Гинекологический осмотр
Процедура гинекологического осмотра состоит из нескольких этапов, последовательность которых может меняться в зависимости от конкретной ситуации. Вначале врач беседует с женщиной и собирает данные анамнеза. Его интересуют имеющиеся жалобы, возраст прихода первой менструации (менархе), время начала половой жизни, ее характер, а также особенности менструального цикла. Кроме того, могут быть заданы другие вопросы общего или интимного плана, позволяющие врачу составить представление об образе жизни пациентки и определить направление дальнейших диагностических и лечебных мероприятий. При наличии показаний проводится общее обследование, включающее измерение артериального давления, роста и веса, а также анализ мочи.
Следующим этапом становится осмотр и прощупывание молочных желез на предмет наличия уплотнений и признаков воспалительного процесса. Кроме того, оценивается наличие и густота волосяного покрова вокруг сосков. Далее женщина располагается в гинекологическом кресле, и врач приступает к исследованию состояния наружных половых органов. Для того чтобы облегчить его работу и собственное самочувствие, рекомендуется расслабиться. Осмотр половых губ и преддверия влагалища заключается в поиске различных отклонений от нормы – покраснения, припухлости, патологических выделений, язвочек, генитальных бородавок (кондилом) и прочих признаков гинекологических болезней.
После обследования наружных половых органов гинеколог осуществляет внутривагинальный осмотр с помощью специальных инструментов или зеркал. Он осторожно вводит их во влагалище. При наличии девственной плевы данная процедура не проводится, или же зеркала вводятся через отверстия, имеющиеся в гимене. Она позволяет оценить состояние стенок влагалища и шейки матки. При этом берется мазок на флору и материал для проведения теста на атипичные клетки (рак шейки матки). Затем врач приступает к двуручному влагалищному исследованию, призванному определить положение и размеры внутренних половых органов – матки, яичников и маточных труб. Пальцы одной руки он вводит во влагалище, а другой прощупывает указанные органы через брюшную стенку.
В заключении может быть проведено ректальное или ректовагинальное исследование, чаще оно используется у девственниц вместо влагалищного. При этом врач вводит палец одной руки в анальное отверстие, а другой прощупывает внутренние органы через брюшную стенку. Такая методика позволяет изучить состояние матки и яичников, обнаружить новообразования на задней стенке влагалища и в прямом кишечнике
Дополнительные специальные методы исследования:
1. Биопсия: отделение и исследование кусочка ткани с диагностической целью. Должна проводиться прицельная биопсия (после кольпоскопии и с наиболее подозрительного участка). Чаще биоптат берут из пораженного участка шейки, скальпелем.
2. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки и полости матки, отделенное диагностическое выскабливание шейки и полости матки.
Показания: маточные кровотечения, подозрения на злокачественную опухоль, на остатки плодного яйца, на полипоз слизистой матки. Противопоказания: острое и подострое воспаление матки и придатков.
3. Пункция брюшной полости через задний свод. Показания: подозрение на внематочную беременность, воспалительные заболевания, протекающие с образования экссудата в ректально-маточном углублении, с последующим лабораторным исследованием.
4. Ультразвуковое исследование. Противопоказания: опухоли матки и придатков, подозрение на маточную и внематочную беременность, и др.
Рентгенологические методы исследования:
1. Кольпоскопия - осмотр шейки матки и слизистой оболочки влагалища с помощью кольпоскопа. Показания - патологические процессы на шейке матки и влагалища. Расширенная кольпоскопия - осмотр после обработки шейки матки раствором Люголя и 3% уксусной кислотой.
2. Цервикоскопия - осмотр шейки матки с помощью специальных средств - цервикоскопа через кольпоскоп.
3. Цистоскопия - осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью цистоскопа.
4. Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости и малого таза с помощью лапароскопа, введенного в брюшную полость путем прокола передней брюшной стенки.
5. Биологические, химические исследования крови, определение гормонов в крови и моче.
6. Цитологическое исследование мазков на атипичные клетки.
7. Посев выделений из половых органов.
Предоперационная подготовка гинекологических больных
Подготовка гинекологических больных к операции осуществляется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения. Этот период называется предоперационным.
Действия медицинского персонала в этот период существенно отличаются при плановых и экстренных операциях. Перед плановыми операциями подготовка осуществляется в амбулаторных и стационарных условиях. При характеристике предоперационного периода в амбулаторных условиях можно выделить два направления раздела: общие вопросы и специальную подготовку.
Общие вопросы
Решение вопроса о целесообразности оперативного лечения осуществляется на основании клинической симптоматики болезни, данных осмотра и специальных методов обследования больной. В большинстве случаев оно принимается в процессе консультативного отбора больных на оперативное лечение компетентным специалистом.
В процессе его должны учитываться как показания, так и противопоказания к оперативному лечению, что направлено на снижение риска, присущего любой операции.
