Здоровье человека

Ультразвуковая диагностика заболеваний органов эндокринной системы

Ультразвуковая анатомия щитовидной железы

Анатомическое строение щитовидной железы

Щитовидная железа располагается в переднем отделе шеи, в пределах двух медиальных треугольников. Последние ограничены нижним краем нижней челюсти, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и средней линией шеи. Оба, правый и левый медиальные треугольники, таким путем образуют один передний треугольник шеи. ЩЖ состоит из двух, неодинаковых по величине боковых долей (правой и левой), соединенных друг с другом с помощью перешейка. Иногда перешеек может отсутствовать. В этих случаях обе доли ЩЖ неплотно прилегают друг к другу. Щитовидная железа получает отчетливое изображение на ультрасонограммах. Это позволяет с помощью ультразвукового исследования производить детальное изучение особенностей ее анатомического строения, диагностировать врожденные аномалии ЩЖ и идентифицировать различные виды деформации органа при заболеваниях ЩЖ.

Щитовидная железа покрыта двумя соединительнотканными капсулами (сумками). Изучение капсулы ЩЖ имеет большое практическое значение, особенно у больных раком ЩЖ. Нарушение целостности капсулы при прорастании опухоли за пределы железы свидетельствует о генерализации злокачественного процесса и диктует необходимость применения таким больным дистанционного лучевого лечения или использования йодтерапии. Своими соединительнотканными пучками наружная сумка фиксирует щитовидную железу к соседним органам — перстневидному хрящу, трахее, к грудинно-подязычной и грудинно-щитовидной мышцам. Часть этих пучков, наиболее плотных, образуют своего рода связки, идущие от железы к близлежащим органам. Наиболее хорошо выражены три пучка - средняя связка щитовидной железы, фиксирующая сумку в области перешейка к передней.

Для понимания отдельных этапов выполнения ультразвукового исследования определенного внимания заслуживают пространственные соотношения ЩЖ с мышцами шеи и трахеей. Каждая доля щитовидной железы со своей переднелатеральной поверхности покрыта грудино-подъязычными и грудинно-щитовидными мышцами, а также верхними брюшками лопаточно-подъязычных мышц. В месте перехода переднелатеральных поверхностей в заднемедиальные щитовидная железа прилегает к сосудисто-нервному пучку шеи (общая сонная артерия, внут­ренняя яремная вена, блуждающий нерв). Кроме того, у заднемедиальной поверхности проходит возвратный нерв гортани. Нижние отделы обеих, правой и левой, долей достигают пятого-шестого колец трахеи. Заднемедиальные поверхности железы прилегают к боковым поверхностям верхних колец трахеи, глотки и пищевода. Изменяя плоскость сканирования, с помощью современных ультразвуковых датчиков изучают взаиморасположение боковых долей и перешейка ЩЖ с мышцами шеи, с трахеей и пищеводом, а также - с сосудисто-нервным пучком шеи.

На ультрасонограммах получают отчетливое изображение латеральный и медиальный края правой и левой боковых желез ЩЖ, их передняя и задняя поверхности, верхний и нижний полюса каждой из боковых долей ЩЖ. Эти структуры исполняют роль ориентиров при проведении ультразвуковой морфометрии. С помощью этого метода определяют линейные размеры ЩЖ и ее объем у здоровых людей и у пациентов с заболеваниями щитовидной железы.

Хорошо известно, что размеры и вес ЩЖ подвержены индивидуальным колебаниям. Так, по данным анатомических исследований, продольный размер каждой из долей ЩЖ у взрослого человека достигает, в среднем, 6-ти см, но может колебаться.

Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация щитовидной железы

Щитовидная железа весьма богата кровеносными и лимфатическими сосудами. Собственные артерии, кровоснабжая паренхиму железы, анастамозируют с сосудами соседних органов.

· Верхняя щитовидная артерия. Эта парная артерия отходит от наружной сонной артерии и вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли железы. Она снабжает кровью преимущественно передний отдел органа.

· Нижняя щитовидная артерия. Эта парная артерия также отходит от наружной сонной артерии и вступает в заднюю поверхность нижнего полюса железы. Она снабжает кровью задний отдел органа.

· Непарная щитовидная артерия — является непосредственной ветвью дуги аорты. Она встречается в 10% случаев. Эта артерия поднимается кверху и вступает в нижний край перешейка щитовидной железы.

На ультрасонограммах идентифицируются внеорганные сосуды щитовидной железы и, прежде всего, общая сонная артерия и внутренняя яремная вена. Они служат ориентиром при выполнении тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, а также при эхосканировании зон возможной локализации лимфогенных метастазов рака щитовидной железы.

Лимфоотток от железы направлен по системе поверхностных лимфатических сосудов к поверхностным шейным лимфатическим узлам. Они расположены по ходу сосудисто-нервного пучка, вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, часть лимфатических сосудов, по которым происходит отток лимфы от ЩЖ, объединены в систему с надключичными лимфатическими узлами и с предтрахеальными лимфатическими узлами. Отсюда лимфа направляется в следующий барьер - глубокие нижние лимфатические узлы. У здоровых людей лимфатические узлы шеи не получают отображения на ультрасонограммах.

В то же время при их метастатическом поражении и (или) развитии воспалительных процессов лимфатические узлы становятся отчетливо видны. Возможность ультразвуковой визуализации патологически измененных лимфатических узлов шеи приобретает важное значение при распознавании регионарных метастазов рака ЩЖ.

Иннервация ЩЖ происходит за счет нервных стволов, происходящих из симпатического и блуждающего нервов. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Нервные стволы и сплетения не доступны для ультразвукового исследования.

Гистологическая структура и клеточная физиология щитовидной железы

Основной структурно-функциональной единицей ЩЖ является фолликул. Он состоит из слоя эпителиальных клеток (тиреоцитов), окруженных базальной мембраной. Тиреоциты выстилают стенку фолликула, в полости которого располагается коллоид. Каждый фолликул окружен большим количеством мелких кро­веносных сосудов (капилляров), в просвет которых секретируются гормоны щитовидной железы - тироксин и трийодтиронин. Содержимое фолликула (коллоид) также является продуктом секреции тиреоцитов. Фолликулярные клетки ЩЖ, таким образом, обладают двойственной функцией. Они являются типичными инкреторными клетками, синтезирующими гормоны (тироксин и трийодтиронин) и выделяющими их в кровь. Одновременно тиреоциты характеризуются признаками железистых экскреторных клеток, выделяющих другой продукт их синтеза – тиреоглобулин - в просвет фолликула.

Двойственность функции тиреоцитов отражается на особенностях их расположения в ткани щитовидной железы: базальная поверхность этих клеток находится в тесном контакте с кровеносными капиллярами, а апикальная часть - с просветом фолликула.

В результате на ультрасонограммах щитовидная железа идентифицируется как мелкогранулярная структура средней акустической плотности. Так, при недостаточном поступлении в организм йода происходит снижение гормонопродуцирующей активности тиреоцитов. Морфологически это проявляется в уменьшении высоты фолликулярных клеток, резком увеличении диаметра фолликулов и накоплением в их просвете коллоида. Аналогичные диффузные изменения тиреоидной паренхимы имеют место и при состояниях, связанных с врожденными нарушениями, вызванными неспособностью тиреоцитов к накоплению йода из крови. Структурные изменения такого типа (резкое уплощение фолликулярных клеток и переполнение просвета фолликула коллоидом) характерны для диффузного увеличения щитовидной железы у больных со спонтанным и спорадическим зобом. Вследствие таких гистоструктурных изменений тиреоидной паренхимы, ЩЖ при данном заболевании увеличивается в размерах и деформируется. При другом весьма распространенном заболевании -узловом нетоксическом зобе - в ткани щитовидной железы формируются так называемые солидные (плотные) узлы. В строгом смысле этого термина им обозначают патологические состояния, при которых развиваются «коллоидные узлы». Они представляют собой локальные скопления резко расширенных фолликулов, окруженных соединительнотканной капсулой. Полость этих фолликулов заполнена густым коллоидом, а тиреоциты, выстилающие стенку этих фолликулов — резко уплощены. Узлы коллоидного зоба могут формироваться в относительно неизмененной ткани щитовидной железы (узловой зоб), либо развиваться в диффузно измененной тиреоидной паренхиме (диффузно-узловой зоб). По данным морфологических исследований, эти «объемные образования» на самом деле могут представлять собой аденоматозные узлы с различной гистоструктурой, коллоидные и паренхиматозные узлы и, нередко, участки развития раковой опухоли.

