Шум, нарастающий к первому сердечному тону, при митральном стенозе («пресистолический шум»)
1. Какова форма шума, причиной которого является предсердное сокращение, принудительно изгоняющее кровь через стенозированный митральный клапан?
Этот шум теоретически должен был бы повторять подъем и спад кривой предсердного давления (т.е. быть нарастающе-убывающим), однако в действительности он возрастает к первому сердечному тону. Такой шум часто называют «пресистолическим» (рис. 3).
Рис. 3. У этой 45-летней женщины с умеренно тяжелым митральным стенозом «пресистолический» шум начинается одновременно с началом сокращения левого желудочка. Об этом свидетельствует синхронная апикальная кардиограмма, зарегистрированная с очень высокой скоростью. Однако кровь из левого предсердия в левый желудочек продолжает поступать до тех пор, пока не закроется митральный клапан и не появится митральный компонент первого тона (М1). Соответственно, кардиологи предпочитают расценивать этот период как часть диастолы .
2. Как можно назвать временной интервал между началом желудочкового сокращения и закрытием митрального клапана (или появлением митрального компонента M1)?
Период преизоволюмического сокращения.
Примечание:
При митральном стенозе этот период удлиняется, т.к. для того, чтобы митральный клапан смог закрыться, левому желудочку сначала необходимо преодолеть высокое давление в левом предсердии и ригидность самого клапана. Если считать, что систолический интервал начинается одновременно с сокращением желудочка (систола с точки зрения физиолога), то при синусовом ритме лишь первая часть шума является пресистолической, потому что шум возникает в момент максимального предсердного сокращения до того, как начнет сокращаться левый желудочек. В то же время большая часть шума в действительности представляет собой ранний систолический шум, т.к. возникает в периоде преизоволюмического сокращения левого желудочка. Это становится очевидным из клинического наблюдения, согласно которому большинство шумов, нарастающих к митральному компоненту второго тона, возникают после комплекса QRS. Кроме того, если одновременно с фонокардиограммой зарегистрировать давление в левом желудочке или апикальную кардиограмму, то можно убедиться в том, что большинство шумов возникает одновременно с началом роста левожелудочкового давления (рис. 4).
Рис. 4. Эти синхронные фонокардиограммы и кривые давления в левых камерах сердца были зарегистрированы установленными на концах внутрисердечных катетеров микроманометрическими датчиками давления для того, чтобы устранить временные задержки в связи с передачей давления в трубках обычного манометра. Отметим, что «пресистолическое» нарастание шума митрального стеноза происходит после начала желудочковой систолы. Эти записи были сделаны у 43-летнего мужчины с незначительными субъективными симптомами, тяжелым митральным стенозом и лишь небольшими отложениями кальция в митральном клапане. Амплитуда волны А на кривой левопредсердного давления равнялась 32 мм рт. ст., однако сердечный индекс составлял лишь 2,7 (т.е. был ниже нормы). У этого пациента на верхушке выслушивался рокочущий диастолический шум 3 степени громкости, лишь пресистолический компонент которого хорошо заметен на представленных фонокардиограммах
Однако для врача, который слушает сердце, систола начинается одновременно с первым сердечным тоном. Поэтому нет необходимости изменять традиционное наименование пресистолического шума. Соответственно, с точки зрения врача пресистолическим является шум, который непосредственно предшествует первому сердечному тону.
Причиной пресистолического шума в прошлом считалась поздняя диастолическая митральная регургитация. Однако этого не может быть потому, что давление в левом предсердии превышает левожелудочковое давление на протяжении большей части преизоволюмического сокращения левого желудочка [52; 82].
3. Если кровь продолжает поступать в левый желудочек во время раннего (преизоволюмического) сокращения, то каким образом шум может становиться существенно громче (нарастать) в тот момент, когда градиент давления и объем крови, протекающей через отверстие митрального клапана, быстро уменьшаются?
Так как при сокращении левого желудочка уменьшается площадь отверстия митрального клапана, скорость кровотока возрастает до тех пор, пока давление в левом предсердии остается выше, чем в левом желудочке. В некоторых исследованиях было показано, что даже незначительное смыкающее движение стенозированного митрального клапана во время диастолы может стать источником диастолического шума.
В связи с тем, что интенсивность звуковых колебаний пропорциональна четвертой степени скорости кровотока, даже небольшое изменение скорости потока крови может значительно изменять громкость шума. Увеличение громкости шума в тот момент, когда под действием левожелудочкового сокращения закрывается митральный клапан, можно сравнить с эффектом, возникающим при очень быстром сужении выпускного отверстия шланга для поливки газонов, тогда как уменьшающийся градиент давления аналогичен закрыванию крана. В действительности по мере закрывания крана, скорость течения воды возрастает.
Примечания:
а. Зарегистрированные синхронно с фонокардиограммой ангиограммы и эхокардиограммы левого желудочка показывают, что митральный клапан переходит в закрытое положение одновременно с появлением пресистолического шума.
б. Допплерографическое исследование при митральном стенозе продемонстрировало, что скорость кровотока стабильно возрастает во время регистрации комплекса QRS и достигает своего максимума через 80—100 мс после его начала.
4. Требуется ли сокращение предсердия для того, чтобы возник возрастающий пресистолический шум?
Нет. При мерцании предсердий поздний возрастающий шум возникает после коротких диастолических пауз, потому что лишь во время коротких диастол давление в левом предсердии остается достаточно высоким для того, чтобы поддерживать высокую скорость кровотока во время преизоволюмического левожелудочкового сокращения. Для возникновения нарастающего к первому тону пресистолического шума необходимо, чтобы предсердно-желудочковый градиент давления в момент начала сокращения левого желудочка превышал 10 мм рт. ст. (рис. 5). Это также объясняет, почему сокращение предсердия способствует возникновению нарастающего шума перед первым тоном сердца. Предсердное сокращение способно повысить давление в левом предсердии до такой степени, которая достаточна для развития необходимой скорости антеградного кровотока в тот момент, когда отверстие митрального клапана уменьшается благодаря желудочковому сокращению.
5. Каким образом наличие возрастающего к первому сердечному тону пресистолического шума характеризует состояние митрального клапана при митральном стенозе?
Клапан должен быть достаточно податливым для того, чтобы могла изменяться площадь его отверстия. Иными словами, клапан не должен быть ригидно кальцифицирован (хотя он может быть слишком фиброзирован или кальцифицирован для выполнения вальвулотомии).
Примечание:
Осложняющая митральный стеноз значимая митральная недостаточность может устранить это пресистолическое усиление шума даже на фоне синусового ритма. Исчезновение пресистолического нарастания шума в таких случаях может объясняться сниженной сократимостью левого предсердия, которая обусловлена его дилатацией и более тяжелым ревматическим поражением, обычно наблюдаемом при таком комбинированном клапанном поражении.
Рис. 5. Пресистолический шум (ПСШ) у пациента с митральным стенозом и мерцанием предсердий. Наиболее отчетливый пресистолический шум, возрастающий к митральному компоненту первого сердечного тона (М1) и возникающий в конце короткой диастолы, начинается одновременно с регистрируемым на прицельной эхокардиограмме началом закрытия митрального клапана и началом сокращения левого желудочка (которому соответствует точка С на апикальной кардиограмме). Пресистолический шум возникает в периоде преизоволюмического сокращения левого желудочка (Из: P. Toutouzas et al. Mechanisms of diastolic rumble and presystolic murmur in mitral stenosis: Br. Heart J. 1974; 36:1096). OS — тон открытия, DR — рокочущий диастолический шум, 2— второй сердечный тон