Специальная подготовка
Обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включает следующие действия:
• клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, реакции Вассермана, коагулограмма;
• биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, мочевина, холестерин, общий белок и белковые фракции, электролиты, железо в сыворотке;
• обследование на СПИД;
• общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;
• исследование мазков на степень чистоты и флоры из влагалища, цервикального канала, уретры;
• исследование мазков на атипические клетки из цервикального канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из полости матки;
• кольпоскопия, УЗИ органов малого таза;
• консультация терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ.
С учетом полученных результатов делается заключение о функциональном состоянии, как генитальных органов, так и всех систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, желудочно-кишечного тракта и др.). При необходимости объем исследований может быть расширен.
В предоперационный период проводится психопрофилактическая подготовка больной к операции, а в ряде случаев и медикаментозная (седативные, снотворные и другие средства).
Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной патологией имеет свои специфические особенности в зависимости от ее вариантов. Так, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, нередко показана медикаментозная подготовка по коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.
Предоперационная подготовка в условиях стационара
Предоперационная плановая подготовка более интенсивно продолжается в условиях стационара в течение от 1 дня (Традиционно) до 2—3 суток и более. Принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследований и подготовки к операции.
Консультация анестезиолога осуществляется в день поступления больной в отделение. Выбирается метод обезболивания (эндотрахеальный наркоз, перидуральная анестезия и т.д.). Все вопросы об объеме операции и обезболивании согласовываются с больной, которая свое согласие подтверждает в письменном виде.
С учетом объема оперативного вмешательства и состояния больной определяются хирург и ассистенты. Обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, возможные отклонения от классических положений по технике операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения. При удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования. Ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.).
Перед операцией всем больным проводится санитарная обработка (гигиенический душ, удаление волос с лобка). Важное значение имеет подготовка кишечника. Вечером перед операцией принимается легкий ужин, очищается кишечник. Голодание перед операцией не рекомендуется, так как оно способствует метаболическому ацидозу и обменным нарушениям в послеоперационном периоде.
С целью хорошего ночного сна вечером применяются седативные средства, снотворные препараты.
Специальные методы подготовки к операции в стационаре также проводятся больным с учетом характера оперативного вмешательства и экстрагенитальной патологии. Подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I — II степени чистоты влагалища. С этой целью проводятся санирующие мероприятия в течение 2—3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв — до их заживления, что, возможно, происходит в течение нескольких недель. По специальной методике осуществляется подготовка перед ушиванием свищей половых органов.
Предоперационная подготовка больных при экстренных операциях проводится в течение короткого времени — от нескольких минут (внутрибрюшное кровотечение) до 2—3 часов (перитонит, септический шок и т.д.). В таких случаях необходимо выполнить лишь крайне необходимые исследования (анализы крови клинический и биохимический, коагулограмма, анализы на группу крови, резус-фактор, СПИД, УЗИ органов малого таза, ЭКГ) и лечебные мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза (водно-электролитного обмена, восстановления ОЦК, улучшения реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.). В особо экстренных состояниях забор материалов для исследования осуществляется одновременно с проводимым оперативным вмешательством. Также во время операции выполняются и интенсивные мероприятия по коррекции нарушений гомеостаза.
Бесплодие
Бесплодие подразумевает регулярную половую жизнь в репродуктивном возрасте в течение года и более без применения средств контрацепции, которая не приводит к беременности. Возможны первичная и вторичная формы.
К первичному бесплодию относят ситуации, когда женщина до этого не имела детей, к вторичному — если ранее беременность уже наступала. Бесплодием страдают многие женщины, вовремя не вылечившие эндометриоз, миому и другие гинекологические заболевания, а также ЗППП. Однако причиной могут стать и гормональные колебания, расстройства овуляции, заметить которые самостоятельно сложно, если только регулярно не следить за базальной температурой и другими показателями. Специалисты также отмечают связь бесплодия и курения, чрезмерного употребления алкоголя, наркомании.
Причины могут быть и физиологического характера (недоразвитость, отсутствие половых органов). Выявить первичное нарушение и разработать курс терапии может только врач. На прием, диагностические мероприятия лучше идти обоим партнерам. Лечение бесплодия зависит от диагностических данных. Обследование рекомендуется проходить обоим партнерам, чтобы можно было найти и устранить истинную причину.
Если выявлено женское бесплодие, лечение разрабатывается с учетом сопутствующих заболеваний. Так, около 30% всех случаев невозможности зачатия связанны с гормональными сбоями. В то же время, нередко проблемы с фертильностью являются следствием эндометриоза, миомы матки, воспалительных процессами половых органов и др. Курс лечения, прописанный пациенткам с первой и второй причиной, будет отличаться.
В качестве терапии, таким образом, могут быть выбраны различные способы:
· гормональные препараты для стимуляции овуляции;
· инсеминация;
· искусственное оплодотворение;
· извлечение сперматозоидов прямо из яичек или их придатков;
· перенос половых клеток через фаллопиевы трубы;
· криотерапия.