Методика проведения исследования щитовидной железы

Возможности ультразвуковой диагностической аппаратуры

Точные сведения о строении щи­товидной железы в норме и при ее патоло­гических состояниях можно получить при использовании двумерной эхографии. Применение этого метода расширило воз­можности ультразвукового исследования щитовидной железы. С помощью двумер­ной эхографии можно определять раз­меры и контуры ЩЖ, а также ее топографоанатомические соотношения с мышцами и органами шеи. Однако этот метод не позволяет производить детальную оценку эхоструктуры и акустической плотности тиреоидной паренхимы — звуковых характеристик, на основании которых формируется заключе­ние о морфологической природе патологи­ческих процессов в щитовидной железе. Недостаточно высокая информативность аппаратуры, использовав­шейся вплоть до конца 70-х годов, связана с ее конструктивными особенностями. В этот период применялись приборы, работающие в статическом режиме (В-сканеры, от сло­ва brighteness — яркость). Двумерную эхографию широко использо­вали в диагностической радиологии вплоть до конца 70-х — начала 80-х годов. Стати­ческие В-сканеры получили применение в исследованиях, посвященных изучению при­жизненной анатомии внутренних органов в норме и при патологических состояниях. Была попытка использования приборов это­го класса и для решения таких сложных за­дач, как диагностика опухолей, определе­ние дополнительных структур в полых орга­нах, изучение изменений структуры ткани паренхиматозных органов. Успехи в области ультразвуковой диаг­ностики, в том числе — и заболеваний щи­товидной железы — связаны с разработкой и внедрением в клиническую практику ап­паратов, работающих в режиме «реального времени». В них используются датчики, генерирующие ульт­развуковые волны с короткой экспозицией и высокой частотой. В современных ультразвуковых аппара­тах применяются датчики, состоящие из одинаковых (по своим физическим харак­теристикам) пьезокристаллов. Это позволя­ет производить фокусирование эхосигналов в одной плоскости, на одинаковом расстоя­нии от поверхности датчика. Для получения более полной информа­ции при ультразвуковом исследовании при­меняют датчики линейного, секторного и конвексного типов сканирования. Датчики линейного сканирования со­стоят из множества (от 64 до 500) элемен­тов, каждый из которых продуци­рует светящуюся точку. При этом все эти пьезокристаллы расположены в одной плос­кости, перпендикулярной поверхности ли­нейного датчика. В результате формирует­ся плоскость линейного сканирования, ши­рина которой соответствует размеру излу­чающей поверхности датчика. На основании изучения эхотомограмм, полученных с по­мощью линейного датчика, можно оценить состояние значительных по площади сре­зов исследуемого органа.

Устройства для секторного сканиро­вания, в отличие от линейных датчиков, позволяют получать более полную инфор­мацию о строении «зоны интереса». Это обеспечивается уменьшением излучающей поверхности датчика, внутри которого рас­положен один или несколько элементов для преобразования ультразвуковой информа­ции в визуальное изображение. По мере увеличения расстояния, площадь ска­нирования возрастает. Это обеспечивается за счет расхождения ультразвуковых волн от узкой поверхности секторного датчика. С помощью датчиков такой конструкции можно изучать «срезы» органа, добиваясь тесного контакта датчика с кожей только в одном участке. Кроме того, использование датчиков этой конструкции позволяет про­изводить изучение «срезов» внутренних ор­ганов под различными углами.

Контролируемая ультразвуковая тонкоигольная биопсия

Заключительным этапом ультразвуково­го исследования больных с патологией щи­товидной железы является выполнение им прицельных биопсий. На основании морфологическо­го изучения полученного материала под­тверждают или исключают диагноз злока­чественности, а так­же производят отличительное разграниче­ние коллоидных узлов, аденом и воспали­тельных инфильтратов. Прицельную биопсию широко при­меняют и для верификации диагноза мета­стазов рака ЩЖ в лимфатические узлы шеи.

Повышению диагностической эффек­тивности биопсий в значительной мере способствовало использование ультразвуковых аппаратов реального времени при контроле за движением пункционной иглы. Это обес­печивает возможность непосредственной визуализации пункционной иглы — одну из наиболее давних и, вплоть до конца 80-х го­дов, не получавшей своего решения про­блем прижизненной морфологической ди­агностики.

Так, для выполнения биопсии из внутрен­них органов, начиная с прошлого века, ши­роко используют пункционные («толстые») иглы различных конструкций. Ус­тановлено, что диагностическая ценность пункционных биопсий — весьма высока. С их помощью получают материал для гисто­логического анализа, на основании которо­го верифицируют диагноз злокачественно­сти, определяют степень выраженности ана­плазии, устанавливают тканевую принад­лежность новообразования и др. Основным ограничением пункционных биопсий толсты­ми иглами является риск развития грозных, иногда — летальных осложнений. В этой связи одной из центральных про­блем, связанных с необходимостью умень­шения риска осложнений при выполнении биопсий толстыми иглами, была разработ­ка методов визуального контроля за движе­нием этих игл.

Целесообразность применения визу­ального контроля при выполнении процедуры получения биопсийного материа­ла стала особенно очевидной после вне­дрения в клиническую практику тонких («аспирационных») игл. Начало их использования связы­вают с именем F.Franzen. Пред­ложенная им тонкая игла с мандреном от­крыла новую эру в прижизненной диагно­стике опухолей. Franzen показал, что с по­мощью игл такой конструкции можно аспирировать тканевой сок со взвешенными в нем клеточными элементами. Цитологиче­ский анализ мазка в этих случаях позволяет не только установить признаки злокачест­венности, но и определить степень выра­женности анаплазии, судить о тканевой структуре опухоли и о других признаках, необходимых для морфологической верифи­кации диагноза. Успехи в области повышения диагно­стической точности биопсии неразрыв­но связаны с совершенствованием ме­тодов контроля за выполнением этой ди­агностической процедуры.

Особую роль в совершенствовании ме­тодики получения материала для цитологи­ческого анализа сыграло использование ультразвуковых установок, работающих в режиме реального времени:

· Они позволяют визуализировать все органы, кровеносные сосуды и крупные не­рвные стволы, которые «встречаются» на пути биопсийной иглы при прохождении ее к «мишени». Это является основой для проф­илактики осложнений, риск которых не мо­жет быть исключен при применении «сле­пых» биопсий, особенно - толстыми игла­ми.

· Возможность визуализации движущих­ся структур с помощью ультразвуковых ус­тановок, работающих в режиме реального времени, обеспечивает динамический кон­троль за иглой на всех этапах выполнения биопсии.

· Наконец, точная визуализация очага поражения, из которого должен быть полу­чен материал для морфологического иссле­дования, даже при его очень небольших раз­мерах (5 мм и менее) позволяет производить наведение иглы в «мишень» с доста­точно высокой степенью надежности.

Таким образом, вскоре после примене­ния ультразвукового метода в клинической практике, было сформулировано положение о целесообразности использования эхолокационного контроля за движением биоп­сийной иглы. Использования сонографии в качест­ве метода контроля за ходом выполнения прицельных биопсий была осуществлена лишь после появления первых серийных ультразвуковых установок, работающих в режиме «реального времени». Приборы дан­ного класса позволяют получать динамичес­кое изображение движущихся структур — и это их свойство было использовано для ви­зуализации игл на разных этапах их про­хождения к «органу-мишени». Были скон­струированы ультразвуковые датчики с элек­тронными преобразователями угла отраже­ния ультразвуковых волн. Их применение позволяет производить одновременную ви­зуализацию и биопсийной иглы, и патоло­гически измененного участка. Это стало ос­новой для выполнения биопсии с высокой точностью, получая материал из исследуе­мого участка.

Контролируемые ультразвуком прицель­ные биопсии в настоящее время широко применяются в различных областях диагно­стической медицины. С помощью эхолокационного наведения тонкие иглы направ­ляются в патологически измененные участ­ки с достаточно высокой эффективностью. Прицельные биопсии широко применяют и при исследо­вании поверхностно расположенных орга­нов (молочная железа, печень), для взятия материала,из которых ранее использовали «слепые биопсии». В этих случаях прицель­ные биопсии также оказались диагностиче­ски более эффективными.

