Медицина и здоровье

Диагностические манипуляции под контролем ультразвука

Наиболее часто применяются малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении заболеваний:

· Щитовидной железы

· Молочных желез

· Поджелудочная железа

· Печени

· Почек

· Надпочечников

· Предстательной железы

· Органов грудной полости

В практике врача УЗД применяются следующие малоинвазивные вмешательства:

· Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ, ТАБ, ТПАБ)

· Лечебно-диагностическая пункция

· Трепанбиопсия

· Дренирование полостных образований:

· - одномоментное дренирование

· - дренирование по методу

· Сельдингера

Организация малоинвазивных вмешательств на внутренних органах требует определенных условий:

· Наличие аппарата УЗИ, работающего в реальном масштабе времени с пункционным датчиком 3,5-5 мгц.

· Наличие специального адаптера для секторного либо конвексного датчика.

· Набор пункционных и биопсийных игл различного диаметра и длины.

· Возможность осуществления вмешательств в условиях операционной.

· Наличие рентгенологического и эндоскопического оборудования.

· Наличие в штате учреждения гистологов и цитологов с достаточно высоким уровнем квалификации либо возможность доставки материала в соответствующие лаборатории других учреждений.

· Возможность наблюдения за больным после ПАБ врачом УЗД и хирургом.

Показания и противопаказания к проведению малоинвазивных манипуляций под контролем УЗИ

Показания к проведению малоинвазивных манипуляций под контролем УЗИ:

· Очаговые образования органов брюшной полости и забрюшинного пространства (диагностические пункции);

· Выраженные диффузные изменения в паренхиматозных органах с наличием псевдоузловых зон (трепан-биопсии);

· Верифицированные опухолевые образования злокачественного генеза (паллиативные лечебные манипуляции)

· Кистозные ретенционные образования паренхиматозных органов (диапевтические манипуляции);

· Подозрения на наличие абсцессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве (диагностические и лечебные манипуляции;

· Желтухи неясного генеза (трепан-биопсия печени + ЧЧХГ)

· Обтурационные холециститы (диапевтические манипуляции);

· Механические желтухи в случаях противопоказания к ЭРХПГ и лапароскопии (декомпенсации ССС, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, комы, спаечные процессы и инфильтраты, пилоростеноз, оперированный желудок и т.д.)

Абсолютные противопоказания к проведению малоинвазивных манипуляций:

· Декомпенсированные коагулопатии и другие заболевания сопровождающиеся выраженными необратимыми нарушениями свертывающей системы крови.

· Отсутствие контакта с пациентом (психозы)

· Отсутствие информированного согласия больного на проведение малоинвазивной манипуляции.

Относительные противопоказания к проведению малоинвазивных манипуляций:

· Тяжелое состояние больного;

· Пункции эхинококковых кист и гемангиом иглами более 1 мм в диаметре;

· Механическая желтуха – при проведении только диагностических процедур без дальнейшей декомпрессии желчной протоковой системы.

Возможные осложнения при выполнении биопсий:

· Кровотечение;

· Повреждение полых органов;

· Дополнительное инфицирование;

· Септический шок.

Для предупреждения осложнений необходимо строго выполнять следующие правила. Все малоинвазивные вмешательства должны проводиться в условиях операционной или чистой перевязочной с соблюдением правил асептики и антисептики. При работе в чистой перевязочной, последняя должна быть расположена таким образом, чтобы транспортировка пациента из нее в операционную в случае развития осложнений могла быть осуществлена в максимально короткие сроки. Выбор безопасной траектории проведения иглы должен осуществляться под постоянным УЗ-контролем.

Врач УЗД определяет возможность выполнения процедуры и оценивает риск вмешательства в каждом конкретном случае, выбирает положение больного и направление скана для оптимальной визуализации иглы. Выбор типа биопсийной иглы: аспирационной либо трепанационной, ее калибра и длины, - осуществляется совместно с врачом-хирургом.

При УЗ-исследовании даже высококвалифицированный специалист может допустить осложнение биопсии, в связи с чем, при развитии определенной клинической картины в процессе наблюдения за больным, может потребоваться также рентгенологическое либо эндоскопическое исследование.

Основные принципы проведения диагностических манипуляций под контролем ультразвука

Задачи УЗИ до, во время и после малоинвазивного вмешательства

Задачи УЗИ до малоинвазивного вмешательства:

· Предварительное заключение о природе очага,

· Определение оптимального «пути» пункционного канала до очага,

· Оценка степени опасности потенциальных осложнений после манипуляции,

· Подбор программы абластики пункционного канала при подозрении на злокачественную природу очага,

Задачи УЗИ во время малоинвазивного вмешательства:

· проведение малоинвазивного инструмента в зону интереса,

· следование млоинвазивного инструмента в зону интереса по ранее выбранному оптимальному «пути» пункционного канала,

· оценка степени опасности потенциальных осложнений во время манипуляции,

· уверенная визуализация малоинвазивного инструмента в зоне интереса и по ходу пункционного канала,

· оценка эффективности манипуляции,

· выведение малоинвазивного инструмента из зоны интерес по оптимальному пути пункционного канала,

· выявление немедленных осложнений после манипуляции.

