Пищевая аллергия
Пищевая аллергия имеет разнообразные клинические проявления — от крапивницы до анафилактического шока. Это, а также большое количество сходных заболеваний (недостаточность ферментов, отравления, инфекции) затрудняет ее дифференциальную диагностику. Изучение пищеварения и всасывания, а также иммунных реакций, протекающих в ЖКТ, позволит расширить представления о патогенезе пищевой аллергии.
I. Распространенность пищевой аллергии, обусловленной аллергическими реакциями немедленного типа, составляет, по данным разных авторов, 0,1—7,0%. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Аллергия к коровьему молоку наблюдается у 0,5% грудных детей. Риск пищевой аллергии повышается, если этим заболеванием страдает кто-либо из родственников.
II. Клиническая картина. Пищевая аллергия может проявляться желудочно-кишечными нарушениями (тошнотой, рвотой, поносом, болью в животе), а также крапивницей, диффузным нейродермитом, аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, отеком Квинке. Данные о том, что пищевая аллергия может быть причиной недержания мочи и мигрени, противоречивы.
III. Пищевые аллергены. Аллергия может возникнуть к любому пищевому продукту. Пищевые красители, ароматизаторы и консерванты также вызывают аллергические или сходные с ними реакции. Чаще всего их вызывает желтый краситель тартразин (см. гл. 13, п. VI.Б.1.д.2), который присутствует в продуктах и препаратах, имеющих оранжевый или желтый цвет (см. приложение IX, п. Ж). Ароматизаторы и консерванты, например глутамат натрия, нитриты, нитраты, бензоат натрия, сульфиты, также часто вызывают аллергические реакции. Перечень пищевых продуктов, содержащих сульфиты, приведен в приложении IX, п. З. Реакции на пищу могут быть также обусловлены прямым токсическим действием ее компонентов, например гистамина (содержится в некоторых сортах рыбы), кофеина и теобромина (входят в состав многих тонизирующих напитков). Чаще всего пищевую аллергию вызывают яйца, коровье молоко, пшеница, кукуруза, арахис, лесные орехи, моллюски, ракообразные. При термической обработке аллергенные свойства пищи могут снижаться. Нередко наблюдаются перекрестные аллергические реакции между разными продуктами. Продукты растительного и животного происхождения, чаще всего вызывающие пищевую аллергию, приведены в табл. 14.1 и табл. 14.2. Продукты, изготовленные из коровьего молока, яиц, пшеницы, кукурузы и соевых бобов, перечислены в приложении IX, пп. А—В и Д—Е.
IV. Диагностика пищевой аллергии основана на данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. При сборе анамнеза необходимо учитывать, что проявления пищевой аллергии, особенно желудочно-кишечные нарушения, сходны с проявлениями других заболеваний.
А. При подозрении на пищевую аллергию собирают подробный аллергологический анамнез (см. гл. 2, п. II.А).
1. Определяют характер (поражение ЖКТ, кожи, органов дыхания и др.) и тяжесть пищевой аллергии. Выясняют, в каком возрасте эти реакции возникли впервые. Выявляют провоцирующие факторы, связь между употреблением отдельных продуктов и появлением симптомов аллергии.
2. Определяют, какие пищевые добавки (например, тартразин или сульфиты) и аллергены, вызывающие перекрестные аллергические реакции, входят в рацион больного (см. табл. 14.1 и табл. 14.2). Выясняют, не страдает ли больной другими аллергическими заболеваниями. Обращают внимание на наличие атопических заболеваний в семейном анамнезе.
3. При желудочно-кишечных нарушениях выясняют, какие продукты употреблял больной в последнее время. Исключают кишечные инфекции. У детей и подростков регулярно измеряют вес и рост и сравнивают эти показатели с возрастными нормами (см. приложение IX). Если, несмотря на правильное питание, вес и рост ребенка не соответствуют норме, исключают синдром нарушенного всасывания. При оценке уровня физического развития подростков отмечают скорость роста и определяют стадию полового развития.
Б. Физикальное исследование. Тщательно осматривают кожу, оценивают состояние мышц, подкожной клетчатки. Для синдрома нарушенного всасывания, особенно у детей младшего возраста, характерны вздутый живот, атрофия мышц. Возможна гепатомегалия, которая обусловлена жировой дистрофией печени. Редкие волосы и появление пушковых волос на спине свидетельствуют о длительном голодании. Отеки наблюдаются при гипопротеинемии.
