Ультразвуковая диагностика заболеваний сердца и сосудов
Методика проведения эхокардиографии
Нормальная анатомия сердца: строение камер сердца, клапанного апарата сердца и магистральных сосудов, кровоснабжение сердца.
Строение левого предсердия.Левое предсердие имеет овальную форму, в основании его имеется ушко. Левое предсердие отделено от правого предсердия межпредсердной перегородкой, а от левого желудочка митральным клапаном. В центре межпредсердной перегородки находится углубление – овальная ямка.
Строение левого желудочка. Левый желудочек имеет форму конуса. От правого желудочка он отделен межжелудочковой перегородкой, от левого предсердия — створками митрального клапана, от аорты — створками аортального клапана. Выделяют три слоя стенки желудочка: наружный — эпикард, средний — миокард и внутренний — эндокард. Левый желудочек условно делят на два тракта: приносящий и выносящий. В полости левого желудочка расположены в норме две папиллярные мышцы — передне-латеральная и задне-медиальная.
Строение правого предсердия. Правое предсердие отделено от левого предсердия межпредсердной перегородкой. В средней трети межпредсердной перегородки имеется тонкая мембрана — овальная ямка, которая прикрыта складкой — овальной заслонкой.Правое предсердие имеет овальную форму. В него впадают верхняя и нижняя полые вены. Нижняя полая вена имеет клапан — евстахиев клапан. В правое предсердие впадает коронарный синус — венозный коллектор самого сердца. Правое предсердие отделено от правого желудочка правым фиброзным атриовентрикулярным кольцом, к которому крепятся створки трикуспидального клапана.
Строение правого желудочка. Правый желудочек условно можно разделить на приносящий и выносящий тракты. Правый желудочек прилежит к левому в виде полумесяца. В полости правого желудочка расположено большое количество трабекул и папиллярные мышцы. Папиллярные мышцы и трабекулы правого желудочка в области верхушки соединяются «модераторным» пучком. Это очень важный анатомический ориентир правого желудочка.
Строение фиброзного каркаса сердца. Фиброзный каркас сердца состоит из левого и правого фиброзных атриовентрикулярных колец, из аортального фиброзного кольца.
Строение митрального клапана. Митральный клапан состоит из передней и задней створок. Створки митрального клапана подвешены на хордах, которые крепятся по краям створок и по всей их длине.
Строение аортального клапана и аорты. Аортальный клапан в норме имеет три створки — правую коронарную, левую коронарную и некоронарную. Створки крепятся к аортальному фиброзному кольцу. В местах соединения створок имеются тонкие комиссуры. Стенка аорты имеет трехслойное строение: внутренний слой — интима, средний — медия, наружный адвентиция.
Строение трикуспидального клапана. Различают септальную, переднюю и заднюю створки трикуспидального клапана. К створкам трикуспидального клапана может идти различное число хорд. Они крепятся преимущественно по краю створок и частично по всей их длине.
Строение легочного клапана и легочной артерии. Клапан легочной артерии в норме имеет три створки — переднюю, правую и заднюю. Створки крепятся к фиброзному кольцу. Створки легочного клапана менее плотные, чем аортального клапана. Легочная артерия имеет ствол, который затем делится на правую и левую ветви легочной артерии. Место бифуркации расположено под дугой аорты.
Кровоснабжение сердца. В норме имеются правая и левая коронарные артерии, отходящие от правого и левого коронарных синусов аорты (синусов Вальсальвы). Строение их может быть различно и варьирует.
Передняя и задняя вены сердца собирают кровь, которая попадает в коронарный синус, расположенный в поперечной борозде за стенками левого и правого желудочков и впадающий в правое предсердие.
Нормальная физиология сердца, позиции и сечения
Обогащенная кислородом кровь по четырем легочным венам поступает в левое предсердие, давление в нем растет и в начале диастолы составляет около 10—12 мм рт. ст.
Под давлением крови створки митрального клапана открываются, и кровь устремляется в камеру с меньшим давлением — в левый желудочек, где в начале диастолы давление составляет около 7 мм рт. ст.
Створки аортального клапана закрыты, давление в аорте составляет около 80 мм рт. ст.
Давление между камерами выравнивается, и затем начинает превалировать давление в полости левого желудочка.
В результате этого створки митрального клапана начинают закрываться и полностью захлопываются.
После короткого периода диастазиса происходит систола левого предсердия, и остаточный объем крови изгоняется в левый желудочек.
Диастола заканчивается, и давление в полости левого желудочка начинает быстро расти.
Створки аортального клапана открываются под давлением крови. В начале систолы давление в полости левого желудочка составляет около 120 мм рт. ст., давление в аорте ниже — около 110—115 мм рт. ст.
Кровь поступает в аорту, давление между камерами выравнивается, затем начинает превалировать давление в аорте.
Створки аортального клапана закрываются, давление в левом желудочке продолжает падать.
Стандартные позиции и сечения
· левая парастернальная,
· апикальная,
· субкостальная,
· супрастернальная,
· правая парастернальная,
· супраклавикулярная.
