Медицина и здоровье

Поражения кожи при системном (диссеминированном) кандидозе

Системный (диссеминированный) кандидоз возникает у больных с выраженным нарушением иммунной системы организма, как правило, со вторичными иммунодефицитами, со­провождающимися резким угнетением клеточного звена иммунитета. Основными причинами этих иммунодефицитов являются: злокачественные опухоли, особенно кроветворной системы; массивная и длительная терапия цитостатиками, иммунодепрессантами, антибиотиками широкого спектра действия.

Распространение кандидозной инфекции происходит ге­матогенным путем, либо из эндогенных очагов кандидоза во внутренних органах, либо при заражении во время различ­ных манипуляций: перфузии лекарственных средств, особен­но в условиях использования постоянных катетеров, зонди­рования полостей сердца, протезирования клапанов сердца, использования аппаратов искусственного кровообращения, оперативных вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта и т. п. Системный кандидоз может развить­ся у наркоманов, практикующих внутривенное введение нар­котиков.

Этиологическим агентом системного кандидоза чаще все­го бывает С. albicans, реже С. tropicalis, С. pseudotropicalis, С. krusei, С. parapsilosis и др.

Диссеминированный кандидоз характеризуется пораже­нием многих органов, кожа вовлекается в процесс только в 10 - 13% случаев. Несмотря на относительную редкость кожных высыпаний, их ранняя клиническая диагностика с последующим подтверждением диагноза микроскопическим и гистологическим исследованием, может играть решающую роль для прижизненной диагностики системного кандидоза, назначения лечения и сохранения жизни больного. Значение этой диагностики увеличивается еще в связи с тем, что у мно­гих больных посевы крови на грибы рода Candida оказы­ваются отрицательными, а окончательный диагноз нередко устанавливается только на аутопсии. Так, у 30% больных, погибших от острого лейкоза, при патологоанатомическом исследовании выявлялся системный кандидоз.

Кожные высыпания у больных системным кандидозом обычно появляются на фоне приступа лихорадки, которая не поддается терапии антибиотиками. Высыпания могут быть единичными или множественными, локализованными или диссеминированными. Они представляют собой поверхност­ные или глубокие папулы диаметром 0,5 - 1 см., расположен­ные на эритематозном фоне. Центральная часть папул обыч­но более бледная. Многие папулы быстро становятся геморрагическими или подвергаются некрозу, особенно при тромбоцитопении. Папулы чаще всего локализуются на туловище и конечностях, их появление сочетается с мышечны­ми болями и поражением глаз (снижение остроты зрения, конъюнктивиты, иридоциклиты и др.). В гистологических препаратах биопсированных мышц обнаруживают грибы ро­да Candida.

Изредка поражения кожи при системном кандидозе ос­ложняются вторичной инфекцией, например Pseudomonas aerugenosa, и могут приобретать клиническую картину ган­гренозной пиодермии.

Наиболее частым кожным проявлением системного кан­дидоза у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков, особенно героина, являются кандидозные фолли­кулиты на волосистой части головы и в области пушковых волос на туловище. Диагноз необходимо подтверждать гис­тологическими исследованиями этих фолликулитов.

Морфологическая картина кожных высыпаний при сис­темном кандидозе существенно отличается от поверхностно­го кандидоза. Эпидермис в этом случае остается интактным. Бластоспоры и псевдомицелий определяются внутри сосудов дермы, которые часто некротизированы и окружены незначи­тельным количеством нейтрофилов и гистоцитов; иногда выявляется картина лейкоцитокластического васкулита.

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек (хронический генерализованный гранулематозный кандидоз, эндокринно-кандидозный синдром, кандида-гранулема)

Представляет собой синдром, характеризующийся появ­лением упорно протекающих, плохо поддающихся терапии и часто рецидивирующих кандидозных поражений кожи и слизистых оболочек, иногда приобретающих гранулематоз­ный характер; изредка у больных развивается системный кандидоз.

Патогенез хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек сложен и окончательно не выяснен. Болезнь, как правило, развивается на фоне разнообразных дефектов им­мунной системы, может сочетаться с различными эндокринопатиями и заболеваниями внутренних органов, иногда имеет аутосомно-доминантный или аутосомнорецессивный тип на­следования.

Дефекты иммунной системы наблюдаются у 70 - 75% больных, они могут быть первичными (врожденными) или вторичными (приобретенными); обусловлены нарушением любого, но чаще клеточного звена иммунитета. Иммунодефициты могут характеризоваться снижением количества и на­рушением функции Т-лимфоцитов (хелперов, супрессоров), Т- и В-лимфоцитов одновременно, системы комплемента, мо­ноцитов, нейтрофильных лейкоцитов, продукции лимфокинов и т. п. Нередко, однако, эти дефекты носят избиратель­ный характер только по отношению к грибам рода Candida.

Так, у больных может развиться специфическая анергия при внутрикожном тестировании только с кандидозным антигеном, тогда как со всеми другими остается нормальной; может отсутствовать реакция бластной трансформации лимфоцитов по отношению к грибам рода Candida, но быть положитель­ной с другими неспецифическими антигенами. В некоторых случаях единственным проявлением нарушения иммунной системы является нарушение хемотаксиса и фагоцитоза только нейтрофилов или только моноцитов по отношению к кандидозному антигену и полисахариду. В сыворотке крови больных могут определяться факторы, ингибирующие хемо­таксис и бласттранформоцию лимфоцитов, хемотаксис моно­цитов по отношению к антигену Candida и т. п.

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек мо­жет сочетаться с различными заболеваниями и патологиче­скими состояниями организма: кандидозным эзофагитом и ларингитом, эндокринопатиями (гипопаратиреоз, гиперкортицизм, гипотиреоз), сахарным диабетом, пернициозной ане­мией, мальабсорбцией; дефицитом железа, хроническим ге­патитом; витилиго с наличием аутоантител против мела-ноцитов; тотальной алопецией, дисплазией зубной эмали, КИД-синдромом (кератит, ихтиоз, глухота). Больные склон­ны к появлению рецидивирующих пиококковых и вирусных заболеваний и микозов, вызываемых дерматофитами. У больных детей иногда выявляются тимома, апластическая анемия, гипогаммаглобулинемия.

Клиническая картина. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек может появляться с рождения, в детском возрасте и у взрослых людей. Высыпания, как правило, воз­никают в типичных для кандидоза местах кожи и слизистых оболочек; могут быть локализованными или диссеминиро-ванными, но отличаются чрезвычайной склонностью к хроническому рецидивирующему течению.