Пломбирование с применением вкладок
Вкладками называют протезы, восстанавливающие анатомическую форму зуба. Вкладки - это твердые тела, закрепляемые в полости обычным способом с помощью цемента (металлические вкладки) или адгезивно (керамические и композитные вкладки).
Вкладки изготавливают из материалов прямым (в полости рта пациента) или непрямым (в зуботехнической лаборатории) способами. Кроме того, для вкладок цвета естественных зубов используется полупрямой способ. Техника изготовления вкладок очень трудоемкая, поэтому их применение более дорогостоящее, чем непосредственное пломбирование пластическими материалами.
Показания к применению вкладок очень ограничены. Они показаны для пломбирования полостей I и II классов средней и большой величины. Основные условия использования вкладок - это оптимальная гигиена полости рта пациента, незначительная активность кариеса, здоровый или вылеченный пародонт.
С помощью металлических или керамических вкладок, покрывающих жевательную поверхность, можно восстановить окклюзионную поверхность. Поэтому часто вкладки показаны как составная часть комплексного функционально-восстановительного лечения. В боковых зубах после лечения корневых каналов вследствие снижения механической прочности необходимо накладывать пломбы, покрывающие жевательные поверхности.
В этих случаях также показаны частичные коронки из металла или керамики. Вкладки применяют в случае аллергического действия пластического пломбировочного материала или его компонентов.
Вкладки более долговечны, чем пломбы из пластических материалов. К тому же вкладки вводят в полость в сформированном, стабильном виде. При использовании вкладок приходится удалять значительно большую часть твердых тканей зуба, чем при накладывании пломб из пластического материала. Поэтому при пломбировании первичного кариозного поражения необходимо оценить все преимущества и недостатки вкладок.
Если вследствие кариозного поражения твердых тканей зуба (большой дефект в области шейки зуба, разрушение щечной или язычной сторон коронки) или анатомической структуры невозможно обеспечить достаточно прочную фиксацию вкладки в кариозной полости, показано изготовление коронки. При пломбировании вкладками небольших дефектов, расположенных на окклюзионной и ап-роксимальной поверхностях, приходится удалять слишком большое количество твердых тканей. В таких ситуациях предпочтительным является непосредственное пломбирование пластическими материалами. Различают вкладки типов inlay, onlay и overlay (рис. 7-1).
Различия между вкладкой типа overlay и частичной коронкой не столь отчетливы. Вкладку типа inlay располагают внутри коронки зуба. При этом она не покрывает жевательную поверхность зуба.
Вкладка типа onlay покрывает всю жевательную поверхность зуба.
Вкладка типа overlay покрывает не менее одного бугорка, а чаще - все бугорки, достигая обеих апроксимальных поверхностей.
При применении вкладок необходимо более обширное инвазивное вмешательство, чем при использовании пластических пломбировочных материалов. В исключительных случаях показаны одно-или двухповерхностные вкладки, предполагают, что и противоположная апрокси-мальная поверхность поражена кариесом (С 1-повреждение). При препарировании ее объединяют в одну полость.
Подготовительные мероприятия
Перед изготовлением вкладок, особенно при первоначальном формировании или восстановлении жевательной поверхности, необходимо выполнить ряд подготовительных мероприятий.
Прежде всего, как и обычно при лечении, проводят осмотр и сбор анамнеза.
Особое внимание необходимо обратить на возможную аллергию на металлы, цементы и пластмассы.
Наряду с интраоральным стоматологическим обследованием проводят функциональный осмотр (например, осмотр по Кроу-Пульсон (Krough-Poulson)). При отрицательных результатах осмотра показано наложение шины и пришли-фовывание.
Следующими подготовительными мероприятиями являются реконтурирование пломб, санация тканей пародонта и челю-стно-ортопедическое лечение.
При необходимости изготавливают диагностические гипсовые модели, которые вместе с лицевой дугой устанавливают в полуиндивидуальный артикулятор. С их помощью можно провести точное планирование и диагностическое препарирование. Первоначально удаляют кариозные ткани и, при необходимости, пломбируют (стеклоиономерный цемент, композиты). Часто только после этого можно окончательно установить, требуется ли вкладка, частичная коронка, проводить ли эндодонтическое лечение или восстанавливать клиническую коронку. Принимая с во внимание эстетический вда пломбы, i применяют (особенно для премоляров : верхней челюсти) пломбировочные мате- j риалы цвета естественных зубов (керами- i ческие вкладки).
Создание необходимых условий для соблюдения гигиены полости рта является обязательным условием при изготовлении вкладок.
На основании анамнеза, стоматологического осмотра, функциональных исследований и с помощью диагностической модели планируют лечение, обсуждая его с пациентом.
Изготовление и фиксация вкладок, а также частичных коронок довольно дорогостоящее мероприятие. Поэтому до начала лечения необходимо предоставить пациенту подробную калькуляцию. Кроме того, потребуется письменное согласие пациента на планируемое лечение. Далее стоматолог составляет план лечения с указанием сроков.
Первостепенное значение при препарировании с последующим изготовлением вкладок и частичных коронок имеет, как и в случае с другими пломбировочными материалами, сохранение здоровых твердых тканей зуба. При изготовлении литых металлических вкладок необходимо дополнительно посредством препарирования сформировать ретенционные пункты, что предотвращает расшатывание или выпадение вкладки под действием жевательных нагрузок. В случае применения адгезивной техники фиксации керамических или композитных вкладок их устойчивость повышается.
При использовании всех видов вкладок особое внимание необходимо обращать на надлежащее краевое прилегание и достаточную устойчивость.
При изготовлении частичных коронок с помощью силикона снимают оттиск препарированных зубов, который после завершения препарирования применяют для изготовления пластмассовых временных пломб. Эти пломбы можно также выполнить с помощью шины, предварительно изготовленной при использовании плановой модели.