В каждом из этих доступов, в зависимости от положения датчика, можно получить срез по длинной или по короткой оси.
Парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка. Данная позиция удобна для стандартных измерений и расчетов, используется в основном для изучения левых отделов сердца.
Датчик устанавливают в III-V межреберье у левого края грудины, перпендикулярно поверхности грудной клетки.
В данной позиции визуализируются створки митрального клапана — передняя и задняя, а также хордальный аппарат.
Слева на экране правый желудочек отделен от левого межжелудочковой перегородкой. Ниже расположены полость левого желудочка и задняя стенка левого желудочка.
Парастернальная позиция, короткая ось на уровне конца створок аортального клапана.
Датчик располагается в III-V межреберье слева от грудины.
Сверху на экране визуализируется выносящий тракт правого желудочка, под ним в центре корень аорты и три створки аортального клапана. Ствол левой коронарной артерии проецируется справа.
Справа расположен ствол и бифуркация легочной артерии (левая и правая ее ветвь). Ниже аортального клапана можно видеть левое предсердие, отделенное от правого предсердия межпредсердной перегородкой. Правое предсердие отделено от правого желудочка створками трикуспидального клапана, на экране расположено слева.
Парастернальная позиция, короткая ось на уровне конца створок митрального клапана.
На экране визуализируется срез левого желудочка по короткой оси; сверху и слева на экране расположен правый желудочек. Передняя створка митрального клапана более длинная, подвижная, задняя створка короче передней.
Парастернальная позиция, короткая ось на уровне концов папиллярных мышц. Визуализируется срез левого и правого желудочков на уровне концов папиллярных мышц по короткой оси.
Апикальная четырехкамерная позиция.
Левый желудочек и левое предсердие расположены справа, а правый желудочек и правое предсердие — слева.
В данной позиции хорошо видно крепление левого и правого фиброзных колец, створки трикуспидального и митрального клапанов и хордальный аппарат.
Межпредсердная перегородка в области средней трети — овальной ямки - не визуализируется на всем протяжении.
Апикальная пятикамерная позиция.
В отличие от апикальной четырехкамерной позиции для апикальной пятикамерной позиции характерно изображение выносящего тракта левого желудочка, створок аортального клапана и начальный отдел восходящей аорты.
Апикальная двухкамерная позиция.
Данная позиция позволяет оценить сократительную способность задней и передней стенок левого желудочка
Субкостальный доступ.
Длинная ось нижней полой вены
Визуализируется паренхима печени, печеночные вены, впадающие нижнюю полую вену. Нижняя полая вена впадает в правое предсердие.
Исследование состояния нижней полой вены и степени ее зависимости от акта дыхания является обязательным у всех пациентов.
Субкостальная четырехкамерная позиция
Сверху получают изображение паренхимы печени, ниже расположена диафрагма, париетальный листок перикарда.
Ниже справа на экране расположены правый желудочек, межжелудочковая перегородка, полость левого желудочка и его боковая стенка.
Слева на экране правое предсердие, трикуспидальный клапан, межпредсердная перегородка, левое предсердие, митральный клапан.
Супрастернальный доступ.
Датчик устанавливают в яремную ямку и направляют луч за грудину.
Супрастернальная позиция, длинная ось дуги аорты
Визуализируется часть восходящего отдела аорты, дуга и часть нисходящего отдела аорты. Ниже по короткой оси расположена правая ветвь легочной артерии и левое предсердие.
Супрастернальная позиция, короткая ось дуги аорты
Визуализируется срез дуги аорты по короткой оси.
Под ней расположена правая ветвь легочной артерии по длинной оси и левое предсердие.
Эхокардиографические измерения
Использование М-режима для основных измерений.
В настоящее время М-режим применяется как вспомогательный режим — преимущественно для измерений. В парастернальной позиции курсор М-режима располагается строго перпендикулярно изображению сердца.
Существует несколько последовательных стандартных сечений сердца в парастернальной позиции в М-режиме:
· на уровне аортального клапана,
· на уровне створок митрального клапана,
· на уровне папиллярных мышц левого желудочка.
I стандартное сечение. На экране сверху вниз определяются следующие структуры сердца: передняя стенка и выносящий тракт ПЖ, основание аорты, полость левого предсердия, задняя стенка левого предсердия, грудная нисходящая аорта. В центре просвета аорты визуализируется движение створок: в систолу они расходятся, в диастолу – смыкаются, образуя на эхограмме замкнутую кривую - «коробочку».
II стандартное сечение. На графике сверху можно увидеть колебание стенки правого желудочка, ниже распложена полость правого желудочка. Ниже расположена межжелудочковая перегородка, полость левого желудочка, задняя стенка левого желудочка, париетальный листок перикарда. Движение передней створки митрального клапана напоминает букву М, а задней - букву W.
