Четвертый сердечный тон
1. Как раньше назывался трехчленный ритм, образованный последовательно возникающими четвертым (S4), первым (S1) и вторым (S2) сердечными тонами?
Предсердный галоп, пресистолический галоп или галоп, образованный четвертым тоном (S4 gallop).
Примечания:
а. Термин «предсердный галоп» предполагает, что непосредственным источником дополнительного тона является предсердие. Однако сами по себе предсердные сокращения не выслушиваются при помощи стетоскопа.
б. Термин «пресистолический галоп» некорректен, т.к. образованный третьим сердечным тоном ритм галопа также может быть «пресистолическим». Это наблюдается при тахикардии, когда первый сердечный той возникает спустя очень короткое время после третьего тона.
в. Термин «четвертый сердечный тон» однозначно и безотносительно к продолжительности диастолы и истинным механизмам определяет дополнительный звук, который, как предполагается, и образует трехчленный ритм. Указанное название позволяет вам оперировать одним только названием сердечного тона (S4) и избавляет от необходимости всякий раз употреблять термин «галоп», который по определению предполагает наличие но меньшей мере трех компонентов.
НЕВЫСЛУШИВАЕМЫИ ЧЕТВЕРТЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН
1. Является ли само по себе сокращение миокарда предсердий источником звуковых колебаний?
Да. Однако в связи с низкой частотой и малой амплитудой эти звуковые колебания обычно не выслушиваются фонендоскопом, но могут быть обнаружены при помощи катетера с микрофоном (фонокатетера), введенного в предсердие или в пищевод. В то же время при полной атриовентрикулярной (АВ) блокаде или ритме, исходящем из АВ-соединения, предсердные сокращения могут генерировать доступные аускультации звуковые тоны. Эти звуковые колебания иногда могут быть зарегистрированы в области верхушки во время систолы, т.к. предсердие сокращается при закрытых створчатых клапанах. В некоторых случаях при трепетании предсердий, сочетающемся с сердечной недостаточностью, после каждой волны F возникает щелкающий тон, громкость которого максимальна в проекции основания сердца. Такие щелкающие тоны выслушиваются на протяжение обеих фаз сердечного цикла и могут становиться громче во время диастолы. Поскольку предсердие является единственной камерой сердца, в которой при помощи фопокатетера могут быть зарегистрированы рассматриваемые звуковые колебания, то можно считать, что их источником являются сами по себе предсердные сокращения. Предсердные тоны могут также выслушиваться при мерцательной аритмии. На эхокардиограммах, зарегистрированных у пациентов с мерцанием предсердий, визуализируются одновременные вибрирующие колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов.
ВЫСЛУШИВАЕМЫЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЧЕТВЕРТЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН
1. Где при помощи фонокатетера лучше всего регистрируется четвертый сердечный тон — в предсердии или в желудочке?
В желудочке.
Примечания:
а. На апикальной кардиограмме отмечается небольшая волна («горб») непосредственно перед систолическим подъемом. Этот пресистолический горб (или предсердная волна А) зачастую настолько выражен, что может быть обнаружен при пальпации. Пик рассматриваемой предсердной волны совпадает с максимальной амплитудой звуковых колебаний, образующих четвертый сердечный тон (рис. 1).
Рис. 1. Представлены апикальная кардиограмма и фонокардиограмма, зарегистрированные у 50-летнего мужчины, перенесшего инфаркт миокарда. Четвертый сердечный тон (S4) возникает одновременно с высокоамплитудным пальпируемым предсердным горбом (волной А) на апикальной кардиограмме. Высота волны А составляет 15% от общей амплитуды верхушечного толчка (т.е. от расстояния по вертикали между точками Е и О). Предсердные волны высотой 15% и более от амплитуды Е-О обычно обнаруживаются при пальпации
Волна А (или конечно-диастолический подъем верхушечного толчка) обусловлена сокращением левого предсердия, приводящим к небольшому дополнительному увеличению объема левого желудочка в конце диастолы. Этот прирост объема может быть обнаружен на кинеангиограмме даже у здоровых людей.
Волна А может пальпироваться в области проекции верхушечного толчка даже в тех случаях, когда частота звуковых колебаний, образующих четвертый тон, слишком низка и последний не обнаруживается при аускультации. С другой стороны, патологический четвертый сердечный тон может выслушиваться и в отсутствие пальпируемой волны
а. Это станет более понятным, если вы запомните, что волна А может быть пальпаторно обнаружена лишь при такой грудной стенке, которая дает возможность легко пропальпировать верхушечный толчок. В то же время четвертый тон может выслушиваться и в том случае, когда толщина грудной стенки достаточно велика. Некоторые кардиологи полагают, что патологическим можно считать только такой четвертый сердечный тон, который сопровождается пальпируемой волной А. Если вы станете придерживаться подобных воззрений, то патологический четвертый тон будет неверно интерпретирован вами всякий раз, когда у пациента с трудом пальпируется верхушечный толчок.