Контролируемая ультразвуком тон­коигольная пункционная биопсия (УЗ-ТПАБ) получила широкое применение и в диагностике заболеваний щитовидной же­лезы. УЗ-ТПАБ стала естественным, завершающим этапом ультразвукового исследования, основ­ной целью которого является выяснение природы патологических изменений тиреоидной паренхимы. С помощью УЗ-ТПАБ получают от­четливые дифференциально-диагностиче­ские критерии, позволяющие произвести отличительное разграничение злокачествен­ных опухолей щитовидной железы от аде­ном и коллоидных узлов. Выполнение этой диагностической про­цедуры позволяет установить природу тка­невого компонента в аденоматозно переро­жденных и в карцинозно-трансформированных кистах. На осно­вании цитологического анализа аспиратов получают дополнительные критерии для диагностики тиреоидитов, бо­лезни Грейвса и автономных аде­ном щитовидной железы.

Для выполнения прицельных биопсий, наряду с обычными ультразвуковыми дат­чиками, применяют и специально сконструи­рованные приборы — ультразвуковые пункционные датчики.

В зависимости от их целевого назначения выделяют на­ружные и внутриполостные ультразву­ковые пункционные датчики. У больных с заболеваниями щитовидной железы приме­няются наружные пункционные датчики. Ус­тановки для выполнения прицельных био­псий отличаются друг от друга и в зависи­мости от конструкции ультразвукового дат­чика. В настоящее время серийно выпуска­ются пункционные приборы с линейными, секторными и биплановыми датчиками для ультразвукового сканирования.

В диагностике заболеваний щитовидной железы наибольшее клиническое приме­нение получили приборы, содержащие секторный датчик с радиальной ориен­тацией ультразвуковых волн. При выполнении прицельных биопсий с помощью датчиков этой конструкции вна­чале распознается патологически изменен­ный участок и, с помощью видеомонитора, определяется его расстояние от места пунк­ции. Некоторые приборы для выполнения УЗ-контролируемой биопсии, наряду с вмон­тированным в него секторным датчиком, содержат направляющее устройство с из­меняющимся углом по отношению к плос­кости сканирования.

Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний щитовидной железы

Одно из центральных мест в структуре тиреоидной патологии занимают «зоб» Хашимото и диффузный токсический зоб (ДТЗ). Они представляют собой две отдельные нозологические формы заболеваний ЩЖ и отличаются друг от друга по характеру патоморфологических изменений тиреоидной паренхимы, клинической симптоматике и своим последствиям. Методы лечения ДТЗ и тиреоидита Хашимото также принципиально отличаются друг от друга.

В основе развития диффузного токсического зоба (ДТЗ) лежит диффузная гиперплазия клеток фолликулярного эпителия и резкое возрастание их гормонопродуцирующей активности. В результате возрастания уровня ТЗ и Т4 в крови, у больных ДТЗ появляются и прогрессируют симптомы тиреотоксикоза (стойкая тахикардия, экзофтальм, похудание при повышенном аппетите и др.). До разработки адекватных методов лечения больные ДТЗ умирали в очень молодом возрасте, в большинстве случаев — вследствие нарастающей сердечной недостаточности («тиреотоксическое сердце»). Широко применяемые в настоящее время методы радио-йод- и химиотерапии позволяют добиться снижения уровня ТЗ и Т4, уменьшения или полного исчезновения симптомов тиреотоксикоза и, как следствие, значительного увеличения продолжительности жизни больных ДТЗ. В основе этого лечебного эффекта лежит разрушение части тиреоидной паренхимы под влиянием высоких доз облучения радионуклидами йода («радиорезекция» ЩЖ) или резкое угнетение функциональной активности клеток фолликулярного эпителия ЩЖ под действием тиреостатиков.

В отличие от ДТЗ, тиреоидит Хашимото не имеет патогномоничных симптомов и протекает обычно «под маской» узлового эутиреоидного зоба. В основе этого заболевания лежит инфильтрация лимфоцитов в ткань ЩЖ. Здесь происходит размножение и дифференцировка лимфоидных клеток, их взаимодействие с фолликулярными клетками ЩЖ и разрушение тиреоидной паренхимы. Эти изменения сочетаются с развитием фибробластической реакции перифолликулярной стромы ЩЖ. Конечным итогом суммы этих процессов является замещение фолликулярного эпителия соединительной тканью с образованием полей фиброза. Для поздних стадий тиреоидита Хашимото характерно развитие симптомов гипотиреоза, обусловленное уменьшением в крови уровня ТЗ и Т4. Соответственно, в комплексном лечении больных «зобом» Хашимото важное место занимают методы заместительной терапии тироксином.

Несмотря на описанные выше различия патоморфологических изменений ЩЖ и особенности клинической симптоматики, тиреоидит Хашимото и диффузный токсический зоб нередко объединяют в одну группу заболеваний. В настоящее время убедительно доказано, что в патогенезе этих, казалось бы, различных заболеваний, ключевую роль играют аутоиммунные процессы. Причиной развития гиперплазии тиреоцитов при ДТЗ и инфильтрации лимфоцитов — при тиреоидите Хашимото являются нарушения в системе взаимодействия иммунокомпетентных клеток со щитовидной железой. В обоих случаях в организме больных происходят изменения, в результате которых макромолекулярные компоненты их собственной щитовидной железы, начинают восприниматься иммунной системой как чужеродные антигены. И при тиреоидите Хашимото и при ДТЗ вырабатываются «антитиреоидные» антитела, поступающие в кровь (циркулирующие аутоантитела) или встраивающиеся в мембрану лимфоцитов («фиксированные» аутоантитела»). Тиреоидит Хашимото и ДТЗ являются типичными примерами т. наз. органоспецифических аутоиммунных заболеваний. «Органом-мишенью» при каждом из них является щитовидная железа.

До сих пор продолжаются дискуссии о причинах, приводящих к развитию аутоиммунных сдвигов при тиреоидите Хашимото и ДТЗ. Вместе с тем, динамика этих процессов изучена достаточно подробно. Так, детально охарактеризованы многие из макромолекулярных компонентов ткани ЩЖ, к которым вырабатываются аутоантитела. Показано, что особенности патологических изменений, развивающихся в ткани ЩЖ при ДТЗ и тиреоидите Хашимото, во многом обусловлены спецификой «антиген-распознающих» участков этих антител. Другими словами, иммуноглобулины, титр которых резко возрастает при этих заболеваниях, взаимодействуют, по сути, с разными белками тиреоцитов.

Ключевым звеном в патогенезе диффузно-токсического зоба является продукция иммунокомпетентными клетками больного циркулирующих аутоантител, направленных против белков поверхностной мембраны тиреоцитов. При ДТЗ вырабатываются циркулирующие антитела, взаимодействующие с ТСГ-рецепторами тиреоцитов. Эти «тиреоид-стимулирующие антитела» (ТСА) обладают способностью имитировать действие тиреотропного гормона: вызывать резкое возрастание скорости синтеза и секреции тироксина. ТСА индуцируют также увеличение пролиферативной активности тиреоцитов и вызывают диффузную гиперплазию фолликулярного эпителия ЩЖ при ДТЗ.

В крови больных аутоиммунным тиреоидитом также появляются «антитиреоидные» антитела. Однако, в отличие от ТСА и ТВН, циркулирующие аутоантитела при тиреоидите Хашимото направлены против других макромолекулярных компонентов тиреоцитов. Микросомальный антиген на самом деле представляет собой тиреоидпероксидазу - ключевой фермент синтеза тироксина и трийодтиронина. Определение уровня антител к ТГ и МА широко используется в диагностике тиреоидита Хашимото.

Появление циркулирующих аутоантител к ТГ и МА в крови больных тиреоидитом Хашимото является важным, но не единственным и не главным феноменом, приводящим к разрушению ткани ЩЖ. Значительно более существенными для развития этого заболевания представляют собой клеточные иммунные реакции. При тиреоидите Хашимото происходит размножение т. наз. «запрещенных клонов» лимфоцитов. Эти лимфоциты способны к синтезу аутоантител против белков собственной щитовидной железы. У здоровых людей эти клетки находятся в неактивном состоянии и не способны к делению. В силу ряда до сих пор еще не установленных причин у больных тиреоидитом Хашимото происходит активизация «запрещенных клонов» лимфоцитов. Они выходят из костного мозга в кровь и, при прохождении по кровеносным сосудам ЩЖ «задерживаются» в тиреоидной паренхиме. При этом в качестве «вектора», осуществляющего взаимодействие «запрещенных» лимфоцитов с клетками ЩЖ, используются т. наз. «фиксированные антитела». Эти антитела направлены против белков собственной ЩЖ, но, в отличие от циркулирующих аутоантител к ТГ и МА, «встроены» в поверхностную мембрану лимфоцитов — клеток, которыми они и были синтезированы.