III стандартное сечение.В этом сечении хорошо визуализируется полость левого желудочка, систоло-диастолические колебания размера полости левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. В этом сечении измеряют конечно-диастолический, конечно-систолический размеры левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в период диастолы и систолы.
Оценка систолической функции левого желудочка. Для изучения систолической функции необходимо исследовать левый желудочек по парастернальной длинной и короткой осям.Из апикального доступа левый желудочек исследуют в двухмерном режиме в четырех- и двухкамерной позициях.
Расчет массы миокарда левого желудочка. С помощью курсора получают графическое изображение ЛЖ в парастернальной позиции, измеряют его диаметр в конце диастолы и систолы, толщину задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу. Целесообразным является использование расчета массы миокарда левого желудочка по алгоритму площадь – длина и по модели усеченного эллипса.
Объем левого желудочка. Для оценки систолической функции левого желудочка в М-режиме наиболее удобна формула, предложенная Теiсhоlz.
Ударный объем — это объем крови, выбрасываемый за одно сокращение (измеряется в мл); в норме составляет 70—100 мл. Ударный объем равен конечному диастолическому объему минус конечный систолический объем.
Минутный объем — это объем крови, перекачиваемый сердцем за 1 мин (измеряется в л/мин); в норме составляет 5—7 л/мин. Минутный объем равен произведению ударного объема на частоту сердечных сокращений.
Для расчета фракции выброса величина ударного объема делится на величину конечно-диастолического объема левого желудочка.
Метод дисков (модифицированный метод Simpson) дает наиболее точные результаты и основан на планиметрическом определении и суммировании площадей 20 дисков, представляющие собой своеобразные поперечные срезы левого желудочка на различных уровнях.
Показатель фракции выброса и процента фракции выброса рассчитывается с помощью вычисления объемов по формуле Симпсона в апикальной четырехкамерной или двухкамерной позиции.
Метод допплерэхокардиографии.
Для изучения систолической функции левого желудочка с помощью допплерографии целесообразно провести расчет величины объемного кровотока через аортальный клапан.
Еще один показатель сократимости левого желудочка – скорость увеличения давления в левом желудочке в начале периода изгнания (dP/dt), вычислить который можно при наличии митральной регургитации.
Оценка диастолической функции левого желудочка
Время изоволюметрического сокращения левого желудочка (IVCT) — это время, за которое давление в полости левого желудочка возрастает; оно измеряется от щелчка закрытия митрального клапана до щелчка открытия аортального клапана.
Время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT) — это время от момента закрытия аортального клапана до момента открытия митрального клапана, за которое давление в левом желудочке продолжает падать.
В норме форма трансмитрального диастолического потока представляет собой два пика Е и А; первый из них соответствует быстрому диастолическому наполнению левого желудочка, второй — медленному диастолическому наполнению или систоле левого предсердия.
Диастолическая функция ЛЖ зависит от расслабления миокарда и механических свойств миокарда.
Оценка систолической функции правого желудочка
Сократимость правого желудочка чаще всего оценивается визуально, качественно – по характеру и амплитуде движения передней стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки.
Гемодинамическая значимость поражений правого желудочка может быть оценена по степени коллабирования нижней полой вены во время вдоха.
Ультразвуковая диагностика патологии аортального и митрального клапанов сердца
Ультразвуковая диагностика стеноза аортального клапана.
Этиология аортального стеноза.
Аортальный стеноз может быть врожденным и приобретенным.
Врожденный аортальный стеноз:
Двухстворчатый аортальный клапан.
Врожденный (фиксированный) субаортальный стеноз.
Надклапанный аортальный стеноз.
Приобретенный аортальный стеноз:
Атеросклеротический аортальный стеноз.
Острая ревматическая лихорадка. Ревматизм.
Инфекционный эндокардит.
Дегенеративная кальцификация створок аортального клапана.
Эхокардиографические признаки аортального стеноза.
Двухмерное исследование.
Оценка степени кальциноза аортального клапана и корня аорты.
Оценка степени гипертрофии миокарда левого желудочка.
Оценка степени дилатации полостей сердца.
Допплер-эхокардиография.
Увеличение скорости потока через аортальный клапан в систолу.
Расчет максимального и среднего систолического градиента давления на аортальном клапане.
Классификация степени аортального стеноза в зависимости от максимального и среднего трансклапанного градиента давления.
Расчет площади аортального отверстия с помощью уравнения непрерывности потока:
позиции и измерения, расчетные параметры.
Расчет индекса площади аортального отверстия.
Классификация степени тяжести аортального стеноза по площади отверстия и индексу площади отверстия.
Классификация аортального стеноза.
· Незначительный аортальный стеноз.
· Умеренный аортальный стеноз.
· Тяжелый компенсированный аортальный стеноз.
· Тяжелый декомпенсированный аортальный стеноз.
Расчет систолического давления в левом желудочке при аортальном стенозе.
Показания к хирургическому лечению.
Ультразвуковая диагностика недостаточности аортального клапана
Этиология аортальной недостаточности
Пролапс створок аортального клапана.