б. Сокращение предсердия не может привести к возникновению четвертого тона в том случае, если имеет место стеноз атриовентрикулярного клапана (например, при митральном стенозе). Необходимым условием появления четвертого тона является свободная передача давления из предсердия в левый желудочек. В противном случае будет выслушиваться только пресистолический шум.
2. Какая теория описывает механизм образования четвертого тона, если последний: (а) возникает одновременно с максимальным сокращением предсердия; (б) обусловливает такой подъем конечно-диастолического давления в левом желудочке, который образует регистрируемый и, зачастую, пальпируемый систолический толчок; (в) появляется в тот момент, когда предсердное давление превышает давление в левом желудочке; (г) по своим характеристикам напоминает третий сердечный тон; (д) не может возникнуть в том случае, если створчатые клапаны закрыты или стенозированы?
Сокращение предсердия обусловливает появление вихревых потоков крови около нижней поверхности створчатых клапанов и, таким образом, смещает их створки вверх. Однако в то же самое время вследствие предсердного сокращения увеличивается объем желудочка, натягиваются сосочковые мышцы и сухожильные хорды, в результате чего створки предсердно-желудочкового клапана смещаются в противоположном направлении. Если это натяжение сухожильных хорд и сосочковых мышц происходит достаточно энергично, то оно может привести к появлению звукового тона.
Примечание:
При констриктивном перикардите предсердия находятся внутри ограничивающей оболочки, вследствие чего их сократительная функция снижена. Кроме того, сокращающемуся левому предсердию весьма трудно расширить сдавленный извне левый желудочек. Поэтому четвертый сердечный тон практически всегда исключает наличие констриктивного перикардита.
РАСПОЗНАВАНИЕ РИТМА ГАЛОПА, ОБРАЗОВАННОГО ЧЕТВЕРТЫМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ
Следует помнить о том, что волна Р косвенным образом связана с появлением четвертого сердечного тона, комплекс QRS отвечает за возникновение первого (S1), а второй сердечный тон (S2) возникает одновременно с окончанием волны Т.
Соответственно, образованный четвертым, первым и вторым тонами трехчленный ритм аналогичен последовательности «Волна Р — Комплекс QRS — Окончание волны Т» (рис. 2).
Рис. 2. Если вы знаете, что волна Т является систолическим событием, то сможете легко запомнить, что второй сердечный тон (S2) возникает в конце указанной волны. Таким образом, ритм галопа, в образовании которого участвует четвертый тон (т.е. последовательность S4-S1-S2), можно обозначить как P,R-T, где буква R обозначает комплекс QRS, а буква Т — окончание волны Т
Поскольку интервал между волной Р и комплексом QRS меньше, чем расстояние между комплексом QRS и волной Т, то рассматриваемый ритм галопа представляет собой последовательность из двух разделенных небольшим интервалом тонов, за которой следуют более длительная пауза и второй той. Соответственно, звуковой ритм двух последовательных сердечных циклов можно условно описать следующим образом: 4-1—2, 4-1—2. Лучшему аускультативному выявлению рассматриваемого звукового ритма может способствовать его голосовое воспроизведение. Поскольку четвертый сердечный тон образован низкочастотными звуковыми колебаниями, то для имитации последовательности S4-S1-S2 следует произнести «хах-уан—ту» (что соответствует фонетической транскрипции английского буквосочетания huh-one—two [hAh-wAn—tu:]). При этом интервал между слогами [хах] и [уан] должен быть как можно более коротким, чтобы они почти сливались в единое звукосочетание [хах-уан]. Кроме того, произносите слог [хах] как можно тише, т.к. громкость четвертого тона зачастую находится на самой границе области слухового восприятия и — аналогично громкости третьего сердечного тона — может изменяться от цикла к циклу, то превышая порог слышимости, то становясь ниже его.
Физиологический четвертый сердечный тон
1. Может ли четвертый сердечный тон выслушиваться у здоровых людей?
Четвертый тон сердца иногда может выслушиваться у здоровых лиц во всех возрастных группах. Однако он так редко бывает физиологическим, что его следует всегда рассматривать как патологический симптом. Исключение составляют лишь те случаи, когда четвертый сердечный тон выслушивается у здоровых молодых людей в сочетании с физиологическим третьим тоном, или же если он обнаруживается у спортсмена с физиологической гипертрофией левого желудочка.
Примечание:
Примерно у 50% спортсменов высокого роста (например, баскетболистов) обнаруживается физиологический четвертый тон. У большинства из них четвертый тон сочетается с электрокардиографическими или векторкардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка [25j. Низкочастотная фонокардиография высокого разрешения позволяет зарегистрировать четвертый тон в двух третях случаев у мальчиков подросткового возраста, а также у 35-70% практически здоровых лиц в возрасте свыше 40 лет. Однако это отнюдь не означает, что рассматриваемые звуковые колебания будут доступны аускультации [2; 5; 24]. В одном исследовании было показано, что у пациентов старше 40 лет, не предъявлявших никаких жалоб, зарегистрированный четвертый тон сочетается с положительным результатом тредмил-теста. Поэтому остается сомнительным, как часто физиологический четвертый тон выслушивается у лиц в возрасте более 40 лет в отсутствие каких-либо заболеваний сердца.