Лимфоциты, поступившие в ткань ЩЖ, выделяют ряд биологически активных соединений, индуцирующих развитие деструктивных изменений в тиреоидной паренхиме. В реализации этого эффекта важная роль принадлежит также макрофагам, выделяющим гидролитические ферменты и биологически активные факторы, обладающие разрушающим действием. Деструкция тиреоидной паренхимы происходит и в результате процессов, опосредуемых циркулирующими антителами (антитело - зависимая клеточная цитотоксичность). В этих случаях иммуноглобулины, главным образом — антитела к микросомальному антигену — активизируют т. наз. клетки - киллеры. Эти клетки лимфоцитарного происхождения обладают наиболее выраженной способностью к разрушению. Представленные выше данные свидетельствуют о том, что к настоящему времени получены убедительные доказательства ключевой роли аутоиммунных процессов в патогенезе тиреоидита Хашимото и ДТЗ. Различия патоморфологических изменений ЩЖ и особенности клинической симптоматики при этих заболеваниях связаны со спецификой белков ЩЖ, к которым вырабатываются аутоантитела, и преобладанием реакций клеточного иммунитета при тиреоидите Хашимото..

В последние годы сформировалось мнение, что в диагностике аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсического зоба важную дополнительную информацию можно получить с помощью ультрасонографии, дополненной УЗ-ТПАБ. Возможность непосредственной визуализации щитовидной железы с детальным изучением изменений ее размеров, эхогенности и эхоструктуры открывает широкие перспективы для раннего распознавания этих аутоиммунных заболеваний.

Аутоиммунный (хронический лимфоцитарный) тиреоидит (AT) занимает одно из центральных мест в структуре заболеваний щитовидной железы. Наибо­лее часто AT диагностируется у женщин старше 40 лет.

Причины развития АТ до сих пор окончательно не установле­ны. Считают, что предрасполагающими факторами этого заболевания являются наследственные отклонения антигена гистосовместимости и возрастные изменения гормонального статуса. В этиологической структуре AT определенное место принадлежит вирусной инфекции и избыточному поступлению йода с пищей и водой. В последние годы особое внимание уделяют радиогенному фактору в развитии AT.

Патогенез. Хронический лимфоцитарный тиреоидит является наиболее типичным примером аутоиммунного заболевания. Из крови больных AT выделены антитела, направленные против макромолекулярных компонентов фолликулярного эпителия собственной ЩЖ. К настоящему времени наиболее детально изучены аутоантитела к тиреоглобулину, т.н. второму компоненту коллоида ЩЖ, и микросомальному антигену фолликулярного эпите­лия (тиреоидпероксидазе). Методы количественной идентификации антител к тиреоглобулину и к тиреоидпероксидазе широко используются в диагностике AT.

Патоморфологические изменения щитовидной железы при аутоиммунном тиреои­дите обусловлены инфильтрацией лимфоцитов из крови в ткань щитовидной железы, их размножением и последующей дифференцировкой в плазматические клетки. В результате в щитовидной железе развиваются деструктивные, воспалительные и склеротические процессы. Это приводит к гетерогенным по струк­туре морфологическим изменениям ткани ЩЖ.

Схематически выделяют три варианта AT:

· лимфоидный, при котором в тиреоидной паренхиме преобладают лимфоциты;

· фиброзный, для которого характерно изобилие соединительно-тканных рубцов,

· фибролимфоидный, для которого характерно разрастание фиброзной и лимфоидной ткани одинаковой степени выраженности.

Эта, как и многие другие классификации, не отражает всего многообразия морфологических изменений ЩЖ при хроническом лимфоцитарном тиреоидите. С практической точки зрения значительно больший интерес представляют классификации, в которых выделены диффузная и очаговая формы AT. В отличие от диффузной формы хронического тиреоидита, при которой лимфоплазмоцитарная инфильтрация поражает всю паренхиму ШЖ, при оча­говой форме этого заболевания изменения происходят в ее отдельных участках.

Эхосемиотика. При развитии хронического лимфоцитарного тиреоидита на ультрасонограммах регистрируются два или иногда три типа изменений:

· изменение эхогенности в виде гипоэхогенных участков различного размера и формы, нарушающих гомогенность железы;

· изменение размеров ЩЖ в виде уменьшения или увеличения объема органа;

· изменение эхоструктуры в виде формирования объемных образований различной морфологической природы — кист, аденом, рака, узлов и др.

Дополнительными критериями, указывающими на развитие AT, является появление гиперэхогенных участков, сглаживание границ между передним краем ЩЖ и мышцами шеи, бугристая деформация ЩЖ в области ее задней поверхности.

Наиболее патогномоничным ультразвуковым признаком AT является неравномерное снижениеэхогенности ткани ЩЖ в виде множественных гипоэхогенныхучастков. Локальные изменения акустической плотности ткани ЩЖ приводят к нарушению гомогенности тиреоидной паренхимы. На ультрасонограммах визуализируются гипоэхогенные участки различных размеров, не имеющие четких границ и определенной локализации. Обнаружение на эхограммах ЩЖ гипоэхогенных участков обусловлено появлением лимфоидноплазмоцитарных инфильтратов в тиреоидной паренхиме.

Одновременно с появлением беспорядочно расположенных гипоэхогенных очагов, приводящих к нарушению гомогенности ткани ЩЖ, в ряде случаев, на ультрасонограммах визуализируются мелкие гиперэхогенные включения неправильной формы. Количество гиперэхогенных включений и их размеры могут значительно варьировать. Считают, что зоны с повышенной акустической сопротивляемостью при тиреоидите Хашимото, являются ультрасонографическим изображением участков фиброза, развивающихся вследствие соединительнотканной реакции перифолликулярной стромы ЩЖ. Такие данные свидетельствуют о целесообразности применения ультрасонографии не только для ранней диагностики AT, но и для прижизненной оценки характера и степени выраженности изменений ЩЖ при этом заболевании.

Наиболее сложным видом изменений щитовидной железы у больных аутоиммунным тиреоидитом являются такие состояния, когда железа претерпевает одновременно три типа изменений, т.е. когда отмечается изменение эхогенности, происходит изменение размеров органа и в щитовидной железе формируются объемные образования - кисты, аденомы, рак, коллоидные узлы и др.

Ультразвуковая диагностика гиперплазии щитовидной железы

Диффузное увеличение щитовидной железы является ведущим симптомом многих заболеваний, отличающихся друг от друга по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям. В отечественной литературе для обозначения этого патологического состояния широко используют наименование «зоб», предложенное А.Галлером еще в XVII веке. Ранее этот термин употребляли для обозначения клинических проявлений очень широкого круга заболеваний щитовидной железы. В настоящее время термин «зоб» не рекомендуют использовать для описания патологического увеличения щитовидной железы при тиреоидите Хашимото («зоб Хашимото») и при тиреоидите Риделя («деревянистый зоб» Риделя). Вместе с тем, его продолжают применять в наименовании заболеваний, при которых увеличение ЩЖ обусловлено различными по своей морфологической природе изменениями. Так, диффузная форма зобной трансформации ЩЖ является патогномоничным признаком ранних стадий эндемического зоба — распространенного заболевания, связанного с недостаточным поступлением йода в организм человека. Увеличение размеров щитовидной железы у больных эндемическим зобом на ранних стадиях этого заболевания обусловлено диффузной пролиферацией тиреоцитов. Считают, что ускорение скорости деления этих клеток является компенсаторной реакцией на недостаточное поступление йода. Несмотря на уменьшение скорости йодирования тиреоглобулина, в результате возрастания числа и повышения секреторной активности фолликулярных клеток щитовидной железы уровень тироксина в крови у больных эндемическим зобом, долгое время продолжает ос­таваться в пределах нормы. В этой связи диффузное увеличение ЩЖ у больных эндемическим зобом ряд авторов обозначают как «диффузный эутиреоидный зоб»

Недостаточно адекватным для обозначения эндемического зоба является и термин эутиреоидный. Действительно, на ранних стадиях этого заболевания дефицит йода в организме больных компенсируется возрастанием функциональной активности тиреоцитов. Под влиянием возросшего уровня ТСГ процессы синтеза и секреции тироксина фолликулярными клетками ЩЖ у больных эндемическим зобом протекают с более высокой скоростью. Это обеспечивает поддержание эутиреоидного состояния у многих больных эндемическим зобом на протяжении длительного периода. Однако на поздних стадиях заболевания повышение уровня йодтиронинов приводит к угнетению тиреотропной функции гипофиза и у них развивается гипотиреоз.