Атеросклеротическое поражение створок аортального клапана.
Аневризма синуса Вальсальвы врожденная и приобретенная.
Коарктация аорты.
Миксоматозная дегенерация створок аортального клапана.
Двухстворчатый аортальный клапан.
Четырехстворчатый аортальный клапан.
Одностворчатый аортальный клапан.
Аневризма восходящего отдела аорты.
Эхокардиографические признаки аортальной регургитации.
Двухмерная эхокардиография.
Изучение величины камер сердца, массы миокарда левого желудочка.
Изучение сократимости левого желудочка.
Изучение объема, формы миокарда левого желудочка.
Допплер-эхокардиография.
Импульсноволновой допплер.
Оценка степени аортальной регургитации по глубине распространения струи в выносящем тракте левого желудочка.
Непрерывноволновой допплер позволяет также оценить степень и значимость аортальной регургитации.
Способы достоверной оценки тяжести аортальной регургитации:
Расчет времени полуспада градиента давления аортальной регургитации.
Расчет фракции регургитирующего объема.
Классификация аортальной регургитации
· Острая аортальная регургитации.
· Хроническая аортальная регургитация.
· Компенсированная и декомпенсированная.
Оценка степени аортальной регургитации по глубине проникновения в полость левого желудочка с помощью импульсно-волнового допплера и цветового допплеровского картирования.
Оценка степени аортальной регургитации по данным цветового допплеровского картирования по отношению ширины регургитирующей струи к диаметру выносящего тракта левого желудочка.
Оценка степени аортальной регургитации по перешейку аортальной регургитации.
Эхокардиографическая диагностика стеноза митрального клапана
Этиология митрального стеноза.
· Врожденная аномалия развития створок и приобретенное поражение клапана и подклапанных структур.
· Острая ревматическая лихорадка. Ревматизм.
· Инфекционный эндокардит.
· Дегенеративная кальцификация атриовентрикулярного кольца.
· Хронический вальвулит (системная красная волчанка, амилоидоз, карциноидный синдром и др.).
· Обструкция опухолью левого атриовентрикулярного отверстия в диастолу.
Эхокардиографические признаки митрального стеноза.
Двухмерная ЭхоКГ.
Куполообразное диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость левого желудочка.
Увеличение размеров левого предсердия.
Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия, которое приобретает форму эллипсоида или щели.
Кальциноз створок, фиброзного кольца, хордального аппарата митрального клапана.
Степени кальциноза створок митрального клапана.
Допплерография.
Увеличение максимальной линейной скорости трансмитрального диастолического потока, пиковая скорость во время предсердной систолы также увеличена.
Возрастание диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.
Замедление спада скорости диастолического наполнения.
Значительная турбулентность движения крови.
Оценка гемодинамической значимости митрального стеноза.
Оценка степени значимости митрального стеноза по максимальному и среднему градиенту давления.
Критерии оценки степени митрального стеноза в зависимости от площади митрального отверстия.
Площадь митрального отверстия и способы ее измерения.
Планиметрическое измерение площади митрального отверстия.
Расчет площади митрального отверстия по времени полуспада градиента давления (РНТ).
Расчет площади митрального отверстия с использованием уравнения непрерывности потока.
Важную роль в оценке степени порока играет оценка степени легочной гипертензии у этой категории больных.
Показания к хирургическому лечению.
Ультразвуковая диагностика недостаточности митрального клапана
Две основные формы митральной недостаточности:
Органическая недостаточность митрального клапана.
Относительная митральная недостаточность.
Этиология митральной недостаточности.
Патологическая митральная регургитация может быть врожденной или приобретенной.
Приобретенная митральная регургитация:
Воспалительные поражения створок митрального клапана:
ревматическое поражение,
системная красная волчанка и склеродермия.
Дегенеративные изменения створок:
миксоматозная дегенерация.
миксоматозная дегенерация митрального клапана, осложнившаяся разрывом хорд и молотящей задней створкой,
кальцификация митрального фиброзного атриовентрикулярного кольца.
Инфекционный эндокардит.
Дилатация фиброзного митрального атриовентрикулярного кольца.
Гипертрофическая кардиомиопатия.
Дисфункция папиллярной мышцы.
Поствальвулопластическая митральная регургитация.
Нарушение целостности хордального аппарата может явиться следствием травмы сердца, эндокардита, миокардита, инфаркта миокарда и т.д.
Классификация митральной регургитации.
Остро возникшая митральная регургитация.
Хроническая митральная регургитация:
· незначительная хроническая митральная регургитация,
· умеренная хроническая митральная регургитация,
· тяжелая компенсированная хроническая митральная регургитация,
· тяжелая декомпенсированная хроническая митральная регургитация.
Критерии диагностики митральной регургитации:
Эхокардиографические признаки митральной регургитации:
Сепарация створок митрального клапана во время систолы желудочка.
Дилатация левых отделов сердца.
Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Патологические изменения со стороны створок митрального клапана.
Нарушение систолической функции левого желудочка и др.