В. Лабораторные исследования
1. Могут наблюдаться эозинофилия и эозинофильная инфильтрация слизистой ЖКТ.
2. Повышение общего уровня IgE в сыворотке в отсутствие гельминтоза свидетельствует об атопическом заболевании. Однако это не патогномоничный признак пищевой аллергии.
3. Скарификационные пробы и РАСТ позволяют выявить сенсибилизацию к пищевым аллергенам. При положительных результатах этих исследований для подтверждения диагноза пищевой аллергии проводят провокационные пробы (см. гл. 14, п. IV.В.9). Надежность кожных проб зависит от типа аллергена. При аллергии к молоку, яйцам, сое, рыбе и орехам кожные пробы обычно положительны. Если результаты кожных проб с готовыми экстрактами не соответствуют данным анамнеза, ставят пробы со свежеприготовленными экстрактами.
4. Определение специфических IgE в сыворотке менее чувствительно, чем скарификационные пробы, и применяется лишь тогда, когда последние противопоказаны.
5. Внутрикожные пробы с готовыми препаратами пищевых аллергенов не применяются из-за частых ложноположительных реакций. Кроме того, при внутрикожном введении некоторых аллергенов, например аллергенов орехов, высок риск тяжелых анафилактических реакций.
6. Антитела (IgG и IgM) к аллергенам молока обычно выявляются и у здоровых, поэтому для диагностики пищевой аллергии этот метод исследования не применяется.
7. Эзофагогастродуоденоскопию с биопсией тонкой кишки проводят до и после пищевой провокационной пробы. Это позволяет исключить другие причины поражения ЖКТ и оценить степень повреждения слизистой. При пищевой аллергии выявляются изменение ворсинок (от умеренного отека до выраженной атрофии), лимфоцитарная и эозинофильная инфильтрация слизистой, многочисленные плазматические клетки, секретирующие IgM, IgA и IgE.
8. Исследование всасывания в кишечнике (всасывание глюкозы, содержание жира в кале, уровень каротина в сыворотке) не позволяет уточнить причину поражения слизистой. При подозрении на дефицит дисахаридаз определяют содержание водорода в выдыхаемом воздухе после употребления углеводов (например, лактозы). У детей с кровотечением из прямой кишки проводят ректороманоскопию и биопсию прямой кишки.
9. Для диагностики пищевой аллергии и выявления аллергенов часто применяют элиминационные диеты. Кроме того, больным рекомендуют вести дневник, в котором они отмечают реакцию на разные пищевые продукты. Однако наиболее достоверную информацию дают провокационные пищевые пробы двойным слепым методом, поскольку они позволяют исключить влияние субъективных факторов на результаты исследования. Ниже представлена схема проведения провокационных пищевых проб, предложенная Boch и соавт. (J. Clin. Allergy Immunol. 62:327, 1978).
а. За 2 нед до провокационной пробы назначают элиминационную диету, исключая из рациона предполагаемые аллергены (см. табл. 14.3).
б. Для проведения проб используют сухие продукты, например порошковое молоко, яичный порошок, пшеничную муку, арахис. При необходимости лиофилизируют и измельчают сырые продукты.
в. Исследуемые продукты помещают в непрозрачные бесцветные капсулы. О том, какие продукты содержатся в капсулах, не должны знать ни больной, ни врач, проводящий исследование. Начальная доза исследуемого продукта — 20—2000 мг, в зависимости от тяжести пищевой аллергии. Капсулы дают больному перед едой.
г. Грудным детям и детям младшего возраста, которые не могут проглотить капсулу, исследуемые продукты подмешивают к еде. О том, какие продукты подмешаны к еде, не должны знать ни родители, ни врач, проводящий исследование.
д. При аллергических реакциях немедленного типа симптомы обычно появляются в течение 2 ч. Если в течение 24 ч реакция отсутствует, дозу продукта ежедневно повышают в 2 раза и доводят до 8000 мг. Такое количество сухого вещества соответствует приблизительно 100 г исходного продукта.
е. При сомнительных результатах провокационных проб больному назначают глюкозу в капсулах.
ж. При развитии аллергической реакции провокационную пробу считают положительной. В отсутствие реакции при приеме 8000 мг сухого продукта проба считается отрицательной.
з. Меры предосторожности. При системных аллергических реакциях на пищевые продукты в анамнезе провокационные пробы проводят в стационаре под наблюдением врача, имеющего опыт лечения анафилактических реакций.