Увеличение размеров щитовидной железы является характерным симптомом и другого распространенного заболевания - диффузного токсического зоба (ДТЗ). При ДТЗ, в отличие от эндемического зоба, развиваются симптомы тиреотоксикоза (экзофтальм, тахикардия, нарушения психоневрологического статуса и др.). Резкое возрастание уровня тироксина и трийодтиронина в крови у больных ДТЗ обусловлено диффузной гиперплазией тиреоидной паренхимы. Возрастание пролиферативной активности фолликулярных клеток ЩЖ у больных ДТЗ, в отличие от больных эндемическим зобом, не связано с увеличением уровня ТСГ крови: при этом заболевании диффузная гиперплазия фоллику­лов обусловлена появлением так называемых «тиреоидстимулирующих аутоантител» (ТСА). Установлено, что ТСА обладают способностью индуцировать пролиферацию тиреоцитов.

Диффузное увеличение щитовидной железы диагностируется на ранних стадиях спорадического зоба. Это заболевание, как правило, диагностируется у эутиреоидных больных, проживающих вне эндемичных по зобу районах. Считают, что причиной развития спорадического зоба может быть относительная йодная недостаточность. Как и у больных эндемическим зобом, эутиреоидное состояние у больных спорадическим зобом поддерживается в результате возрастающей активности фолликулярных клеток ЩЖ и возрастанием их числа. Применение термина «диффузный эутиреоидный зоб» у больных спорадическим зобом представляется недостаточно адекватным: у этих больных с одинаковой частотой встречается диффузная, узловая и смешанная (диффузно-узловая) формы зобной трансформации ЩЖ. Механизмы развития патологических изменений в ЩЖ при спорадическом зобе остаются недостаточно изученными. Таким образом, различные типы диффузного увеличения щитовидной железы («диффузный зоб») как по механизму своего развития, так и по клиническим проявлениям в строгом смысле этого термина не могут быть объединены в одну группу патологических состояний. В реальной клинической практике, достаточно схематично, выделяют диффузное увеличение щитовидной железы, развивающееся у эутиреоидных больных («диффузный эутиреоидный (нетоксический) зоб») и - диффузный зоб, приводящий к развитию тиреотоксикоза («диффузный токсический зоб»). Диагностические задачи, которые могут быть решены с помощью ультрасонографии и других методов оценки морфофункционального состояния ЩЖ, а также методы лечения больных эутиреоидным и диффузным токсическим зобом принципиально отличаются друг от друга. Поэтому больные с увеличенной ЩЖ, диффузная гиперплазия которой является причиной тиреотоксикоза, и эутиреоидные больные с увеличенной ЩЖ в Международной классификации болезней выделены в две отдельные группы.

При этом диффузный токсический зоб является самостоятельным заболеванием, в то время как больные с эндемическим и спорадическим зобом объединены в группу больных с простым неуточненным зобом.

В зарубежной литературе термин «диффузный зоб» для обозначения эндемического и спорадического зоба предпочитают не использовать, т.к. для этих заболеваний весьма характерным является формирование и «солидных» узлов в тиреоидной паренхиме. В эту же группу включены и больные с так называемым «юношеским зобом», и пациентки, у которых признаки увеличения ЩЖ появляются во время беременности («зоб беременных»).

Относительно простым методом распознавания увеличенной щитовидной железы является пальпация органа. Результаты пальпаторного исследования легли в основу международной классификации зоба, предложенной Всемирной Организаци­ей здравоохранения.

Согласно этой классификации, выделяют следующие стадии увеличения щитовидной железы:

О ст. — нет зоба;

IA ст. — железа пальпируется, но не видна;

IB ст. — пальпируемая железа видна при запрокинутой шее;

2 ст. — железа видна при нормальной позиции шеи;

3 ст. — зоб больших размеров.

В России наиболее употребляемой является классификация, предложенная О.В.Николаевым, в которой предусмотрены норма и 5 степеней увеличения ЩЖ. Согласно этой классификации выделяют:

· О степень — щитовидная железа нормальной величины, при пальпации шеи не прощупывается;

· I степень — щитовидная железа увеличена, отчетливо прощупывается перешеек;

· II степень — при пальпации прощупывается вся щитовидная железа, при глотании заметен перешеек, иногда боковые доли;

· III степень — видимое увеличение щитовидной железы («толстая шея»);

· IV степень — резко увеличенная железа изменяет контуры шеи;

· V степень — зоб огромных размеров, как правило, узловой, в некоторых случаях свисающий над поверхностью шеи в виде мешка.

Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей щитовидной железы

Ультразвуковые признаки доброкачественных образований

В щитовидной железе довольно часто встречаются кисты: они составляют от 6% до 25% всех объемных образований, удаленных во время оперативных вмешательств на этом органе.

Кисты ЩЖ отличаются друг от друга по механизму формирования, морфологическому строению и, что представляется особенно важным, по своей потенциальной угрозе для жизни больного.

Кисты имеют отчетливые признаки, позволяющие дифференцировать их от других объемных образований на ультрасонограммах щитовидной железы. Они относятся к «жидкость-содержащим» структурам и визуализируются как анэхогенные образования различных размеров. На ультрасонограммах щитовидной железы идентифицируются кисты, минимальный диаметр которых может составлять не более 2,0 мм.

Особенности ультразвуковой организации кист являются основой для их отличительного разграничения от аденом, коллоидных узлов, участков раковой ткани. Кисты представляют собой абсолют­но безэхогенные структуры округлой или овальной формы с ровными контурами и четкими границам. Кисты легко отдифференцировать и от узлов со смешанной эхоструктурой, характерной для аденом с обызвествлением, и крупных злокачественных опухолей ЩЖ. С помощью ультрасонографического исследования можно легко различить друг от друга так называемые «простые кисты» от кист, в полости которых содержится тканевой компонент. Характерной особенностью простых кист является гладкость и четкость их контуров. По периферии стенки простых кист обычно визуализируются участки усиления эхосигнала. Форма простых кист может варьировать от округлой до овальной. Столь же характерными являются и эхосемиотические признаки «сложных» кист. Простые кисты, содержащие коллоид, на ультрасонограммах визуализируются как анэхогенные гомогенные образования различного размера. В просвете коллоидных кист очень часто наблюдается ярко светящаяся точка, природа которой не ясна. Установлено, что чем выше консистенция коллоида, тем свечение точки выше.

Кисты, обусловленные предшествующими воспалительными процессами в тиреоидной паренхиме, встречаются значительно чаще. В этих случаях стенка кисты состоит из соединительнотканных компонентов, а ее полость заполнена:

· транссудатом;

· транссудатом с примесью клеток крови и (или)

· транссудатом с примесью нитей фибрина.

С помощью ультрасонографического исследо­вания, дополненного УЗ-ТПАБ, можно производить идентификацию описанных выше типов кист.

Кисты, заполненные транссудатом, на ультрасонограммах визуализируются как абсолютно безэхогенные образования с гомогенной структурой. Для кист этого типа характерно наличие дорзального усиления сигнала. В аспирате, полученном с помощью УЗ-ТПАБ, содержится жидкость светло соломенного цвета и небольшое количество слущенного эпителия.

Кисты, содержащие продукты кровоизлияний. Достаточно часто, вследствие кровоизлияния, в анэхогенной полости кисты визуализируются мелкие гиперэхогенные включения.

Коллоидные узлы на ультрасонограммах в большинстве случаев визуализируются как гипоэхогенные образования, окруженные гипоэхогенным ободком. Форма коллоидных узлов обычно овальная, но встречаются также узлы округлой формы. Диаметр узлов при коллоидном зобе обычно составляет от 1 -го до 3-х см. Однако нередко диагностируются коллоидные узлы значительно меньших и больших размеров. Контуры коллоидных узлов четкие.