Импульсноволновой допплер.
Оценить степень митральной регургитации можно, условно разделив левое предсердие на четыре ступени и проследив за глубиной ее распространения в левое предсердие.
Непрерывноволновой допплер.
Режим непрерывноволнового допплера позволяет четко зарегистрировать весь поток митральной регургитации, измерить его скорость, с помощью уравнения Бернулли рассчитать разницу давления между камерами в систолу, определить характер регургитации (острая или хроническая) и по интенсивности спектра судить о ее значимости.
Расчет скорости нарастания давления в левом желудочке в начале систолы (dP / dt).
Цветовое допплеровское картирование.
Качественная оценка степени митральной регургитации.
Оценка степени регургитации по глубине проникновения в полость левого предсердия.
Оценка степени митральной регургитации по процентному соотношению площади струи и площади левого предсердия.
Оценка степени митральной регургитации по площади струи.
Критерии оценки значимости митральной регургитации.
Расчет фракции регургитирующего объема с помощью уравнения непрерывности потока.
Радиус проксимальной зоны регургитации.
Объемная скорость регургитирующей струи.
Площадь просвета регургитации.
Оценка значимости митральной регургитации по перешейку митральной регургитации.
Расчет давления в левом предсердии.
Оценка значимости митральной регургитации по изменению кровотока в легочных венах.
Ультразвуковая диагностика трикуспидального клапана и клапана легочной артерии
Ультразвуковая диагностика недостаточности трикуспидального клапана.
Этиология недостаточности трикуспидального клапана.
· Врожденная трикуспидальная недостаточность, как правило, является следствием врожденной патологии со стороны створок клапана.
· Приобретенная недостаточность трикуспидального клапана.
· Ревматическое поражение створок клапана.
· Инфекционный эндокардит.
· Тромбоэмболия легочной артерии.
· Пролапс трикуспидального клапана.
· Карциноидный синдром.
· Травма сердца.
Признаки трикуспидальной регургитации.
Дилатация и гипертрофия правых камер сердца.
Изолированная дилатация правого предсердия.
Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.
Цветовое допплеровское картирование.
Оценка степени трикуспидальной регургитации по глубине проникновения трикуспидальной регургитации в полость правого предсердия.
Полуколичественная оценка по величине потока трикуспидальной регургитации.
Классификация по соотношению площади трикуспидальной регургитации и площади правого предсердия.
Классификация трикуспидальной регургитации:
остро возникшая трикуспидальная регургитация,
хроническая трикуспидальная регургитация.
Оценка степени значимости трикуспидальной регургитации по скорости нарастания давления в правом желудочке (dP / dt).
Постоянно-волновое допплеровское исследование. Определяется максимальная скорость трикуспидальной регургитации и максимальный транстрикуспидальный градиент давления.
Ультразвуковая диагностика стеноза трикуспидального клапана
Этиология трикуспидального стеноза.
· Ревматизм.
· Инфекционный эндокардит.
· Обструкция правого фиброзного атриовентрикулярного кольца опухолью.
· Гемодинамика трикуспидального стеноза
Эхокардиографические критерии трикуспидального стеноза.
Изменение структуры створок трикуспидального клапана (утолщение, уплотнение).
Ограничение открытия створок трикуспидального клапана.
Однонаправленное движение передней и септальной створок трикуспидального клапана.
Высокая степень дилатации правого предсердия, нижней полой и печеночных вен.
Допплер-эхокардиография.
Оценка степени стеноза трикуспидального клапана по максимальному и среднему градиенту давления между правым предсердием и желудочком.
Оценка степени стеноза трикуспидального клапана по времени полуспада градиента давления (Т ½).
Оценка тяжести трикуспидального стеноза по средней скорости трикуспидального потока.
Оценка тяжести трикуспидального стеноза по площади трикуспидального отверстия.
Ультразвуковая диагностика стеноза клапана легочной артерии
Этиология стеноза клапана легочной артерии.
· Врожденный стеноз клапана легочной артерии.
· Приобретенный стеноз клапана легочной артерии.
· Ревматическое поражение створок легочного клапана.
· Инфекционный эндокардит.
· Псевдостеноз клапана легочной артерии.
· Аневризма правого коронарного или левого коронарного синусов Вальсальвы.
· Гемодинамика легочного стеноза
Эхокардиографические признаки стеноза клапана легочной артерии.
Изменения со стороны створок клапана легочной артерии.
Гипертрофия стенки правого желудочка высокой степени.
Дилатация полости правого желудочка и правого предсердия.
Постстенотическая дилатация ствола легочной артерии.
Увеличение глубины волны А при анализе формы движения задней створки клапана легочной артерии в М-режиме.
Наличие ускоренного потока в систолу через клапан легочной артерии.
Оценка тяжести стеноза клапана легочной артерии по максимальной скорости потока через клапан легочной артерии.
Оценка тяжести стеноза клапана легочной артерии по максимальному градиенту давления.