2. Почему физиологический четвертый тон так редко обнаруживается при аускультации?
а. Потому что обычно он слишком тихий и низкочастотный.
б. Потому что он зачастую расположен настолько близко к первому сердечному тону, что их невозможно выслушать по отдельности. В таком случае четвертый тон называют предсердным компонентом первого тона.
3. Каков механизм возникновения физиологического четвертого тона?
Сокращение здорового предсердия может напоминать перистальтическую волну, направленную в сторону желудочка. Соответственно в тот момент, когда в желудочке отмечается максимальный пресистолический подъем давления, в большей части предсердия уже наступила фаза расслабления и снизилось давление (нисходящая волна X). Однако в это время желудочек не расслаблен и наблюдается кратковременная инверсия градиента давления. Эта инверсия приводит к закрытию створок митрального клапана, натяжению сухожильных нитей и появлению звуковых колебаний. Такие «перистальтические волны», по всей вероятности, не возникают в гипертрофированном сильно сокращающемся предсердии. Поэтому патологический четвертый сердечный тон, по-видимому, обусловлен иными механизмами.
Примечания:.
а. При атриовентрикулярной блокаде физиологический четвертый тон совпадает с закрытием митрального клапана (по данным эхокардиографического исследования) и полным расслаблением предсердия.
б. Вышеописанный способ закрытия атриовентрикулярного клапана, приводящий к появлению физиологического четвертого тона, по всей вероятности, не участвует в формировании патологического четвертого тона. Об этом свидетельствуют следующие факты:
1. При полной атриовентрикулярной блокаде, возникшей на фойе повреждения миокарда, зачастую выслушивается расщепленный четвертый той. Его первый компонент по отношению к волне Р появляется через такое же время, спустя которое обычно возникает патологический четвертый той, а второй компонент появляется через 200 мс и более после нее. (Патологический четвертый тон редко возникает более чем через 140 мс после начала волны Р.)
2. В тот момент, когда обычно возникает патологический четвертый той, давление в предсердии выше, чем в желудочке. Однако предсердное давление в указанный момент времени у людей и животных ниже, чем внутрижелудочковое давление в момент появления второго компонента расщепленного четвертого тона при полной атриовентрикулярной блокаде (рис. 3).
Патологический четвертый сердечный тон
Причины возникновения и связанные с ним патологические состояния
1. В каких возрастных группах наиболее велика вероятность того, что четвертый сердечный тон является патологическим?
Четвертый сердечный тон следует расценивать как патологический во всех случаях, когда речь не идет о физиологической гипертрофии левого желудочка, обусловлена занятиями спортом или значительной ежедневной физической нагрузкой (в особенности изометрической). Однако прежде чем расценить выслушиваемый у подростка младше 20 лет четвертый тон как физиологический, Вам, по всей вероятности, необходимо прослушать физиологический третий сердечный тон и физиологическое расщепление второго тона, пропальпировать нормальный верхушечный толчок, выслушать венозное жужжание на сосудах шеи, а также получить нормальные результаты электрокардиографии и рентгенологического исследования грудной клетки. ЭКГ также необходима для того, чтобы исключить гипертрофическую кардиомиопатию.
2. Какое предсердное сокращение необходимо для того, чтобы возник слышимый четвертый сердечный тон?
Основным условием появления слышимого четвертого тона является сильное сокращение предсердия. Такие сокращения возникают при любых патологических состояниях, сопровождающихся более высокой, чем в норме, «жесткостью» (т.е. сниженной растяжимостью или податливостью) желудочка.
Примечание:
При артериальной гипертонии усиленные сокращения левого предсердия обусловлены не только эффектом Старлинга, но и увеличенной инотропной функцией указанной камеры сердца.
3. Какие патологические состояния (помимо гипертрофии) могут снижать податливость желудочка?
Те, при которых желудочек становится более жестким вследствие замещения миокарда фиброзной тканью или инфильтратом (например, при постинфарктном кардиосклерозе, псевдогипертрофической миодистрофии Дюшенна, а также вследствие острого инфаркта миокарда или ишемии сердечной мышцы в момент приступа стенокардии). (Было показано,, что острая полная окклюзия коронарной артерии у собак увеличивает жесткость левого желудочка.)
Примечания:
а. Натяжение левого желудочка, обусловленное поступлением дополнительного объема крови непосредственно перед его систолой, часто называют «предсердным ударом» (atrial kick).
б. В тех случаях, когда единственной причиной повышенного давления наполнения является сильное предсердное сокращение (высокая волна А), одышка меньше, чем если такое же давление наполнения обусловлено высокой волной V. Дело в том, что при начинающейся на фоне низкого предсердного давления высокой волне А среднее давление в левом предсердии ниже, чем при высокой волне V, заканчивающейся высоким предсердным давлением (см. рис. 3).