Уменьшение эхогенности коллоидных узлов по сравнению со здоровой тиреоидной паренхимой, обусловлено скоплением в них фолликулов, заполненных коллоидом. Характерным признаком коллоидных узлов большого размера является гипоэхогенный ободок. В отдельных случаях узлы коллоидного зоба напоминают редко встречающиеся аденомы со сниженной эхоплотностью.

2.Виды аденом. Аденомы ЩЖ встречаются довольно часто. Они составляют 16,6-25,2% всех объемных образований, удаляемых во время хирургических вмешательств на щитовидной железе. Аденомы обычно встречаются в виде единичных узловых образований, но, нередко, в ткани щитовидной железы формируются и множественные аденоматозные узлы. Различают макро- и микрофолликулярные аденомы, папиллярные аденомы, фолликулярно-папиллярные аденомы, аде­номы из клеток Ашкинази-Гюртля и аденомы из С-клеток. В большинстве случаев аденома имеет вид четко очерченного гиперэхогенного образования с гомогенной структурой. В типичных случаях она окружена ободком толщиной 1-3 мм с резко повышенной интенсивностью отраженных эхосигналов.

Появление «гиперэхогенного венчика» обусловлено существенными различиями акустического сопротивления на границе между паренхиматозной тканью самого аденоматозного узла и окружающей его соединительнотканной капсулойгиперэхогенный ободок является ультрасонографическим отражением соединительнотканной капсулы, степень выраженности которой зависит от гистологической структуры аденом.

3.Вопросы дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями. Наибольшие трудности возникают при отличительном разграничении «гипоэхогенных» аденом от объемных образований с такой же эхоструктурой, но в основе развития, которых лежат другие патологические процессы. Аденоматозные узлы с резко сниженной эхоплотностью очень трудно отдифференцировать от узлов коллоидного зоба и от злокачественных опухолей ЩЖ. Так, гипоэхогенные узлы часто являются ультрасонографическим признаком рака ЩЖ. При небольших размерах раковых узлов их трудно отличить от редко встречающихся гипоэхогенных аденом.

Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей щитовидной железы

Эхосемиотика рака щитовидной железы.

В за­висимости от признаков инфильтратив­ного роста, опухоли разделяются на две группы — с инвазивным ростом и без инвазии. Считают, что неинвазивные формы скры­того рака ЩЖ не превращаются в злокаче­ственные опухоли с признаками местного распространения и не представляют собой какой-либо опасности для жизни больного. В то же время бессимптомные раки ЩЖ с гистологическими признаками инвазивного роста, несмотря на отсутствие клинических симптомов, являются потенци­ально более агрессивными опухолями: они чаще сопровождаются метастазами в шей­ные лимфатические узлы.

Размер опухоли, состояние капсулы ЩЖ и количество оча­гов рака лежат в основе современной клас­сификации рака по символам TNM. Соглас­но последней классификации {1987 г.), пер­вичная опухоль (Т) делится на 6 градаций.

· Тх — первичная опухоль не может быть определена

· То — первичная опухоль не определяет­ся

· Т1 —опухоль 1 см или меньше в наиболь­шем диаметре, ограниченная щитовидной железой

· Т2 — опухоль 1 см, но не более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щито­видной железой

· ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная щитовидной желе­зой

· Т4 — опухоль любого размера, распрос­траняющаяся за пределы капсулы щитовид­ной железы.

Все категории Т могут подразделяться на:

· солитарная опухоль,

· мультицентрическая опухоль.

Наиболее характерным признаком рака щитовидной железы То-Т1 является локаль­ное снижение акустической сопротивляе­мости ткани. На фоне мелкогранулярной структуры визуализиру­ются гипоэхогенные участки неправильной формы, локализующиеся в одной из боко­вых долей железы.

Критерием, позволяющим дифферен­цировать местнораспространенные фор­мы от локализованных РЩЖ, является нарушением целостности капсулы. У больных с начальными проявлениями инва­зии опухоли (РЩЖ, Т4) имеют место еди­ничные или множественные нарушения це­лостности капсулы. Протяжен­ность дефектов, проявляющихся на ультра­сонограммах в виде разрывов периферичес­кого плотного рефлекса, находится в пре­делах от 10 до 20 мм. В области поврежде­ния капсулы происходит сглаживание гра­ницы между тканью железы и мышцами.

При распространении опухоли на сосу­дистый пучок на ультрасонограммах визуа­лизируется гипоэхогенная раковая ткань, нередко — с гиперэхогенными включениями. Она окружает сонную артерию и ярем­ную вену. На более поздних стадиях мес­тного распространения РЩЖ происходило сдавливание опухолью яремной вены.

В решении вопросов, связанных с выбором метода лечения больных раком ЩЖ, принципиальную значимость приобре­тают данные об объеме метастазирования опухоли в шейные лимфатические узлы. При достоверно дока­занных лимфогенных метастазах, одновре­менно с выполнением операций по удале­нию щитовидной железы, производятся так­же хирургические вмешательства на лим­фатических сплетениях шеи: лимфаденэк­томия, футлярно-фасци­альное иссечение клетчатки и операция Крайла. В современной онкологической кли­нике целесообразность выполнения этих хирургических вмешательств и определение их объема базируются и на данных ультра­звукового исследования лимфатических уз­лов шеи.

Согласно классификации TNM регионар­ные лимфатические узлы оцениваются по следующим градациям:

· N — регионарные метастазы

· nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть определены

· N0 — регионарные лимфатические узлы не определяются

· N1 — метастазы в регионарных лимфа­тических узлах

· N1 а — метастазы в гомолатеральных шей­ных лимфатических узлах

· N16 — метастазы в двусторонних, сре­динных или контрлатеральных шейных или медиастинальных лимфатических узлах.

Ранняя диагностика рака щитовидной железы

Наиболее ранними ультрасонографиче­скими признаками злокачественного пере­рождения ткани щитовидной железы явля­ются очаговые изменения ее эхоструктуры. В большинстве случаев развитие рака щитовидной железы сопро­вождается снижением акустической со­противляемости в области опухолевого узла. При ультразвуковом ис­следовании в паренхиме железы визуали­зируются гипоэхогенные участки, разме­ры которых соответствуют площади злока­чественно измененной ткани. Ха­рактерным является отсутствие четких гра­ниц между участками с измененной эхоструктурой и окружающей их паренхимой. Однако в ряде случаев гипоэхогенная зона, где локализуется злокачественная опухоль, резко отграничена от нормальной ткани ЩЖ.

