Неврологические последствия врожденного гипотиреоза
1. Патогенез. В опытах на эмбрионах животных показали, что рецепторы тиреоидных гормонов присутствуют как в нейронах, так и в глиальных клетках головного мозга. Тиреоидные гормоны стимулируют пролиферацию и миграцию нейробластов, рост аксонов и дендритов, дифференцировку и миелинизацию олигодендроцитов. Гипотиреоз подавляет экспрессию гена, кодирующего белок миелина.
2. Задержка психического развития. Чем раньше выявлен гипотиреоз и начато лечение, тем лучше прогноз психического развития. Даже если лечение ребенка начинают в первые 3 мес жизни, психическое развитие задерживается: у детей с гипотиреозом старше 2 лет IQ = 89, т. е. несколько ниже нормы. Подсчитано, что распространенность гипотиреоза среди умственно отсталых в специальных интернатах достигает 5%.
3. Другие неврологические нарушения. Кроме снижения когнитивных функций могут наблюдаться атаксия, нарушения координации движений, неловкость походки, мышечная гипотония, спастичность мышц, нарушения речи, слуха (нейросенсорная тугоухость) и зрения (косоглазие).
Для профилактики умственной отсталости и неврологических нарушений у детей с врожденным гипотиреозом разработаны и в настоящее время проводятся программы массового обследования новорожденных. Главная цель таких программ — ранняя (в первые недели жизни) диагностика и терапия врожденного гипотиреоза.
III. Программы профилактики гипотиреоза. На протяжении последних десяти лет обязательное обследование новорожденных с целью выявления гипотиреоза проводится в США, Канаде, Западной Европе, Японии, Австралии и Новой Зеландии. Ежегодно во всем мире обследуют 10—12 миллионов новорожденных.
А. Варианты обследования
1. «Первый этап — T4; второй этап — ТТГ». Этот вариант обследования используют в США и Канаде.
а. У всех новорожденных берут каплю крови из пятки и наносят ее на фильтровальную бумагу; определяют общий T4 в сыворотке. Если общий T4 оказался ниже установленной границы нормы на 10—20%, определяют содержание ТТГ. По данным, полученным в Калифорнии, у 80% детей с гипотиреозом уровень общего T4 в сыворотке ниже 7 мкг% (90 нмоль/л), а у 20% находится в пределах 7—12 мкг% (90—154 нмоль/л). Примерно у 67% концентрация ТТГ превышает 100 мЕ/л, у 88% — выше 50 мЕ/л, а у 12% составляет 20—50 мЕ/л. Распространенность врожденного первичного гипотиреоза при таком варианте обследования оказывается равной 1:4000.
б. Этот вариант обследования не выявляет первичный компенсированный гипотиреоз (общий T4 нормальный, ТТГ повышен). Примерно в 0,2% случаев приходится проводить повторные анализы (например, если общий T4 понижен, а ТТГ в пределах нормы или слегка повышен). Это означает, что на каждого новорожденного с лабораторным диагнозом гипотиреоза приходится 8 новорожденных, нуждающихся в подтверждении диагноза. Повторные определения общего T4 и ТТГ повышают стоимость обследования, поэтому в некоторых районах определяют только ТТГ. Однако такой подход вступает в противоречие со стремлением современных американских и канадских акушеров как можно быстрее выписывать из клиники мать и новорожденного. Более 25% новорожденных выписывают из клиники уже через сутки после рождения. Таким образом, уровень ТТГ удается измерить только в течение первых 24 ч жизни ребенка. Между тем известно, что нормальный уровень ТТГ в этот период может превышать 50 мЕ/л. В таком случае частота повторных обследований в указанной субпопуляции новорожденных должна возрастать. Число повторных обследований можно уменьшить, если повысить нижнюю границу нормы содержания ТТГ для данной возрастной группы. Однако в этом случае не удастся выявить легкий или умеренный гипотиреоз у части новорожденных.
Длительное наблюдение за новорожденными с исходно низким уровнем общего T4 позволяет диагностировать первичный гипотиреоз у детей с запаздывающим повышением уровня ТТГ, выявлять вторичный (гипофизарный или гипоталамический) гипотиреоз, а также дефицит тироксинсвязывающего глобулина.