Рис. 3. Слева представлены кривые давления в левом предсердии и левом желудочке при низкой волне V и непропорционально высокой волне А. У таких больных среднее предсердное давление ниже и, соответственно, одышка меньше, чем в тех случаях, когда имеют место высокая волна V и относительно сниженная сократимость левого предсердия (на рисунке справа)
в. При митральном стенозе даже мощное предсердное сокращение может не передаваться на левый желудочек. В то же время если обструкция митрального клапана обусловлена миксомой левого предсердия, то появление четвертого сердечного тона вполне возможно. По всей вероятности, предсердное сокращение оказывает некоторое воздействие на опухоль или же последняя играет роль «промежуточного звена» в передаче давления от левого предсердия к левому желудочку.
4. Какие причины приводят к тому, что при синусовом ритме сокращения левого предсердия становятся слишком слабыми и не способны «помочь» левому желудочку?
а. Если размеры предсердия слишком велики (например, при тяжелой хронической митральной регургитации ревматического генеза), то оно может быть перерастянуто и, соответственно, может сокращаться менее эффективно. Такая же ситуация может наблюдаться при тяжелом поражении левого предсердия при миокардите, инфаркте или инфильтративной кардиомиопатии.
б. Слабость предсердия может быть обусловлена избыточной вагусной стимуляцией.
в. Слишком малый объем крови в левом предсердии (например, при снижении венозного возврата на фоне терапии мочегонными или в положении стоя) также может ослаблять предсердные сокращения.
5. Каким образом четвертый сердечный тон помогает диагностировать констриктивный перикардит или тампонаду сердца?
При констриктивном перикардите и тампонаде сердца четвертый тон не выслушивается. На первый взгляд, это может показаться удивительным, т.к. при тампонаде во время диастолы давление в «предсердиожелудочке» быстро возрастает до высоких значений, и можно было бы ожидать, что растяжение предсердия заставит его сокращаться сильнее. Однако с другой стороны:
а. Обусловленная внешней констрикцией неспособность левого желудочка к расширению в конце диастолы ослабляет силы, необходимые для появления четвертого тона.
б. Конечно-диастолические давление в левом желудочке может стать столь высоким, что предсердие окажется неспособно в достаточной степени раскрыть митральный клапан. В действительности при констриктивном перикардите в конце диастолы был даже обнаружен обратный кровоток через митральный клапан.
в. Предсердие может быть настолько ограничено констриктивным процессом, что его достаточно интенсивные сокращения окажутся невозможными.
Четвертый сердечный тон при инфаркте миокарда и стенокардии
1. Как часто четвертый сердечный тон выслушивается при остром инфаркте миокарда?
Несмотря на то что при инфаркте миокарда четвертый тон на фонокардиограмме обнаруживается практически во всех случаях, выявить его при аускультации можно лишь примерно у половины больных в течение первых нескольких дней после инфаркта. Такой «острейший» четвертый тон впоследствии может исчезать. Однако если этого не происходит в течение первых нескольких дней, то четвертый тон чаще всего сохраняется.
Примечания:
а. По данным некоторых авторов, частое появление четвертого тона в первые дни после инфаркта миокарда может частично объясняться тем, что дискинезия (аневризмоподобное систолическое выбухание) и акинез (отсутствие движений во время систолы) зоны некроза обусловливает снижение податливости левого желудочка. Установлено также, что податливость последнего может уменьшаться под влиянием ишемии или избытка катехоламинов, которые наблюдаются в первые дни после инфаркта.
б. Четвертый сердечный тон может возникать только во время приступа стенокардии, т.к. ангинозные приступы сопровождаются выраженным увеличением ригидности левого желудочка.
Четвертый сердечный тон при объемной перегрузке левого желудочка
1. В каких случаях увеличение левого желудочка обычно сочетается с его нормальной податливостью и, соответственно, отсутствует четвертый тон?
Если имеет место обусловленная регургитацией или сбросом крови (например, при дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, а также хронической аортальной или митральной регургитации) хроническая перегрузка объемом, особенно в сочетании с ревматическим поражением левого предсердия.
Примечание:
В то же время четвертый сердечный тон может выслушиваться в тех случаях, когда объемная перегрузка левого желудочка сочетается с тяжелой анемией.
2. В каких случаях четвертый сердечный тон будет выслушиваться при митральной регургитации?
Если митральная регургитация:
а. Вторична по отношению к дисфункции сосочковых мышц или дилатации левого желудочка, вызванной фиброзом или ишемией миокарда.
б. Обусловлена разрывом сухожильных хорд; возникает внезапно и носит тяжелый характер. В этом случае несмотря на массивную перегрузку объемом левые камеры сердца лишь умеренно расширены в связи с тем, что перикард сопротивляется внезапному растяжению.
ГРОМКОСТЬ И СЛЫШИМОСТЬ ЧЕТВЕРТОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА
1. В каком месте обычно лучше всего выслушивается четвертый тон?
В области верхушки сердца, когда пациент лежит на левом боку.
Примечание:
Иногда левожелудочковый четвертый тон лучше выслушивается около левого края грудины, чем на верхушке. Причины этого явления неясны. Известно лишь, что четвертый тон в указанном нетипичном месте наиболее часто выслушивается у пациентов со стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе (постинфарктным кардиосклерозом).