Гипоэхогенные участки при РЩЖ распо­ложены, как правило, в боковых долях же­лезы. Однако в 3,5%-4,0% случаев первичный опухолевый очаг может локализоваться в перешейке ЩЖ. В этих случаях раковый узел обычно визуа­лизируется как гипоэхогенный участок раз­личной (обычно — неправильной) формы, не имеющий четких контуров. Гипоэхогенные участки не могут, од­нако, служить достаточным критерием, указывающим на развитие злокачествен­ной опухоли. Очаги пониженной эхоплот­ности встречаются и при некоторых (атипичных) формах аденом ЩЖ. В большинстве случаев контуры гипо­эхогенных участков в области развития злокачественной опухоли обычно нечеткие, с изъеденными границами. Локальное снижение эхоплотности тиреоидной паренхимы является характерным, но не абсолютно патогномоничным ультразву­ковым симптомом злокачественной опухо­ли: достаточно часто встречаются и изоэхогенные формы рака ЩЖ. У большинства обследо­ванных больных раком ЩЖ опухоле­вая ткань была изоэхогенной. При отсутствии изменений акустической сопро­тивляемости ультрасонографическими кри­териями рака ЩЖ могут служить увеличе­ние размеров одной или обеих долей ШЖ, а также - нарушение целостности капсулы органа. При ультразвуковом исследовании боль­ных с одиночными раковыми узлами боль­шого размера отмечается де­формация боковых долей ЩЖ. При лока­лизации опухолевого узла в перешейке ЩЖ, а также при прорастании рака, локализую­щегося в одной из боковых долей, в ткань перешейка, на ультрасонограммах отчетли­во видны изменения формы ЩЖ. Однако этот «вторичный» признак не имеет диагностической ценности для раннего распознавания рака ЩЖ, т.к. появляется на относительно поздних стадиях опухолевого процесса. Типичным ультразвуковым «симптомом» местнораспространенных форм РЩЖ явля­ется нарушение целостности капсулы щитовидной железы. В неизмененной щитовидной железе, а также - при объемных образова­ниях, расположенных в пределах ткани ЩЖ, капсула имеет вид тонкой гиперэхогенной полоски, окружающей железу по ее пери­ферии. В то же время у больных местно-распространенными формами рака ЩЖ в участках прорастания раковой опухоли по­являются признаки нарушения целостнос­ти капсулы ЩЖ в виде участков со сни­женной интенсивностью отражения эхо-сигнала. Как известно, в процессе роста злока­чественной опухоли в раковой ткани разви­ваются вторичные изменения, заключаю­щиеся, чаще всего, в обызвествлении ра­кового узла. Эти изменения от­четливо идентифицируются с помощью уль­тразвукового исследования. Участки обызвествления визуализируются в виде гиперэхогенных локусов различного размера и формы, располагающихся в цен­тре и по периферии ракового узла. Наряду с одиночными раковыми узлами, в большом проценте случаев на ультрасонограммах ви­зуализировались множественные узлы рака щитовидной железы. К поздним проявлениям рака ЩЖ отно­сится и кистозное перерождение опухо­ли. В этих случаях гипоэхоген­ные опухолевые узлы визуализировались вблизи от эхонегативных участков различ­ного размера. С помощью ультразвукового исследова­ния отчетливо идентифицируются начальные и более поздние признаки прорастания рака ЩЖ за пределы органа. В этих случаях граница между желе­зой и окружающими ее тканями становится стертой и нечеткой. При прорас­тании опухоли на сосудистый пучок на ульт­расонограммах визуализировалась гипоэхогенная опухолевая ткань, окружающая на­ружную сонную артерию и внутреннюю яремную вену.

Недифференцированные раки ЩЖ на ультрасонограммах идентифи­цируются как гипоэхогенные зоны различ­ных размеров и формы, с изъеденными кра­ями, нечетко отграниченные от неизменен­ной ткани щитовидной железы. В большинстве случаев на ультрасонограм­мах визуализируются признаки прораста­ния опухоли в окружающие ткани. Это со­провождается нарушением целостности капсулы железы.

Типичными ультрасонографическими признаками папиллярного рака являются гипоэхогенные участки неправильной фор­мы с нечеткими контурами. В большинстве случаев узлы папиллярного рака локализуются в одной из боковых долей ЩЖ. Однако нередко раковая ткань распросраняется на перешеек железы и, даже, поражает всю железу целиком. Это сопровождается нарушением капсулы ЩЖ и выраженной деформацией органа. У больных папиллярным раком, как и у пациентов с другими типами гистологиче­ского строения злокачественных опухолей ЩЖ, в центре и по периферии гипоэхоген­ного узла нередко видны гиперэхогенные участки.

Среди эпителиальных злокачествен­ных опухолей ЩЖ промежуточное место по способности к инвазивному росту занимают фолликулярные аденокарци­номы. Узлы фолликулярного рака характеризу­ются особым разноообразием своих эхосемиотических признаков. До­вольно часто выявляются гипоэхогенные образования с неоднородной эхоструктурой. В некоторых случаях определяется множество кальцификатов. Последние располагаются в центре и по периферии опухолевого узла. Гистологическое исследование подтверждает наличие отложений кальция в этих опухолях. В других случаях злокачественно изменен­ная ткань прорастает капсулу железы. У некоторых больных фолликулярный рак щитовидной железы проявлялся округлым эхонегатив­ным узлом диаметром 25-35 мм. В большин­стве случаев узлы фолликулярного рака, так же, как и других злокачественных опухо­лей ЩЖ, не имели четких границ. Во внут­ренней структуре этих узлов определяется неоднородность за счет мелких плотных включений.

Значимость ультразвукового исследования в ранней диагностике рака ЩЖ заключается в распознавании оча­говых изменений эхоструктуры тиреоид­ной паренхимы. Вместе с тем, данные о снижении или повышении акустической со­противляемости паренхимы железы, а так­же о размерах, контурах и конфигурации патологически измененного участка являют­ся необходимыми, но не достаточными кри­териями для постановки окончательного диагноза. У больных с подозре­нием на рак ЩЖ ультрасонография мо­жет быть использована лишь в качестве метода, позволяющего распознавать локальные изменения тиреоидной парен­химы. Для постановки окончательного диагноза и, главным образом, для под­тверждения или исключения признаков злокачественности, во всех случаях, вне зависимости от размеров узла, измене­ний характера и степени его эхоплотнос­ти, а также локализации и формы обна­руженных локальных изменений ЩЖ, необходимо производить прицельную биопсию из патологически измененных участков. В литературе описаны многочисленные случаи полного выздоровления больных ра­ком щитовидной железы при удалении ор­гана на ранней стадии онкологического про­цесса, когда злокачественное новообразо­вание еще не распространяется за преде­лы органа. Это диктует необходимость примене­ния методов активного выявления - скринин­га - бессимптомных форм рака щитовидной железы. К числу таких методов относится ультрасонография, дополненная выполнени­ем прицельной биопсии под ультразвуковым контролем.

Медуллярный рак

Особой разновидностью эпителиальных злокачественных опухолей щитовидной же­лезы является медуллярный рак, развиваю­щийся в результате онкогенной трансфор­мации так называемых С-клеток. Они отличаются от фолликулярных кле­ток ЩЖ по происхождению, расположению в ткани ЩЖ, тинкториальным свойствам и иммуноцитохимическим характеристи­кам. Наиболее существен­ной особенностью С-клеток является выпол­няемая ими функция. Они сек­ретируют кальцитонин — гормон, участвую­щий в регуляции минерального обмена.

Медуллярный рак щитовидной железы относится к редко встречающим­ся злокачественным новообразованиям. На ультрасонограммах щитовидной железы больных медуллярным раком на фоне гипоэхогенных зон визуализировались гиперэхогенные уча­стки различных размеров и формы. У всех больных были обнаружены гиперэхогенные включения в ткани лимфатических узлов шеи. Считают, что гиперэхогенные участки в области рас­положения раковой ткани у больных с ме­дуллярным раком щитовидной железы обус­ловлены появлением зон, содержащих ами­лоид.

Несмотря на особенности эхосемиотики, диагностика медуллярного рака щитовидной железы не может быть основа­на только на применении ультразвукового исследования. Более патогномоничным симптомом этой редкой формы опухоли является резкое возрастание кальцитонина в крови..Во всех случаях ультразвуковое исследо­вание необходимо дополнять применением УЗ-ТПАБ.

Ультразвуковая дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы

Характеристика объемных образований щитовидной железы.

Рак щитовидной железы развивается под видом или на фоне других объ­емных образований. Пальпаторно эту зло­качественную опухоль практически невоз­можно дифференцировать от аденом, узлов коллоидного зоба и лимфоидных инфильтратов. Отсутствие характерной сим­птоматики и изменений гормонального ста­туса у больных эутиреоидным узловым зо­бом вносит дополнительные трудности при отличительном разграничении рака ЩЖ от локальных уплотнений тиреоидной парен­химы другой морфологической природы.

Дифференциальная диагностика рака

В комплексном клинико-инструменталь­ном обследовании больных с объемными образованиями ЩЖ наибольшее примене­ние получили ультрасонография, радионуклидное сканиро­вание и цито­логический анализ аспиратов, полученных с помощью тонкоигольной биопсии. Од­нако показатели диагностической эффек­тивности этих методов существенно отли­чаются друг от друга.