Ультразвуковая диагностика недостаточности трикуспидального клапана
Этиология патологической легочной регургитации.
· Врожденная патология клапана.
· Двухстворчатый клапан легочной артерии.
· Приобретенная легочная регургитация.
· Ревматическое поражение створок клапана легочной артерии.
· Инфекционный эндокардит.
Эхокардиографические критерии наличия легочной регургитации.
Дилатация ствола легочной артерии и полости правого желудочка.
Изменение движения створок клапана легочной артерии.
Легочная регургитация может быть остро возникшей и хронической.
Оценка степени регургитации на клапане легочной артерии в зависимости от глубины проникновения в полость правого предсердия.
Полуколичественная оценка регургитации на клапане легочной артерии.
Оценка тяжести недостаточности клапана легочной артерии по скорости регургитации.
Ультразвуковая диагностика некоронарогенных заболеваний миокарда
1. Ультразвуковая диагностика дилатационных кардиомиопатий
Этиология:
Врожденная, или генетическая, дилатационная кардиомиопатия.
Этиология приобретенных кардиомиопатий:
1) идиопатические, или неясной этиологии;
2) инфекционные;
3) ишемические (постинфарктные);
4) коллагенозы;
5) эндокринные (тиреотоксические);
6) вызванные электролитным дисбалансом;
7) токсические (Со, Li, алкоголь и др.);
8) инфильтративные (амилоид);
9) гематологические и др.
Диагностика дилатационных кардиомиопатий.
М-режим.
· Дилатация камер сердца;
· снижение сократительной способности миокарда;
· уменьшение экскурсии корня аорты;
· гипокинез межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка и др.
В-режим.
· дилатация всех камер сердца;
· сферическая форма левого желудочка;
· расширение левого желудочка при нормальной или уменьшенной толщине стенок;
· нарушение систолической функции левого и правого желудочков;
· наличие дополнительного количества жидкости в полости перикарда и др.
Допплерэхокардиографические признаки дилатационных кардиомиопатий.
Наличие патологической митральной и трикуспидальной регургитации.
Степень трикуспидальной и легочной регургитации зависит от степени легочной гипертензии.
2. Ультразвуковая диагностика гипертрофических кардиомиопатий.
Виды гипертрофической кардиомиопатии: необструктивная, обструктивная.
Типы гипертрофической кардиомиопатии:
· асимметрическая гипертрофия,
· концентрическая гипертрофия.
Эхокардиографические признаки необструктивной гипертрофической кардиомиопатии.
гипертрофия стенки левого желудочка;
уменьшение полости левого желудочка;
дилатация левого предсердия и др.
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия или субаортальный стеноз.
Гемодинамическая классификация:
обструкция выносящего тракта левого желудочка в покое;
внутрижелудочковая обструкция.
Эхокардиографические критерии (идиопатического гипертрофического) субаортального стеноза.
· значительная ассиметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки с обструкцией в выходном отделе левого желудочка;
· переднесистолическое движение створок митрального клапана;
· среднесистолическое прикрытие створок аортального клапана;
· увеличение скорости потока в выносящем тракте левого желудочка и систолического градиента давления между левым желудочком и аортой;
· патологическая митральная регургитация и др.
Механизм возникновения динамической обструкции при гипертрофической кардиомиопатии.
Внутрижелудочковый вариант обструктивной гипертрофической кардиомиопатии.
концентрическая выраженная гипертрофия;
гипертрофия папиллярных мышц и др.
3. Ультразвуковая диагностика рестриктивной кардиомиопатии.
Первичные рестриктивные кардиомиопатии.
Вторичные рестриктивные кардиомиопатии.
Инфильтративные рестриктивные кардиомиопатии.
Саркоидоз.
Рестриктивные кардиомиопатии вследствие нарушения обмена веществ.
Эхокардиографические изменения при рестриктивных кардиомиопатиях.
· незначительная или умеренная гипертрофия стенок левого желудочка;
· нарушение систолической функции левого желудочка;
· уменьшение в объеме или отсутствие изменений полостей желудочков;
· растяжение полых вен (нижней, верхней), печеночных вен, легочных вен;
· увеличение скорости потока трикуспидальной регургитации и др.
4. Заболевания сердца и инфекционные агенты.
Вирусная этиология поражения миокарда.
Миокард может поражаться при туберкулезе, СПИДе, воздействии токсических агентов и др.
ЭхоКГ-признаки неспецифичны и полиморфны.
Инфекционный эндокардит
1.Этиология инфекционного эндокардита.
Патология клапанного аппарата:
· врожденная патология клапана (двухстворчатый аортальный клапана и др.);
· ревматическое поражение створок клапана (ревматический митральный стеноз и др.);
· системные поражения (системная красная волчанка и др.);
· состояние после вальвулопластики.
Оперативные вмешательства на сердце.
Травма сердца.
Врожденные пороки сердца с шунтированием крови.