2. Почему четвертый сердечный тон обычно лучше выслушивается колоколообразной воронкой?
Потому что четвертый (равно как и третий) сердечный тон образован в основном низкочастотными звуковыми колебаниями.
Примечания:
Четвертый или третий сердечный тон в редких случаях может лучше выслушиваться при сильном прижатии воронки к коже, т.к.:
а. Если громкость третьего или четвертого тонов велика, то в них появляются высокочастотные составляющие. В этом случае заглушение низкочастотных звуковых колебаний посредством сильного прижатия воронки позволит легче отличить четвертый (или третий) той от первого и второго (особенно на фоне тахикардии) и, таким образом, более отчетливо воспринимать указанные дополнительные сердечные тоны.
б. При сильном прижатии воронки ее внутренний объем уменьшается. Возможно, что обусловленное волной А объемное смещение в уменьшенном общем объеме воронки увеличивает громкость четвертого тона в наушниках.
3. Какие физиологические «ловушки» не позволяют использовать задержку дыхания на выдохе для того, чтобы приблизить стетоскоп к сердцу и, таким образом, облегчить выслушивание четвертого тона?
При дыхании легкие действуют подобно насосу и способствуют ускорению циркуляции крови. Поэтому задержка дыхания (апноэ) приведет к снижению венозного возврата. Тихий четвертый тон очень чувствителен к объему кровотока.
4. Каким образом можно сделать четвертый тон более громким?
а. Увеличив приток крови в предсердие.
б. Увеличив давления в левом предсердии, т.к. при этом возрастает натяжение его стенки.
в. Приблизив сокращающийся желудочек к стетоскопу.
5. Каким образом, помимо физической нагрузки, можно увеличить приток крови в предсердие?
Для этого следует попросить пациента:
а. Выполнять прием Вальсальвы на протяжение не менее 10 секунд и затем прекратить натуживание. В результате возникает внезапный стремительный прилив крови к правому желудочку и — спустя несколько секунд — к левому желудочку. Последний на протяжении нескольких секунд после прекращения пробы Вальсальвы вынужден преодолевать повышенное сопротивление.
б. Несколько раз покашлять. Покашливание в действительности представляет собой особый вид физической нагрузки, равно как и мини-вариант пробы Вальсальвы.
в. Четыре или пять раз глубоко вдохнуть и выдохнуть. При этом увеличивается присасывающее действие легких и, соответственно, увеличивается приток крови к сердцу.
г. Присесть на корточки. Это позволяет увеличить сердечный выброс на протяжении нескольких сердечных циклов.
д. Выполнить изометрическое сокращение посредством сжатия кисти в кулак (описание гемодинамических изменений приведено ниже). При этом увеличивается сердечный выброс, а также артериальное давление.
Примечание:
Все вышеуказанные маневры также приводят к увеличению интервала между четвертым и первым сердечными тонами и, таким образом, делают ритм галопа более явным.
6. Каким образом можно приблизить стетоскоп к сокращающемуся желудочку?
Попросите пациента повернуться на левый бок. Если выслушивать немедленно после этого, то эффект такого маневра сохраняется на протяжение еще нескольких сердечных циклов.
Примечание:
Если при помощи этого приема не удается, вопреки ожиданиям, выявить четвертый сердечный той, попросите пациента быстро перейти из вертикального положения в положение лежа на левом боку. После этого на протяжение нескольких циклов зачастую появляется четвертый тон.
СЖАТИЕ КИСТИ И ЧЕТВЕРТЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН
1. Когда изометрическое сокращение при сжатии кисти (например, когда пациент сжимает в кулаке сложенное полотенце) позволяет выявить четвертый тон сердца?
Сжатие кисти оказывается эффективным лишь в том случае, если оно приводит к повышению артериального давления.
2. Когда и каким образом сжатие кисти повышает артериальное давление?
При сильном кистевом сжатии возникает локальная ишемия, благодаря чему активизируются рефлексы, очевидной целью которых является обеспечение повышенного притока крови к ишемизированным тканям. У большинства людей в такой ситуации увеличивается сердечный выброс за счет возрастания частоты сердечного ритма и сократимости миокарда. Кроме того, сжатие кисти увеличивает периферическое сосудистое сопротивление в тех случаях, когда имеют место артериальная гипертония, снижение сердечного резерва и значительная обструкция (как, например, при митральном стенозе).
Примечания:
а. Сжатие кисти ранее широко рекомендовалось для выявления четвертого сердечного тона. Однако оно не всегда помогает достичь этой цели, возможно из-за того, что вследствие увеличения сократимости левого желудочка уменьшается необходимость в четвертом тоне. Однако если имеют место стенокардия или левожелудочковая перегрузка давлением (как при аортальном стенозе или артериальной гипертонии), то благодаря кистевому сжатию конечное диастолическое давление обычно увеличивается, и четвертый тон становится более отчетливым.