Задачи УЗИ после проведения малоинвазивных манипуляций.

· Оценка эффективности манипуляции;

· Выявление ранних (до 1-3 суток) и отсроченных (3 -15 суток) осложнений после МИМ;

· Оценка степени восстановления функции органа и системы в целом;

· Мониторинг для выявления отдаленных осложнений (от 3 до 6 месяцев);

· Мониторинг для оценки восстановления функции органа и системы органов в целом в отдаленном периоде клинического наблюдения (от 1 до 3 лет)

Локальные условия для малоинвазивных манипуляций:

· хорошая визуализация органа-мишени;

· наличие безопасной траектории пункционного канала (отсутствие петель кишечника, магистральных сосудов и т.д.);

· четкая дифференциация патологического очага от других, сходных по ультразвуковой структуре изображений;

· возможность выполнения экстренного хирургического пособия в случае возникновения осложнений непосредственно в ходе МИМ , или процедур, носящих отсроченный характер.

Отсутствие этих условий можно расценивать как абсолютные противопоказания к проведению малоинвазивных процедур.

Алгоритм проведения лечебно-диагностической пункции

Принятие решения о биопсии.

Процедура биопсии не должна представлять существенного риска для пациента. Пациент должен быть адекватным и способным задерживать дыхание на вдохе или выдохе и выполнять другие указания врачей.

Перед процедурой пациент должен ознакомиться с предложенным ему протоколом информированного согласия на данное вмешательство и подписать его.

Выполнение биопсий возможно без обезболивания и с обезболиванием. Большинство биопсий можно выполнить под местной анестезией, включая обезболивание капсулы печени и почки. Анестезия применяется у тяжелых больных.

Абсолютными противопоказаниями к биопсии являются:

· Не поддающиеся коррекции нарушения свертывающейся системы крови;

· Отсутствие безопасного доступа к объекту исследования.

Относительными противопоказаниями являются процессы, повышающие риск пункции:

· Содержание тромбоцитов менее 150^.10³ /л;

· Асцит;

· Выраженная портальная гипертензия;

· Холангит и билиарная гипертензия;

· Вероятность наличия гнойного очага в зоне биопсии;

· Вероятность того, что пунктируемое образование является эхинококковой кистой;

· Аллергические реакции на местные анестетики и/или антисептики.

При наличии риска возникновения или активизации инфекционного процесса в зоне предполагаемой биопсии пациенту необходимо с профилактической целью назначить антибиотики.

Перед планируемой биопсией следует отменить препараты:

· Варфарин за несколько дней (3-5);

· Гепарин за 6 часов:

· Пентоксифиллин (трентал) за 7 дней;

· Аспирин за 7 дней;

· Нестероидные противовоспалительные препараты за 2 дня;

Исключить прием других препаратов, разжижающих кровь.

Оборудование для проведения диагностических манипуляций

Подготовка инструментария и оборудования.

Необходимая аппаратура:

· аппарат УЗИ, работающий в режиме реального времени + набор пункционных игл;

· наличие специального пункционного датчика, либо адаптера на секторный или конвексный датчик;

· возможность осуществления в условиях операционной рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Инструментарий:

· пункционные и биопсийные иглы различного диаметра и длины;

· металлические проводники и дилататоры;

· чрезкожные дренажные катетеры;

· билиарные дренажи;

· билиарные эндопротезы.

Операционная сестра готовит адаптеры для биопсии накануне. Адаптеры из металлических материалов подвергаются дезинфекции и стерилизуются в сухожаровом шкафу (t=180⁰ C) в течение 1 часа. Для адаптеров, имеющих в своей структуре термолабильные элементы, рекомендован химический метод стерилизации с использованием препарата «Комби дезинфектант и инструментов» В его состав входит глютеральдегид, безалкониум хлорид и додецилметиламмоний хлорид. Препарат обладает широким спектром антимикробного: бактерицидного (в том числе о отношению к микобактериям туберкулеза и споровым формам), вирулицидного (в том числе по отношению к вирусам парентеральных гепатитов, ВИЧ и ротавирусам) и фунгицидного действия. После предварительной дезинфекции и предстерилизационной очистки адаптеры при комнатной температуре погружаются в рабочий 10% раствор на 4 часа либо в 5% на 6 часов. Обработка УЗ датчика производится согласно инструкции по эксплуатации, прилагаемой к ультразвуковому аппарату. Чаще всего используется 2% раствор глютеральдегида либо 70% раствор этилового спирта. С внутриполостными датчиками предусматривается использование стерильных презервативов.