2. «Только ТТГ». Этот вариант используется в Западной Европе, Японии и Австралии. При таком подходе частота диагнозов гипотиреоза несколько повышается (до 1:3800), по-видимому, за счет выявления компенсированного гипотиреоза (общий T4 нормальный, ТТГ повышен) и преходящего повышения уровня ТТГ. Этот вариант обследования не выявляет первичный гипотиреоз с запаздывающим повышением уровня ТТГ, вторичный гипотиреоз и дефицит тироксинсвязывающего глобулина. Частота повторных обследований составляет 0,05%, т. е. на каждого новорожденного с лабораторным диагнозом гипотиреоза приходится двое новорожденных, нуждающихся в подтверждении диагноза.
3. Повторное определение T4 и ТТГ на разных сроках после рождения. Этот вариант используют в 10 штатах США, на долю которых приходится 10% всех новорожденных страны. Первую пробу крови берут не позднее 5-го дня жизни, вторую — через 2—6 нед после рождения. В обеих пробах измеряют уровни общего T4 и ТТГ. Частота диагнозов гипотиреоза при таком подходе повышается до 1:3600 (за счет выявления дополнительных случаев при определении гормонов во второй пробе). Этот вариант обследования наиболее надежно выявляет новорожденных с компенсированным или преходящим гипотиреозом.
Б. Результаты массового обследования представлены в табл. 31.2.
1. Сцинтиграфия щитовидной железы показывает, что у 30% новорожденных с гипотиреозом имеется аплазия или гипоплазия железы, у 60% — эктопическая железа, а у 10% — крупная железа с повышенным захватом изотопа (обусловленным, по-видимому, нарушениями синтеза тиреоидных гормонов). Преходящий первичный гипотиреоз у новорожденных в США встречается редко, а в Европе — гораздо чаще. Распространенность преходящего гипотиреоза в Европе обусловлена дефицитом йода у матери (и, соответственно, у плода) в районах эндемии зоба. Такие районы встречаются, например, в Бельгии. Возможные причины преходящего гипотиреоза в США:
а. Трансплацентарный перенос тиреоблокирующих антител от матери с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы.
б. Воздействие на щитовидную железу плода антитиреоидных средств при лечении диффузного токсического зоба у матери.
в. Воздействие избытка йода на железу плода или новорожденного (например, при проведении амниографии с йодсодержащими контрастными веществами или при использовании йодсодержащих антисептиков).
2. Распространенность вторичного (гипофизарного и гипоталамического) гипотиреоза среди новорожденных в США составляет 1:100 000 (данные по всем штатам). Таким образом, на долю вторичного гипотиреоза приходится всего 5% случаев гипотиреоза у новорожденных. В то же время в северо-западных штатах распространенность вторичного гипотиреоза достигает 1:25 000 (16% всех случаев гипотиреоза у новорожденных).
В. Необычные результаты обследования
1. Нормальный уровень ТТГ на фоне сниженного уровня T4. При обследованиях по принципу «первый этап — T4; второй этап — ТТГ» выявляется небольшой процент новорожденных с низким уровнем общего T4 и нормальным уровнем ТТГ. Обычно для дальнейшего наблюдения отбирают только новорожденных с низким общим T4 и повышенным ТТГ, но в некоторых программах формируют группу риска, куда включают новорожденных с низким общим T4 и нормальным ТТГ. Проспективные исследования позволяют выявить в таких группах детей с разными вариантами нарушений функции щитовидной железы.
а. Недоношенные и маловесные новорожденные составляют примерно 5% всех новорожденных. Уровни общего и свободного T4 у недоношенных и маловесных новорожденных, как правило, снижены, но уровень ТТГ нормальный. Низкий уровень общего T4 может быть обусловлен незрелостью гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, низким уровнем ТТГ или сопутствующими нетиреоидными заболеваниями. У большинства недоношенных и маловесных новорожденных уровни общего и свободного T4 постепенно нормализуются без лечения, поэтому в отсутствие других признаков гипотиреоза заместительная терапия тиреоидными гормонами таким детям не показана. Если у недоношенного или маловесного новорожденного низкий уровень общего T4 сочетается с повышенным уровнем ТТГ, диагностируют первичный гипотиреоз и проводят заместительную гормональную терапию.