Возбудители инфекционного эндокардита:
· граммположительные кокки;
· граммпозитивные бациллы;
· граммнегативные бациллы;
· граммнегативные кокки;
· микобактерии (m. tuberculosis и др.);
· небактериальные организмы;
· дрожжи и грибы.
Инфекционный эндокардит может быть острым и хроническим.
Для подострого процесса характерно медленное и рецидивирующее течение (возникает через месяц и более после инфицирования).
2.Возможности эхокардиографии в диагностике инфекционного эндокардита.
· диагностика вегетаций;
· уточняет локализацию вегетаций;
· измерение диаметра вегетаций;
· уточнение характера вегетаций (плоские или на ножке);
· диагностика осложнений инфекционного эндокардита;
· суждение о давности процесса;
· динамическое наблюдение.
3. Поражение сердца при инфекционном эндокардите характеризуется:
образованием дополнительных наложений — вегетаций,
нарушением целостности створок и их разрушением,
поражением подклапанных структур и поражением эндокарда предсердий и желудочков.
Классификация вегетаций.
Вегетации делятся на плоские, или фиксированные, и пролабирующие.
Классификация вегетаций по размеру (диаметру).
Основные эхокардиографические характеристики вегетаций.
расположение; движение; структура.
Сопутствующие нарушения.
Осложнения, развивающиеся при массивном поражении митрального и трикуспидального клапанов.
Осложнения, развивающиеся при массивном поражении аортального клапана и клапана легочной артерии.
Абсцесс или ложная аневризма створки.
Выпот в полости перикарда.
Жидкость в плевральных полостях.
Дилатация камер сердца и нарушение систолической и
диастолической функции желудочков.
Анатомические образования, которые могут быть ошибочно приняты за вегетации.
Атипичные формы инфекционного эндокардита.
Большие клинические критерии.
Малые клинические критерии.
Ультразвуковая диагностика болезней перикарда
1. Ультразвуковая диагностика экссудативного перикардита.
Этиология экссудативного перикардита
· идиопатические причины;
· вирусная инфекция (вирус Коксаки, вирус гепатита А и В, инфекционный мононуклеоз и др.);
· острые бактериальные инфекции (стафилококк, стрептококк, гонококк и др.);
· микобактериальная инфекция;
· грибковая инфекция (гистоплазмоз, кандидоз) и др.
Эхокардиографические признаки выпота в полости перикарда.
Структуры, которые ошибочно могут быть приняты за жидкость в полости перикарда:
· эпикардиальный жир;
· жидкость в левой плевральной полости;
· киста перикарда;
· ложная аневризма в области базального отдела задней стенки левого желудочка и др.
Дифференциальная эхокардиографическая диагностика острого и хронического перикардита.
Расчет количества жидкости в полости перикарда.
Полуколичественная оценка объема выпота в полости перикарда по расхождению листков задней стенки левого желудочка в конце диастолы.
Синдром «качающегося» сердца при умеренном и большом количестве жидкости в полости перикарда сердце.
2. Эхокардиографические признаки тампонады сердца.
Признак коллапса правого предсердия.
Раннедиастолический коллапс левого желудочка и/или левого предсердия.
При тампонаде правые отделы очень чувствительно реагируют на фазы дыхания.
Изменения левых отделов противоположны изменениям правых.
Механизм развития pulsus paradoxus (снижению систолического давления на вдохе более чем на 10 мм рт.ст.).
Дилатация нижней полой вены.
3. Эхокардиографические признаки констриктивного перикардита.
Причины констриктивного перикардита:
· Инфекции (туберкулез, бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные).
· Травмы (тупые травмы сердца, операции на сердце).
· Коллагенозы (СКВ, РА).
· Опухоли (первичные опухоли перикарда, mts)
· Иные причины (ХПН, облучение средостения, асбестоз).
· Идиопатический констриктивный перикардит и др.
Эхокардиографические признаки констриктивного перикардита:
уплотнение перикарда, спайки и сращение его листков;
дилатация нижней полой и печеночных вен;
патологическое движение межжелудочковой перегородки и др.
Ультразвуковая диагностика опухолей сердца
1. Классификация опухолей сердца.
Доброкачественные опухоли:
миксома, липома, папиллярная фиброэластома, гемангиома, мезотелиома атриовентрикулярного узла, фиброма, тератома, гранулезоклеточная опухоль, нейрофиброма, рабдомиома.
Злокачественные опухоли:
ангиосаркома, рабдомиосаркома, мезотелиома, фибросаркома, лимфосаркома, остеосаркома, титома, нейрогенная саркома, лимфомиосаркома, липосаркома, синовиальная саркома.
· первичные (интракардиальные);
· вторичные (экстракардиальные).
2. Ультразвуковая диагностика миксом сердца.
Правило Харкена или привило 75.
Двухмерная ЭхоКГ позволяет определить
· расположение,
· размеры,
· форму,
· подвижность опухолей, их соотношение с клапанным аппаратом сердца,
· оценить функциональное состояние клапанного аппарата, возможные осложнения.