Иглы. Для большинства тонкоигольных биопсий используются иглы 18-22 G (19 G - 1мм в диаметре). Поверхность иглы имеет специальное напыление для эховизуализации. Для глубокой биопсии используются иглы длиной более 10 см. Для передних сегментов печени возможно использование игл длиною 10-15 см. Для улучшения визуализации игла проводится в ткани срезом вверх и с внутренним мандреном, что вызывает смещение газа внутрь иглы и улучшают визуализацию.

Толстоигольная биопсия выполняется иглами калибра 14-17 G. Показаниями к толстоигольной биопсии являются опухолевые образования наружных локализаций и предстательной железы. Такие же иглы применяются для лечебных пункций(аспирация кист почек, дренирование лимфокист после тазовых лимфодиссекций, лизированных гематом и внутрибрюшинных абсцессов размерами до 5 см в диаметре). В настоящее время чаще используются одноразовые иглы, не требующие дополнительной стерилизации.

Обработка операционного поля и обезболивание

Обработка операционного поля проводится по правилам асептики и антисептики в операционной либо чистой перевязочной. Используются антисептики, кроме кислородсодержащих, в частности, иодинола, которые ухудшают качество эхоскопического изображения.

При биопсиях передней брюшной стенки, большого сальника, поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов местная анестезия, как правило, не требуется. При глубоких биопсиях печени, почек и надпочечников в ряде случаев выполняется местная инфильтративная анестезия с распространением на капсулу печени или почки.

Проведение иглы в пунктируемое образование под УЗ-контролем

Непосредственно перед биопсией выполняется ультразвуковая визуализация патологического очага, определяется глубина и направление пункции. Затем пункционная игла фиксируется в адаптере ультразвукового датчика. Пункция начинается быстрым движением иглы, что позволяет лучше ориентироваться на экране, отслеживая ее продвижение в тканях и совпадение трейс-линий. Материал получают по периферии образования, поэтому направление пункции выбирается с расчетом прохождения иглы по краю опухоли. Забор материала из центра зачастую приводит к получению неинформативного материала.

Аспирация содержимого

При пункционной биопсии опухоли конец иглы достигает границы между опухолью и окружающей капсулой. После этого иглу, с созданным внутри ее полости непрерывным разрежением, несколько раз проводят в толще опухоли от передней до задней ее границы.

При обратном ходе иглы отрицательное давление в игле сбрасывают и иглу извлекают наружу. При использовании игл с режущим стилетом забор ткани производится выдвижным стилетом с продольной выемкой и нависающим над ней режущим краем. Для получения качественного биоптата к такой игле желательно иметь автоматический пробоотборник. Полученный столбик ткани из просвета иглы помещают на маркированное предметное стекло для получения мазка-отпечатка. Затем биоптат с помощью тонкого пинцета помещают в маркированный флакон с 15% раствором формалина. Полученный аспирационный материал на предметном стекле направляется в цитологическую лабораторию, биоптат – в гистологическую. Маркировку препаратов осуществляет медицинская сестра УЗ-кабинета. Она же заносит информацию в биопсийную карту, заранее подготовленную лечащим врачом. Маркировка и запись проводится под руководством хирурга, выполняющего биопсию. Поскольку в процессе забора материала могут быть отклонения от заданной программы, например, вместо ПАБ выполняется трепанбиопсия или наоборот, в биопсийную карту вносятся дополнительные сведения. Контейнеры с полученным материалом доставляются операционной санитаркой в цитологическую и гистологическую лаборатории.

Во время биопсии возможно обнаружение жидкостного образования вместо предполагаемого солидного очага, которое может оказаться либо инфицированной кистой с гнойным содержимым, либо старой гематомой. В этом случае можно извлечь стилет из иглы и через переходник, который должен быть в операционной, присоединить шприц и выполнить аспирационную пункцию вместо трепанбиопсии.

После проведенной биопсии больной в течение 5-10 минут должен оставаться на операционном столе. Производится контрольное УЗИ зоны пункции. Наиболее серьезным эхопризнаком осложнения является появление свободной жидкости в зоне пункции, по краю капсулы печени или почки. При отсутствии признаков осложнений больной в положении лежа на каталке переводится в палату, где ему обеспечивают постельный режим в течении суток и местную гипотермию в течении 20-30 минут. За пациентом устанавливается врачебное наблюдение.

Таким образом, в выполнении глубоких чрескожных пункций принимает участие хирург, врач УЗД, операционная сестра, медсестра кабинета УЗД и операционная санитарка. Чтобы эффективно использовать ресурсы операционной и время врачей и обеспечить адекватное наблюдение за больными, целесообразно проводить в смену не более 8-10 биопсий.