Стадия выраженной диабетической нефропатии
Появление постоянной протеинурии, выявляемой в общеклинических анализах мочи, свидетельствует о наступлении развернутой стадии ДН. При этом экскреция альбумина с мочой превышает 300 мг/сут, а экскреция белка в рутинных исследованиях превышает 0,5 г/сут. С момента появления протеинурии у больных начинается неуклонное снижение СКФ со скоростью от 0,1 до 2,4 мл/мин в мес, что приводит к развитию терминальной почечной недостаточности в среднем через 5-7 лет от момента появления протеинурии. Увеличение протеинурии до 3,5 г/сут и более может привести к развитию классического нефротического синдрома. Протеинурическая стадия ДН характеризуется быстрым ростом уровня АД. У 80-90% больных с момента проявления протеинурии уровень АД в среднем повышается на 7% в год.
J.A.Breyer и соавт. ( 1996) предположили, что факторами, ускоряющими развитие хронической почечной недостаточности у больных диабетом, являются:
- дебют диабета в пубертатном возрасте;
- наследственная отягощенность по сахарному диабету;
- артериальная гипертензия;
- высокая протеинурия;
- гиперлипидемия;
- наличие отечного синдрома;
- низкий гематокрит.
Протеинурическая стадия ДН характеризуется нарастанием тяжести и других микро – и макрососудистых осложнений сахарного диабета. Частота ретинопатии у больных с протеинурией достигает почти 100%. Столь содружественное прогрессирование ДН и ретинопатии позволило клиницистам выделить симптомокомплекс, названный «почечно-ретинальным синдромом». На стадии протеинурии достаточно быстро прогрессирует и диабетическая нейропатия, быстро развивается сердечно-сосудистая патология. На вопрос об обратимости функциональных и структурных изменений почек на этой стадии ДН всеми исследователями дается однозначный ответ – протеинурическая стадия необратима. Установлено, что к моменту появления протеинурии уже 50% клубочков почек склерозировано и не функционирует. Эти морфологические изменения не подвергаются обратному развитию. Возможно лишь только замедлить прогрессирование ДН до стадии почечной недостаточности.
Стадия уремии
На этой стадии фильтрационная функция почек продолжает неуклонно снижаться, приводя к нарастанию концентрации в крови токсических азотистых шлаков. Биохимическими маркерами сниженной СКФ являются повышение креатинина и мочевины сыворотки крови, гиперкалиемия и гиперфосфатемия. Суммарная характеристика этой стадии представлена в табл 2.
Таблица 2
Клинико-морфологическая характеристика V стадии ДН
(Дедов І.І., Шестакова М.В., 2000)
Клинико-лабораторные обследования |
Специальные методы обследования |
Структура почечной ткани |
Протеинурия у 100% больных Ретинопатия у 100% больных Потеря зрения у 30-40% больных Периферическая и автономная полинейропатия у 100% больных ↑ АД у 90-100 % больных Дислипидемия у 80-100% больных Анемия Ренальная остеодистрофия |
↓ СКФ ↓ почечный кровоток Размер почек в норме Альбуминурия > 300 мг/сут ↑ Креатинин, мочевина крови Гиперкалиемия Гиперфосфатемия Гипокальциемия |
Склероз > 80% клубочков Артериологиалиноз Тубулоинтерстициальный фиброз |
Через 3-4 года после появления ХПН развивается терминальная стадия ХПН. Особенностью течения ХПН при СД является то, что больные погибают при гораздо более низких показателях азотемии. Поэтому у таких больных целесообразно начинать лечение программным диализом при уровне креатинина 300 ммоль/л.
Нефросклеротическая стадия характеризуется тяжелой гипопротеинемией, гиперлипидемией, анемией, лейкоцитозом, изогипостеурией (в терминальной фазе олигурией и анурией).
При прогрессировании ХПН может развиться феномен Дана-Заброды – видимое улучшение течения СД, заключающееся в уменьшении гипергликемии и глюкозурии, главным образом, в связи с понижением активности инсулиназы и замедлении выведения почками инсулина.
Морфология почек при сахарном диабете
При сахарном диабете нарушается строение всех структурных компонентов почек – клубочков, канальцев и артериол. В табл.3 представлены основные морфологические изменения ткани почек при световой и электронной микроскопии.
При СД 1 типа развиваются три основных вида гистологических изменений клубочков почек:
- узелковый гломерулосклероз;
- диффузный гломерулосклероз;
- экссудативные изменения.