Тембр и громкость шума
1. Какова преобладающая частота или высота обычного шума аортальной регургитации? Почему?
Шум является преимущественно высокочастотным. Если аортальная регургитация незначительна, то шум в большей степени обусловлен высоким градиентом давления, чем кровотоком. Иными словами, в таких случаях имеется небольшой, но высокоскоростной регургитирующий поток крови, и, следовательно, возникающий шум образован исключительно высокочастотными звуковыми колебаниями. При умеренной аортальной регургитации шум обусловлен более значительным кровотоком, включает в себя звуковые колебания различной частоты, однако остается преимущественно высокочастотным. При тяжелой аортальной регургитации шум может быть очень грубым благодаря большому количеству звуков низкой и средней частоты.
Примечание:
Чем больше низкочастотных звуковых колебаний в составе шума, тем тяжелее аортальная регургитация. Однако обратное утверждение не всегда справедливо (например, исключительно высокочастотный шум может выслушиваться при умеренно тяжелой аортальной регургитации). Предполагается, что низкочастотные составляющие проводятся в области, недоступные для стетоскопа. В то же время шум 1 степени громкости при тяжелой аортальной регургитации или выслушивается крайне редко, или вообще никогда не возникает.
2. Как можно лучше всего имитировать звучание типичного шума незначительной аортальной регургитации (т.е. исключительно высокочастотный шум)?
В Мексике этот шум получил название «аспиративного» шума аортальной регургитации и имитируется шумным вдохом через рот. Если быстро выдохнуть открытым ртом или шепотом произнести звукосочетание «ах» [ah], то можно легко имитировать классический шум аортальной регургитации.
Примечание:
В связи с тем, что шум аортальной регургитации столь похож на звуки, возникающие при дыхании, для лучшего выслушивания этого шума следует попросить пациента выдохнуть и задержать дыхание.
3. Каким образом можно увеличить громкость очень тихого шума аортальной регургитации?
а. Можно приблизить стетоскоп к сердцу. Для этого попросите пациента сесть, наклонить туловище вперед и сделать глубокий выдох, после чего сильно прижмите капсулу с мембраной к грудной стенке.
б. Можно увеличить периферическое сосудистое сопротивление с помощью следующих приемов:
1. Попросите пациента присесть на корточки и сразу же после этого выслушивайте сердце. Увеличение венозного возврата на протяжении первых нескольких сердечных циклов также помогает увеличить громкость шума.
Примечания:
а. Присаживание на корточки эффективно при выявлении шума громкостью 1 степени из 6, однако практически не влияет на шум при умеренной или тяжелой аортальной регургитации.
б. Пережатие крупных артерий нижней половины туловища, по всей вероятности, не оказывает сколько-нибудь существенное влияние на изменение артериального давления в положении сидя на корточках, т.к. приведение согнутых в коленях ног к грудной клетке у пациента, находящегося в положении лежа, практически не изменяет артериальное давление. Присаживание на корточки может быть одной из форм изометрической физической нагрузки.
2. Попросите пациента выполнить изометрическую нагрузку посредством сжатия кисти. При сжатии кисти в течение 3 минут с усилием, составляющим 33% от максимального, систолическое артериальное давление у пациентов с аортальной регургитацией увеличивается более значительно, чем у здоровых лиц.
3. Введите пациенту вазопрессорный препарат.
Примечания:
а. Аортальная регургитация с тихим шумом, по всей вероятности, является незначительной, если диастолическое артериальное давление превышает 70 мм рт. ст. и пульсовое давление составляет менее 40 мм рт. ст..
б. Определенная на основании клинического обследования тяжесть аортальной регургитации оказывается заниженной при сопутствующем значимом митральном стенозе, под влиянием которого объем левого желудочка и пульсовое давление перестают адекватно отражать выраженность аортальной регургитации.
в. Более чем у 50% пациентов с незначительной или умеренной аортальной регургитацией по данным пульсовой допплерографии не выслушивается шум аортальной регургитации.
г. Можно сочетать приседание на корточки с сжатием кисти (т.н. «проба приседания и сжатия»), для того чтобы максимально увеличить громкость шума.