Допплер-эхокардиография выявляет степень гемодинамических нарушений, вызываемых опухолью.
Эхокардиографическая диагностика миксомы левого предсердия:
дилатация левого предсердия при локализации там миксомы;
оценка размеров, подвижности и степени обструкции полости;
Классификация миксом левого предсердия.
3. Ультразвуковая диагностика опухолей правого желудочка.
· Непосредственная визуализация объемного образования в полости правого желудочка,
· оценка его размеров, подвижности,
· степени обструкции полости,
· прорастания в миокард.
Ультразвуковая диагностика ишемической болезни сердца
1. Основные области применения эхокардиографии в диагностике ИБС и ее осложнений:
· оценка глобальной сократимости миокарда левого и правого желудочков;
· оценка локальной сократимости миокарда;
· оценка диастолической функции левого желудочка;
· диагностика осложнений ИБС.
2. Оценка локальной сократимости.
Варианты сократимости:
нормокинез, гипокинез (диффузный и локальный), акинез, дискинез, асинергия.
Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.
Ограничение движения стенки миокарда является критерием ишемии.
Изменение систолического утолщения миокарда.
Несколько вариантов деления миокарда на сегменты.
Диаграмма типа «мишень».
Левый тип кровоснабжения.
Правый тип кровоснабжения.
Промежуточный тип кровоснабжения.
Индекс нарушения локальной сократимости.
3. Варианты стенокардии и инфаркта миокарда и их ультразвуковая диагностика.
Стенокардия напряжения.
Нестабильная стенокардия.
Мелкоочаговый инфаркт миокарда.
Интрамуральный или субэндокардиальный распространенный инфаркт миокарда.
Крупноочаговый нераспространенный инфаркт миокарда.
Крупноочаговый распространенный инфаркт миокарда.
4. Осложнения инфаркта миокарда:
Формирование аневризмы
Истинная аневризма.
Ложная аневризма.
Тромбоз полости левого желудочка при инфаркте миокарда.
Синдром Дресслера.
Разрыв межжелудочковой перегородки.
Митральная регургитация.
5. Инфаркт миокарда правого желудочка и его ультразвуковая диагностика.
· дилатация правого желудочка;
· наличие зоны нарушения локальной сократимости стенки правого желудочка;
· уменьшение подвижности основания правого желудочка;
· парадоксальное движение межжелудочковой перегородки;
· дилатация нижней полой вены и ее полнокровие и др.
Ультразвуковая диагностика патологии аорты
1.Аневризмы грудной аорты.
Классификация аневризм грудной аорты:
По этиологии аневризмы делятся на
· невоспалительные;
· воспалительные;
· врожденные.
По форме, исключая расслаивающую аневризму, различают:
веретенообразную и мешковидную аневризмы.
По виду аневризмы делят на
· истинные,
· ложные и
· расслаивающие.
Ультразвуковые признаки аневризм грудной аорты:
· расширение аорты;
· утолщение, уплотнение стенок аорты;
· обнаружение атеросклеротических бляшек;
· у некоторых пациентов визуализируются тромбы др.
2. Расслаивающая аневризма аорты (РАА) и ее ультразвуковая диагностика. Основной этиологической причиной РАА является атеросклеротические изменения стенки аорты (78%), часто сопровождающиеся сопутствующей артериальной гипертензией.
Основные этапы вероятного механизма расслоения:
· разрыв или надрыв внутренней оболочки с формированием внутристеночной гематомы;
· расслоение по дегенеративно измененной средней оболочке,
· сдавливание или отрыв многочисленных ветвей аорты.
Ряд типичных вариантов РАА при патологоанатомическом исследовании.
Стенфордская классификация РАА.
De Bakey Classification.
Основные закономерности РАА.
Основные периоды РАА:
· острый;
· подострый период;
· хронический период.
Прямые ультразвуковые признаки расслаивающей аневризмы аорты:
· Наличие в просвете аорты дополнительной, делящей аорту на истинный и ложный каналы, подвижной линейной эхо-структуры — «интимального лоскута» (мембраны).
· Визуализация интрамурального эксцентричного утолщения стенки аорты.
· Визуализация разрыва или «лоскутного» надрыва стенки аорты.
· Наличие турбулентного кровотока при допплеровской оценке в ложном канале.
· Обнаружение тромбов в ложном канале расслоенной аорты и др.
Косвенные ультразвуковые признаки расслаивающей аневризмы аорты:
· Наличие или появление перикардиального выпота.
· Регистрация увеличивающейся аортальной регургитации.
· Наличие внезапной объемной перегрузки камер сердц и др.
Варианты течения расслоения стенки аорты.
Использование ультразвукового исследования при РАА в пред- и послеоперационый период.
Динамическое ультразвуковое наблюдение за лицами с РАА.
3. Ультразвуковая диагностика аневризмы брюшного отдела аорты.
Локализация аневризмы брюшного отдела аорты.
По форме аневризмы подразделяются на мешотчатые и веретенообразные.
Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.
| < Prev | Next > |
|---|