б. Сила кистевого сжатия не определяет максимальные значения частоты сердечных сокращений и артериального давления в такой степени, в какой от нее зависит обусловленная ею усталость. Сила сжатия кисти детерминирует лишь скорость достижения пика частоты сердечного ритма и артериального давления. Например, произвольное кистевое сжатие с силой, составляющей 75% от максимальной, в течение 1 минуты приводит практически к тому же эффекту, что и сжатие кисти с 25%-ным усилием на протяжении 5 минут.
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ТРЕТЬИМ И ЧЕТВЕРТЫМ СЕРДЕЧНЫМИ ТОНАМИ
1. Как различаются между собой третий и четвертый тоны по частоте (высоте)?
Никак. Оба эти тона можно описать как низкочастотный глухой удар или гул. Из-за очень низкой частоты звуковых колебаний эти тоны зачастую ощущаются скорее как физическое колебание наушников стетоскопа, чем как звук, воспринимаемый слуховым аппаратом.
При тахикардии отличить третий и четвертый тоны друг от друга весьма затруднительно. Соответственно, следует попытаться уменьшить частоту сердечных сокращений путем нажатия на каротидный синус. Если соотношение между дополнительным тоном и первым тоном сердца останется неизменным, то этот дополнительный тон есть четвертый тон сердца.
Постарайтесь дождаться паузы, следующей за преждевременным сердечным сокращением. Четвертый тон в обязательном порядке будет предшествовать первому тону, возникающему в конце паузы.
Примечания:
а. Во время длительной диастолы после преждевременного желудочкового сокращения не всегда можно выслушать четвертый сердечный тон. Зачастую четвертый тон исчезает в конце длинной диастолический паузы, возможно из-за снижения постнагрузки.
б. Если одновременно выслушиваются и третий и четвертый тоны сердца, то такая аускультативная картина обозначается как четырехчленный ритм, ритм вагонного колеса или двойной ритм галопа (рис. 4).
Рис. 4. Представлены апикальная кардиограмма и фонокардиограмма 55-летнего мужчины, перенесшего в прошлом два инфаркта миокарда. Удивительно, что у этого пациента выслушивались третий (S3) и четвертый (S4) сердечные тоны (т.е. двойной ритм галопа), легко пальпировался предсердный горб, однако даже без лечения практически полностью отсутствовали какие-либо симптомы
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬЮ «ЧЕТВЕРТЫЙ ТОН — ПЕРВЫЙ ТОН» (S4S1) И РАСЩЕПЛЕННЫМ ПЕРВЫМ ТОНОМ (М1)
1. В каких случаях последовательность «четвертый тон — первый тон» трудно отличить от расщепления первого тона, обусловленного предсердным тоном изгнания (M1)?
Если четвертый тон расположен очень близко к первому тону (т.е. если интервал между ними очень невелик).
Примечание:
В одном исследовании нескольких опытных врачей попросили отметить, выслушивается или нет четвертый сердечный тон у 200 последовательных пациентов старше 50 лет. Было установлено, что даже врачи, имеющие большой опыт аускультации сердца, могут ошибочно принять расщепленный первый тон за последовательность S4S1. Так, у 34 пациентов без четвертого тона на фонокардиограмме частота ложноположительных ответов достигала 56%.
2. Каков общий принцип, позволяющий легко дифференцировать последовательность «четвертый тон — первый тон» от последовательности MtA1 или тона изгнания M1?
Можно легко избавиться от четвертого тона, однако трудно устранить тон изгнания M1.
3. Перечислите способы, позволяющие приглушить четвертый сердечный тон и не оказывающие воздействия на тон изгнания M1.
а. Сильное прижатие капсулы с мембраной зачастую устраняет четвертый сердечный тон (рис. 5).
Рис. 5. Сильное прижатие колоколообразной воронки или использование капсулы с мембраной устранит наиболее тихий четвертый сердечный тон (S4) и позволяет выявить узкое, отчетливое щелкающее физиологическое расщепление первого тона сердца (S1)
б. Аускультация вдали от верхушечного толчка приводит к исчезновению четвертого тона.
в. При переходе в горизонтальное положение в ряде случаев перестает пальпироваться верхушечный толчок и исчезает четвертый тон.
г. Выслушивание пациента в положении сидя или стоя уменьшает объем крови, притекающей к сердцу, и часто помогает устранить четвертый сердечный тон.
Примечания:
а. Тихому четвертому тону в ряде случаев свойственно появляться и исчезать от цикла к циклу, а для тона изгнания Mi такая вариабельность нехарактерна. Изменяющаяся от цикла к циклу громкость обусловлена тем, что четвертый сердечный тон очень чувствителен к изменениям объема левого желудочка, а также к расстоянию между левым желудочком и стетоскопом. При дыхании изменяются оба эти параметра.
б. Если громкость четвертого тона настолько велика, что ни один из вышеуказанных маневров не привел к его исчезновению, то обычно такой тон пальпируется в виде предсердного горба или проявляется высокой волной А на апикальной кардиограмме, зарегистрированной в положении лежа на левом боку.
СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ТЯЖЕСТЬЮ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА И НАЛИЧИЕМ ЧЕТВЕРТОГО ТОНА
1. Когда четвертый тон выслушивается при перегрузке объемом, обусловленной небольшим аортальным стенозом или мягкой артериальной гипертонией?
Только в тех случаях, когда имеется достаточно выраженное поражение миокарда, обусловленное иным сердечным заболеванием (например, ишемической болезнью сердца), и дополнительное снижение податливости левого желудочка оказывается достаточным для появления четвертого тона.
2. В каких случаях появление правостороннего четвертого тона маловероятно несмотря на тяжелую легочную гипертензию?
Если при сокращении правого предсердия снижение давления происходит посредством изгнания крови через обширный дефект межпредсердной перегородки или через дефект межжелудочковой перегородки.
Примечание:
Иногда сокращение предсердия при дефекте межпредсердной перегородки может сопровождаться не четвертым тоном, а пресистолический шумом.
3. Каким образом наличие четвертого тона позволяет судить о градиенте давления при аортальном стенозе и стенозе легочной артерии?
При стенозе аортального клапана или клапана легочной артерии четвертый тон свидетельствует о значительном градиенте давления на соответствующем клапане, равном по меньшей мере 70 мм рт. ст.. (Это справедливо лишь в тех случаях, когда четвертый тон выслушивается, а не только лишь выявляется при фонокардиографии.) Такая закономерность нехарактерна для пациентов со стенокардией, у которых дополнительной причиной появления четвертого тона может быть ишемическая болезнь сердца, а также у лиц с гипертрофическим субаортальным стенозом, у которых четвертый тон может возникать при любом градиенте давления.
Примечание:
При тяжелом стенозе легочной артерии под влиянием сильного сокращения правого предсердия в действительности может раскрыться клапан легочного ствола и появиться пресистолический шум или даже щелкающий пресистолический тон открытия. Этот пресистолический той зачастую возникает между четвертым и первым сердечными тонами и — аналогично четвертому тону — свидетельствует о тяжелом стенозе легочной артерии.
4. Что является более серьезным симптомом заболевания сердца — патологический левосторонний третий тон или четвертый тон?
Патологический третий тон, потому что он ассоциируется как с ригидным левым желудочком, так и с повышенным давлением в левом предсердии (высокой волной V), которое отражает декомпенсацию кровообращения в покое. Четвертый сердечный тон, напротив, свидетельствует лишь о сниженной податливости левого желудочка, который «просит предсердие о помощи», и сопровождается лишь высокой волной А. «Помощь» предсердия желудочку может оказаться достаточной для того, чтобы поддержать адекватный сердечный выброс даже при умеренной физической нагрузке.
5. Что происходит с четвертым сердечным тоном в том случае, когда прогрессирует сердечная недостаточность и появляется третий тон сердца?
В той стадии недостаточности кровообращения, когда могут выявляться и третий, и четвертый тоны, последний обычно становится тише и затем исчезает, в результате чего у больного с тяжелой сердечной недостаточностью может остаться лишь третий тон сердца.
6. В каких случаях четвертый сердечный тон выслушивается на сосудах шеи? Почему это происходит?
Когда правое предсердие сокращается настолько сильно (например, при стенозе легочной артерии или легочной гипертензии), что возникает мощная волна А на яремных венах. Эта волна ударяется о насадку стетоскопа, в результате чего появляется звуковой тон, синхронный с четвертым сердечным тоном. Неудивительно, что воздействие интенсивного предсердного сокращения выслушивается на сосудах шеи. Как показало исследование, в ходе которого полоски различных тканей подвергались внезапному натяжению, фрагменты верхней полой вены издают наиболее громкие звуковые колебания по сравнению со всеми остальными протестированными сердечными и сосудистыми тканями (включая легочную артерию, аорту, клапаны и стенки желудочков).
Примечание:
Правосторонний четвертый сердечный той выслушивается на правой стороне сердца при таких же обстоятельствах, что и левосторонний тон слева. Соответственно, правосторонний четвертый тон может возникать при перегрузке правого желудочка, приводящей к снижению его податливости (например, при выраженном стенозе легочной артерии и тяжелой легочной гипертензии). Он также выслушивается при внезапно возникшей тяжелой трикуспидальной регургитации или при инфекционном эндокардите. (Эндокардит с поражением правых отделов сердца обычно наблюдается только у героиновых наркоманов.)
7. Какие заболевания миокарда можно исключить в том случае, если выслушивается четвертый сердечный тон?
Те, которые сопровождаются сниженной сократимостью левого предсердия и уменьшенной способностью левого желудочка к быстрому растяжению (например, рестрик-тивные и констриктивные поражения миокарда, обусловленные амилоидозом, тампонадой и констриктивным перикардитом).
СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ТЯЖЕСТЬЮ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА, ВРЕМЕНЕМ ПОЯВЛЕНИЯ И АМПЛИТУДОЙ ЧЕТВЕРТОГО ТОНА
1. Как соотносятся интервал между зубцом Р и четвертым сердечным тоном (интервал PS4) и степень снижения податливости левого желудочка?