Радионуклидное сканиро­вание ограничено в распознавании и дифференциаль­ной диагностике объемных образований ЩЖ. Существенным недостатком этого метода является невоз­можность распознавания на радиоизотоп­ных сцинтиграммах локальных изменений ЩЖ небольшого размера. Показано, что лишь очаговые уплотнения диаметром 20-30 мм получают отчетливое изображение при радионуклидном сканиро­вании ЩЖ. Кроме того, с помощью этого метода невозможно произвести отличитель­ное разграничение кист от «солидных уз­лов». На радионуклидных сцинтиграммах полости, содержащие жид­кость, визуализируются как «холодные» оча­ги, не накапливающие 131J и 99mТс-пертех­нетата. В отличие от радиоизотопного сканиро­вания, ультразвуковое исследование харак­теризуется достаточно высокой чувстви­тельностью в распознавании объемных об­разований ЩЖ небольшого размера. Кроме того, с помощью ультрасонографии легко диффе­ренцируются «солидные» узлы (аденомы, коллоидные узлы, лимфоидные инфильтра­ты у больных тиреоидитом Хашимото, ра­ковая ткань) от жидкость- содержащих объ­емных образований - кист. Однако специфичность этого мето­да, т.е. - способность к отличительному разграничению злокачественных опухолей ЩЖ от аденом, кист, коллоидных узлов и лимфоидных инфильтратов недостаточ­на. Ни один из сонографических признаков не может служить абсолютно надежным критерием для отличительного разграничения злока­чественных опухолей от доброкачественных объемных образований ЩЖ небольшого размера. На основании данных только ультрасонографии нельзя получить достоверных критериев для отли­чительного разграничения рака ЩЖ — от аденом и коллоидных узлов. Обнаруженные с помощью ультрасонографии локальные отклонения акустической плотности размером, а также сведения о размерах и конфигурации участка с измененной эхоструктурой, во многих случаях являются важными, но не­достаточными критериями постановки ди­агноза рака ЩЖ.

Использование тонкоигольной пункционной биопсии под ультразвуковым контролем

В определении или ис­ключении признаков злокачественности ультрасонографически обнаруженного объ­емного образования ведущую роль играет тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия, выполняемая под ультразвуковым контролем. Выполнение этой абсолютно без­опасной процедуры позволяет получить материал для цитологического исследова­ния, на основании анализа которого полу­чают дифференциально-диагностические признаки для отграничения злокачествен­ных опухолей ЩЖ от объемных образова­ний другого типа. Использование ультразвукового контро­ля за движением иглы значительно повы­сило диагностическую эффективность тон­коигольной аспирационной биопсии щито­видной железы. Выполнение УЗ-ТПАБ по­зволяет верифицировать диагноз на ранних стадиях рака щитовидной железы, когда опухоль еще не пальпируется. УЗ-ТПАБ применяют также и для вы­яснения природы уплотнений щитовидной железы, определяемых с помощью пальпа­ции.

Показания к применению ультра­звуковой прицельной биопсии щитовидной железы.

· Цитологическое и (или) гистологиче­ское подтверждение диагноза у больных с клиническими проявлениями рака ЩЖ. В

· этих случаях на основании результатов УЗ-ТПАБ уточняют схему консервативной те­рапии в зависимости от клеточного соста­ва опухоли.

· Уточнение диагноза при наличии объ­емных образований, выявляемых во время пальпации. Обнаружение в мазках призна­ков злокачественности и выяснение клеточ­ного состава опухоли определяет дальней­шую тактику лечения больных раком щито­видной железы.

· Более точная характеристика непаль­пируемых, но сонографически выявляемых локальных изменений эхоструктуры щито­видной железы. УЗ-ТПАБ в этих случаях позволяет диагностировать рак железы на ранних стадиях его развития.

· Повторные УЗ-ТПАБ. Оценка эффек­тивности консервативного лечения больных раком щитовидной железы.

Ультразвуковой метод после оперативного вмешательства на щитовидной железе

Типовые операции при раке щитовидной железы

Типовыми операциями при раке щи­товидной железы являются тиреоидэк­томия, гемитиреоидэктомия с удалени­ем перешейка и субтотальная резекция щитовидной железы.

Одним из ограничений к применению ор­ганосохраняющих операций при раке щи­товидной железы является высокий риск развития рецидивов и отдаленных метаста­зов. Основным путем решения этой проблемы является раннее распознавание этих новообразова­ний и выполнение таким больным повтор­ных операций на щитовидной железе. При этом удаляются не только диагносцируемые опухоли, но и оставшаяся тиреоидная ткань, а в последующем проводится радиойодо­терапия. Определенный прогресс в ранней диагностике рецидивов РЩЖ наметился по­сле внедрения в клиническую практику ульт­расонографии и УЗ-ТПАБ.

Исследования показа­ли, что ультразвуковая характеристика ложа щитовидной железы после органосохраня­ющих операций (субтотальной резекции и гемиструмэктомии) имела некоторые осо­бенности в сравнении с таковой после ти­реоидэктомии. Оставшаяся доля щитовид­ной железы у больных после гемитиреои­дэктомии и участки тиреоидной ткани у па­циентов после субтотальной резекции щи­товидной железы имели четкие и ровные контуры. Структура ткани ЩЖ — однород­ная, эхогенность — понижена либо не из­менена. В ложе удаленной доли щитовид­ной железы визуализируются участки повы­шенной и пониженной эхогенности, пред­ставляющие собой ультразвуковое отраже­ние фиброзных послеоперационных изме­нений. Сосудисто-нервный пучок смещает­ся в сторону трахеи. Передние длинные мышцы шеи определяются в виде гипоэхогенных образований с участками повышен­ной эхогенности.

Ультразвуковая диагностика локальных рецидивов рака щитовидной железы

Эхоструктура рецидивов может быть весьма разно­образной. У большинства больных выявляются гипоэхогенные образования, в половине из этих случаев их структура неоднородная. Однако, относительно часто выявляются образования и с одно­родной структурой. У пациентов имеются гиперэхогенные включения, и у некоторых присутствует жидкостный компонент.

Опухолевые образования могут тесно прилегать к сосудам, трахее и пищеводу. При этом удается проследить границу между ними. В случае прорастания опухо­лью окружающих органов границы между ними и щитовидной железой стано­вятся размытыми или полностью исчеза­ют.

Сопоставление результатов ультразвуко­вого исследования с результатами других методов клинико-инструментального обсле­дования больных РЩЖ в отдаленные сроки после операции показывает высокую диагно­стическую эффективность ультрасоногра­фии в распознавании рецидивов рака ЩЖ. Для диагностики рецидивов рака ЩЖ важную роль играет опыт, накопленный при ультразвуковом исследовании больных ра­ком ЩЖ, а также — тщательное изучение ложа ЩЖ после различных хирургических вмешательств на этом органе. При малей­шем подозрении на рецидив рака ЩЖ не­обходимо выполнить УЗ-ТПАБ. Недостаточно высокая ин­формативность ультрасонографии как ме­тода определения морфологической приро­ды обнаруженного образования компенси­руется применением УЗ-ТПАБ.

Ультразвуковая диагностика регионарных метастазов рака щитовидной железы

Все зло­качественные изменения, развивающиеся в лимфатических узлах шеи при раке щито­видной железы, являются метастазами. В случае появления при­знаков вторичной опухоли в лимфатических узлах шеи после радикального оперативно­го лечения на зонах регионарного метаста­зирования РЩЖ можно говорить о рециди­ве рака щитовидной железы в регионарных лимфатических узлах или о регионарном рецидиве. Опухолевидно измененные лимфатиче­ские узлы чаще всего имеют овальную, реже - неправильную или округлую формы. У боль­шинства пациентов контуры образований четкие и ровные. При прорастании рецидивов в окружающие ор­ганы и ткани границы их становились не­четкими и неровными. Структура образований чаще однородная, эхо­генность понижена.

Данные литературы сви­детельствуют о том, что за последние годы значительно обогатились представления о роли ультразвуковой томографии в диагнос­тике рецидивов рака щитовидной железы. Применение новейшей ультразвуковой аппаратуры и со­вершенствование методик ультрасоногра­фического исследования позволяют полу­чать отчетливое изображение изменений эхоструктуры щитовидной железы, опреде­лять нарушения целостности ее капсулы, устанавливать начальные и более поздние признаки инвазии рака в окружающие тка­ни и органы.

Для распознавания лимфогенных метас­тазов у больных раком ЩЖ производят эхосканирование зон расположения верхних, средних и нижних поверхностных и со­бственно глубоких шейных лимфатических узлов, а также — претрахеальных, паратра­хеальных, поднижнечелюстных и подборо­дочных лимфатических узлов.

Методическим подходом, исключающим возможность получения ложноположитель­ных результатов, является дополнение уль­трасонографии результатами цитологичес­кого изучения материала, полученного из измененного лимфатического узла с по­мощью УЗ-ТПАБ.