Контролируемая ультразвуковая тонкоигольная биопсия
Заключительным этапом ультразвукового исследования больных с патологией щитовидной железы является выполнение им прицельных биопсий. На основании морфологического изучения полученного материала подтверждают или исключают диагноз злокачественности, а также производят отличительное разграничение коллоидных узлов, аденом и воспалительных инфильтратов. Прицельную биопсию широко применяют и для верификации диагноза метастазов рака ЩЖ в лимфатические узлы шеи.
Повышению диагностической эффективности биопсий в значительной мере способствовало использование ультразвуковых аппаратов реального времени при контроле за движением пункционной иглы. Это обеспечивает возможность непосредственной визуализации пункционной иглы — одну из наиболее давних и, вплоть до конца 80-х годов, не получавшей своего решения проблем прижизненной морфологической диагностики.
Так, для выполнения биопсии из внутренних органов, начиная с прошлого века, широко используют пункционные («толстые») иглы различных конструкций. Установлено, что диагностическая ценность пункционных биопсий — весьма высока. С их помощью получают материал для гистологического анализа, на основании которого верифицируют диагноз злокачественности, определяют степень выраженности анаплазии, устанавливают тканевую принадлежность новообразования и др. Основным ограничением пункционных биопсий толстыми иглами является риск развития грозных, иногда — летальных осложнений. В этой связи одной из центральных проблем, связанных с необходимостью уменьшения риска осложнений при выполнении биопсий толстыми иглами, была разработка методов визуального контроля за движением этих игл.
Целесообразность применения визуального контроля при выполнении процедуры получения биопсийного материала стала особенно очевидной после внедрения в клиническую практику тонких («аспирационных») игл. Начало их использования связывают с именем F.Franzen. Предложенная им тонкая игла с мандреном открыла новую эру в прижизненной диагностике опухолей. Franzen показал, что с помощью игл такой конструкции можно аспирировать тканевой сок со взвешенными в нем клеточными элементами. Цитологический анализ мазка в этих случаях позволяет не только установить признаки злокачественности, но и определить степень выраженности анаплазии, судить о тканевой структуре опухоли и о других признаках, необходимых для морфологической верификации диагноза. Успехи в области повышения диагностической точности биопсии неразрывно связаны с совершенствованием методов контроля за выполнением этой диагностической процедуры.
Особую роль в совершенствовании методики получения материала для цитологического анализа сыграло использование ультразвуковых установок, работающих в режиме реального времени:
· Они позволяют визуализировать все органы, кровеносные сосуды и крупные нервные стволы, которые «встречаются» на пути биопсийной иглы при прохождении ее к «мишени». Это является основой для профилактики осложнений, риск которых не может быть исключен при применении «слепых» биопсий, особенно - толстыми иглами.
· Возможность визуализации движущихся структур с помощью ультразвуковых установок, работающих в режиме реального времени, обеспечивает динамический контроль за иглой на всех этапах выполнения биопсии.
· Наконец, точная визуализация очага поражения, из которого должен быть получен материал для морфологического исследования, даже при его очень небольших размерах (5 мм и менее) позволяет производить наведение иглы в «мишень» с достаточно высокой степенью надежности.
Таким образом, вскоре после применения ультразвукового метода в клинической практике, было сформулировано положение о целесообразности использования эхолокационного контроля за движением биопсийной иглы. Использования сонографии в качестве метода контроля за ходом выполнения прицельных биопсий была осуществлена лишь после появления первых серийных ультразвуковых установок, работающих в режиме «реального времени». Приборы данного класса позволяют получать динамическое изображение движущихся структур — и это их свойство было использовано для визуализации игл на разных этапах их прохождения к «органу-мишени». Были сконструированы ультразвуковые датчики с электронными преобразователями угла отражения ультразвуковых волн. Их применение позволяет производить одновременную визуализацию и биопсийной иглы, и патологически измененного участка. Это стало основой для выполнения биопсии с высокой точностью, получая материал из исследуемого участка.
Контролируемые ультразвуком прицельные биопсии в настоящее время широко применяются в различных областях диагностической медицины. С помощью эхолокационного наведения тонкие иглы направляются в патологически измененные участки с достаточно высокой эффективностью. Прицельные биопсии широко применяют и при исследовании поверхностно расположенных органов (молочная железа, печень), для взятия материала,из которых ранее использовали «слепые биопсии». В этих случаях прицельные биопсии также оказались диагностически более эффективными.
Контролируемая ультразвуком тонкоигольная пункционная биопсия (УЗ-ТПАБ) получила широкое применение и в диагностике заболеваний щитовидной железы. УЗ-ТПАБ стала естественным, завершающим этапом ультразвукового исследования, основной целью которого является выяснение природы патологических изменений тиреоидной паренхимы. С помощью УЗ-ТПАБ получают отчетливые дифференциально-диагностические критерии, позволяющие произвести отличительное разграничение злокачественных опухолей щитовидной железы от аденом и коллоидных узлов. Выполнение этой диагностической процедуры позволяет установить природу тканевого компонента в аденоматозно перерожденных и в карцинозно-трансформированных кистах. На основании цитологического анализа аспиратов получают дополнительные критерии для диагностики тиреоидитов, болезни Грейвса и автономных аденом щитовидной железы.
Для выполнения прицельных биопсий, наряду с обычными ультразвуковыми датчиками, применяют и специально сконструированные приборы — ультразвуковые пункционные датчики.
В зависимости от их целевого назначения выделяют наружные и внутриполостные ультразвуковые пункционные датчики. У больных с заболеваниями щитовидной железы применяются наружные пункционные датчики. Установки для выполнения прицельных биопсий отличаются друг от друга и в зависимости от конструкции ультразвукового датчика. В настоящее время серийно выпускаются пункционные приборы с линейными, секторными и биплановыми датчиками для ультразвукового сканирования.
В диагностике заболеваний щитовидной железы наибольшее клиническое применение получили приборы, содержащие секторный датчик с радиальной ориентацией ультразвуковых волн. При выполнении прицельных биопсий с помощью датчиков этой конструкции вначале распознается патологически измененный участок и, с помощью видеомонитора, определяется его расстояние от места пункции. Некоторые приборы для выполнения УЗ-контролируемой биопсии, наряду с вмонтированным в него секторным датчиком, содержат направляющее устройство с изменяющимся углом по отношению к плоскости сканирования.