Чем короче интервал PS4, тем более выражено снижение податливости. При коротком интервале PS4 интервал между четвертым и первым сердечными тонами будет длинным (т.е. чем выше ригидность левого желудочка, тем раньше появляется четвертый сердечный тон) (рис. 6).
Рис. 6. Чем длиннее интервал между четвертым (S4) и первым (S1) сердечными тонами, тем в большей степени снижена податливость левого желудочка (при условии, что интервал P-R не увеличен) и обычно тем громче четвертый тон
2. Как изменяется интервал между четвертым и первым сердечными тонами (S4S1) у больного артериальной гипертонией при нормализации артериального давления на фоне гипотензивной терапии или при уменьшении притока крови к сердцу после перехода в вертикальное положение?
После обеих указанных манипуляций интервал S4S1 сужается. Иными словами, четвертый сердечный тон возникает ближе к первому сердечному тону и может сливаться с ним, становясь недоступным аускультации.
Примечания:
а. Чем раньше возникает четвертый топ, тем громче он становится. В экспериментальном исследовании на собаках при электрической стимуляции предсердия было показано, что чем раньше сокращается предсердие во время диастолы, тем мощнее его сокращение. Установлено также, что продолжительный интервал между четвертым и первым сердечными тонами приводит к более энергичному сокращению желудочка, чем короткий интервал S4S1.
б. Если интервал между четвертым и первым тонами увеличивается (т.е. если четвертый тон отдаляется от первого), то первый тон становится тише. Если давление в предсердии раньше достигает своего пика, то максимальное расслабление левого предсердия (нисходящее колено X) также может наступить раньше, и, таким образом, давление в левом предсердии на момент начала сокращения желудочка будет относительно низким. Следовательно, закрытие митрального клапана произойдет на более медленном участке кривой, отражающей ускорение сокращения левого желудочка (см. рисунок на стр. 190).
в. Интервал S4S1 у гипертоников с гипертрофией левого желудочка должен быть достаточно выраженным даже в том случае, когда интервал PS4 не укорочен. Дело в том, что при левожелудочковой гипертрофии удлиняется электромеханический интервал и, соответственно, увеличивается интервал QM1.
г. Высокий уровень катехоламинов, наблюдаемый при остром инфаркте миокарда, способствует укорочению интервала QM1 и, таким образом, сужает интервал S4S1.
д. Продолжительность правостороннего интервала S4S1 в большинстве случаев достаточно велика.
3. Каким образом можно лучше всего диагностировать суммационный галоп?
Если при суммационном ритме галопа уменьшить частоту сердечных сокращений посредством нажатия на каротидный синус, то можно выслушать или только первый и второй тоны, или же патологический третий топ, патологический четвертый тон, физиологический третий тон или сочетание патологических третьего и четвертого тонов (т.е. двойной галоп) (рис. 7).
Рис. 7. У больного с сердечной недостаточностью и аортальным стенозом на фоне синусовой тахикардии с частотой 115 ударов в минуту и интервалом P-R, равным 150 мс (0,15 секунд), возник суммационный галоп. После того как посредством нажатия на каротидный синус была снижена частота сердечных сокращений, у пациента стали выслушиваться третий (S3) и четвертый (S4) сердечные тоны. Таким образом, в данном случае имел место усиленный [augmented] тип суммационного галопа
ЩЕЛКАЮЩИЙ ТОН КАРДИОСТИМУЛЯТОРА, СХОДНЫЙ С ЧЕТВЕРТЫМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ
1. В каких ситуациях искусственный водитель ритма может стать источником дополнительного тона? В какое время возникает этот дополнительный тон?
В тех случаях, когда под влиянием стимулирующих импульсов возникает сокращение межреберных скелетных мышц, электрический кардиостимулятор может продуцировать высокочастотный щелкающий той, возникающий непосредственно перед предсердным тоном изгнания. Таким образом, рассматриваемая аускультативная картина напоминает широкое расщепление первого тона [19; 20]. Дополнительный тон усиливается на вдохе и возникает примерно через 6 мс после стимулирующего импульса.
Хотя при появлении обусловленного кардиостимулятором дополнительного тона следует заподозрить перфорацию миокарда, последняя имеет место не всегда.
Примечание:
Иногда тон кардиостимулятора выслушивается только в положении лежа на левом боку.
2. Где должен располагаться стимулирующий электрод водителя ритма для того, чтобы: (а) выслушивался дополнительный щелкающий тон и (б) в отсутствие перфорации сердца каждый тон кардиостимулятора сопровождался сокращением диафрагмы?
а. В коронарном синусе. По сообщениям некоторых авторов, при таком расположении электрода происходит стимуляция левой половины диафрагмы.
б. В задненижней апикальной области правого желудочка, расположенного вблизи левой части диафрагмы, или же в области верхушки левого желудочка спереди.
Примечание:
Щелкающий предсердный тон, возникающий спустя 100—200 мс после волны Р, может также выслушиваться мри целом ряде различных патологических состояний, таких как дефект межпредсердной перегородки, деформации грудной клетки, гипертиреоз, идиопатические кардиомиопатии, перикардэктомия и перикардит.