращений между кишечником, сальником и брюшиной образуются крупные узловые опухолеподобные образования. В них обнаруживаются творожистые массы, местами разжиженные, размягченные, с примесью гноя. Палочки Коха в экссудате обнаруживаются, как правило, с трудом.
В хронической фазе туберкулезного перитонита клинические признаки болезни бывают выражены очень нечетко. На фоне похудания, легкой утомляемости появляются боли в животе неопределенного характера, диспепсические явления, наклонность к поносам. Боли в животе могут быть, как схваткообразными, так и тупыми, постоянными. У больных отмечается подъем температуры тела, но бывают случаи, когда температура тела не повышается.
Пальпация живота в хронической фазе перитонита не дает какой - либо четкой информации. Отмечаются умеренная болезненность при пальпации живота во всех отелах.
В ранних стадиях сухой формы туберкулезного перитонита диагноз может быть только предположительным и ставится на основании общей картины заболевания и наличия туберкулеза у больного в анамнезе. С момента появления в брюшной полости прощупываемых опухолевидных образований диагноз становится более ясным. От истинных опухолей брюшной полости опухолевидные туберкулезные образования отличаются тем, что появляются в молодом возрасте у больного с хроническим течением заболевания и их бывает много.
Значительно легче распознается экссудативная форма туберкулезного перитонита, так как она имеет более острое течение. Весьма трудно бывает отличить туберкулезный перитонит от рассеянного поражения брюшины раковым процессом. Дифференциальной диагностике в этом случае помогает биопсия узелков.
Лечение туберкулезного перитонита зависит от стадии процесса. При экссудативной форме заболевания показано оперативное лечение, при сухом перитоните – лечение консервативное. Важно правильно поставить диагноз. Поскольку туберкулезный перитонит среди всех хирургических заболеваний встречается довольно редко, то поступающие в хирургические отделения больные обычно оперируются с диагнозом острого хирургического заболевания (аппендицит, острый перитонит неясной этиологии). Тем не менее, несмотря на кажущуюся ошибочную лапаротомию при туберкулезном перитоните, она обычно приводит к улучшению состояния больного. Объясняется это тем, что при лапаротомии эвакуируется выпот из брюшной полости, а попадающий в брюшную полость воздух действует на туберкулезный процесс. В то же время, каждая лапаротомия при туберкулезном перитоните дает возможность точно установить диагноз и провести местное специфическое лечение – в брюшную полость вводится стрептомицин. Его введение можно проводить повторно при завершении операции дренированием брюшной полости трубчатыми дренажами.
Внутрибрюшное введение стрептомицина при туберкулезном перитоните можно выполнить с помощью пункции брюшной полости.
Н.А.Богораз рекомендует во время лапаротомии при диагностической лапаротомии при туберкулезном перитоните проводить ультрафиолетовое облучение брюшной полости.
Оперативное лечение при туберкулезном перитоните противопоказано в случае установления наличия милиарного туберкулеза брюшины и при пластических формах перитонита, когда имеется опасность повреждения стенок внутренних органов.
Туберкулез лимфатических узлов. Несмотря на то, что лимфатические сосуды постоянно являются транспортными путями для туберкулезных бактерий, они поражаются туберкулезным процессом исключительно редко. В то же время лимфатические узлы являются одной из самых частых локализаций внелегочного туберкулеза.
Входными воротами для инфекции является ротовая полость. В то же время туберкулезный процесс в органах ротовой полости у взрослых встречается как вторичное заболевание, занесенное лимфогенно или гематогенно из очага, расположенного в корне легкого. При этом поражается область угла нижней челюсти, субаксилярного пространства и бокового треугольника шеи. В брюшной полости лимфатические узлы поражаются при переходе туберкулезного процесса в них из органов брюшной полости.
Пораженные туберкулезным процессом лимфатические узлы значительно увеличиваются в размере. Часто пораженными оказываются несколько лимфатических узлов, образуя «пакеты» их них. В зависимости от формы заболевания преобладают продуктивные процессы или творожистый распад с последующим расплавлением и образованием свищей и абсцессов.
Основу лечения туберкулезного лимфаденита составляет химиотерапия. Вопрос о хирургическом лечении может ставиться лишь в тех случаях, когда спустя 6-8 недель после химиотерапии лимфоузлы не уменьшаются в размере. В этих случаях производят удаление лимфоузлов.