б. Нетиреоидные заболевания могут сопровождаться изменениями показателей функции щитовидной железы на фоне эутиреоза. Такие состояния называют псевдодисфункцией щитовидной железы. Псевдодисфункция щитовидной железы характеризуется низким уровнем общего T4 и общего T3; низким, нормальным или повышенным уровнем свободного T4; повышенным уровнем реверсивного T3 и нормальным уровнем ТТГ. После выздоровления показатели функции щитовидной железы нормализуются. Таким образом, псевдодисфункция щитовидной железы может быть причиной снижения общего и свободного T4 у недоношенных, маловесных или страдающих нетиреоидными заболеваниями новорожденных. В таких случаях заместительная терапия тиреоидными гормонами не требуется.
в. Запаздывающее повышение уровня ТТГ. У некоторых новорожденных с первичным гипотиреозом при первом обследовании обнаруживают низкий уровень общего T4 на фоне нормального уровня ТТГ, а при повторном обследовании — низкий общий T4 уже на фоне повышенного ТТГ. Такие случаи встречаются с частотой 1:100 000—1:200 000 и объясняются поздним созреванием гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы.
г. Вторичный врожденный гипотиреоз
д. Дефицит тироксинсвязывающего глобулина.
2. Нормальный уровень T4 на фоне повышенного уровня ТТГ
а. Компенсированный гипотиреоз. Новорожденных с нормальным уровнем общего T4 на фоне повышенного уровня ТТГ чаще всего выявляют при обследованиях, основанных на первичном определении только ТТГ . Реже компенсированный гипотиреоз выявляется при обследованиях по принципу «первый этап — T4; второй этап — ТТГ» (при первичном обследовании общий T4 снижен, а ТТГ повышен; при повторном обследовании общий T4 нормальный, но ТТГ остается повышенным). Нередко у новорожденных с компенсированным гипотиреозом при сцинтиграфии обнаруживают гипоплазию щитовидной железы.
б. Преходящее повышение уровня ТТГ было выявлено при массовом обследовании новорожденных в Японии (распространенность — 1:18 000). Уровень ТТГ повышен на фоне нормальных уровней общего T4 и общего T3; через несколько месяцев или лет уровень ТТГ нормализуется. Механизм повышения уровня ТТГ неизвестен.
IV. Эпидемиология
А. Распространенность. При массовых обследованиях новорожденных гипотиреоз выявляется с частотой 1:3800—1:4000.
Б. Генетика. Врожденный гипотиреоз примерно в 90% случаев бывает спорадическим, а в 10% — наследственным. Наследственный гипотиреоз обусловлен генетическими дефектами синтеза, секреции или периферического метаболизма T4 и T3.
1. У больных с врожденным гипотиреозом повышена частота аллелей HLA-Bw44, HLA-Aw24 и HLA-B18.
2. Описаны немногочисленные случаи дисгенезии щитовидной железы у обоих однояйцовых близнецов. В большинстве исследований обнаружили дискордантность по врожденному гипотиреозу у близнецов.
3. Имеются расовые различия в частоте врожденного гипотиреоза. По данным программы массового обследования в штате Джорджия, распространенность врожденного гипотиреоза среди белых составляет 1:5526, тогда как среди негров она гораздо ниже — 1:32 378. В то же время дефицит тироксинсвязывающего глобулина встречается в обеих расовых группах с равной частотой. По данным исследования, проведенного на юге Калифорнии, распространенность врожденного гипотиреоза среди мексиканцев, живущих в США, достигает 1:2111.
4. Вторичный врожденный гипотиреоз чаще бывает спорадическим, хотя описаны случаи семейного гипофизарного гипотиреоза. Как правило, вторичный врожденный гипотиреоз обусловлен пороками развития головного мозга (голопрозэнцефалией, септооптической дисплазией). Вторичный врожденный гипотиреоз встречается преимущественно у девочек и чаще выявляется у детей, родившихся от несовершеннолетних матерей.
В. Пренатальная диагностика. Результаты определения общего T4, общего T3, свободного T4, реверсивного T3 и ТТГ в околоплодных водах (полученных при амниоцентезе) совершенно не отражают функцию щитовидной железы матери и плода и не позволяют судить о функции щитовидной железы у будущего ребенка. Напротив, кордоцентез и определение уровней гормонов в пуповинной крови позволяют диагностировать гипотиреоз у плода.