Воспалительные заболевания не специфической этиологии
Пути проникновения микробов в гениталии:
1. Половой;
2. Гематогенный транспорт;
3. Лимфогенные, например, из кишечника при гнойном аппендиците.
Факторы, способствующие распространению инфекции:
1. Различные внутриматочные вмешательства (зондирование полости матки, гистероскопия, гистеросальпингография, операции, выскабливания полости матки, роды, ВМС (риск возрастает в 4-5 раз)).
2. Использование внутривлагалищных тампонов.
ЭТИОЛОГИЯ ВЗНЭ
· стафилококки 60%;
· кишечная палочка;
· стрептококк;
· анаэробная инфекция;
· хламидии;
· микоплазмы;
· вирусы;
· дрожжи (Candida, актиномицеты).
Воспалительные заболевания нижнего отдела женских половых органов
Хламидийная инфекция - до 60-70% больных ВЗНЭ инфицированы хламидией. Передается только половым путем. Много общего имеет с гонококками. Хламидии - Гр (-) внутриклеточные бактерии, тропны к цилиндрическому эпителию (цервикальный канал, маточные трубы, протоки бартолиниевых желез, уретра и парауретральные ходы). Инкубационный период 20-30 дней. Яркой клиники нет, изначально есть склонность к хроническому и вялотекущему заболеванию, а также рецидивированию. Результатом нелеченого хламидиоза является бесплодие, трубная его форма, либо невынашивание беременности. Также нередко внутриутробное инфицирование плода (хламидийная пневмония). Помимо всего прочего, хламидийную инфекцию сложно диагностировать - необходимо ИФА либо специальные сыворотки. Материалом служит соскоб из цервикального канал и уретры. Хламидии чувствительны лишь к тетрациклинам, макролидам и фторхинолонам. Лечение должно проводится у обоих партнеров.
Вирусная инфекция - путь передачи лишь половой.
Доказано, что рак шейки матки вызывает именно этими двумя вирусами - цитомегаловирусы - играют большую роль в возникновении уродств плода. Течение вирусной инфекции хроническое, малосимптомное, при рецидивах - пузырьки, зуд, и жжение. Диагностика крайне сложна. Лечение также затруднено - необходимо применять ацикловир.
Миклоплазменная инфекция - Гр (-) мелкие колибациллярные бактерии. Как правило, прикрепляются к сперматозоидам. Большое значение играют в невынашивании и внутриутробном инфицировании плода.
Кандидозная инфекция - грибы рода Candida, сапрофиты, аэробы. Живут во влагалище. Половой путь не обязателен, развитие кандидозного кольпита возможно на фоне гормональных изменений, массивной антибактериальной терапии, лечения цитостатиками. Жалобы на зуд, творожистые белые выделения
Вульвит - воспалительное заболевание, развивается в основном у девочек. Инфицированию способствуют опрелости, расчесы, ссадины, эндокринная патология (ИЗСД), глистные инвазии, детские вирусные инфекции.
Клиника: боль, отек вульвы, гнойное отделяемое.
Лечение: антибиотики внутрь, ванночки с ромашкой, чередой.
Бартолинит - абсцесс бартолиниевой железы вследствие закупорки ее выводного протока. Существует ложный и истинный абсцессы бартолиниевой железы:
1. Ложный абсцесс. Закупориваясь и расширяясь, проток превращается в кисту бартолиниевой железы, которая при присоединении инфекции нагнаивается, а повреждение близлежащих тканей не происходит, так как у кисты есть капсула.
2. Истинный абсцесс. Поражается капсула и близлежащие ткани (клетчатка). Клиника: интоксикация. Лихорадка, сильные боли при движении, гнойные выделения, сочетание с кольпитом. При обследовании определяется болезненная опухоль определенных размеров в области одной из половых губ. Нередко увеличение паховых лимфоузлов, болезненность их при пальпации. Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса (внутривенное обезболивание).
Кольпит - воспаление влагалища (вагинит).
В клинической картине триада симптомов: боли, бели, зуд. Диагноз после осмотра в зеркалах:
1. слизистая влагалища гиперемирована;
2. отек;
3. может быть эрозивное поражение, язвы.
Бактериальный вагиноз. Жалобы только на повышенное отхождение белей. При осмотре симптомов воспаления нет. При этом заболевании происходит изменение биоценоза влагалища, то есть соотношение аэробной и анаэробной флоры. Происходит увеличение количества анаэробов и практически исчезают лактобактерии. Кислая среда превращается в щелочную. Таким образом гарднелерез (болезнь Гарднера) характеризуется:
1. увеличение анаэробной флоры (палочки Гарднера)
2. отсутствие лактобактерий
3. щелочной средой влагалища.
Цервицит - воспаление слизистой цервикального канала. Триада симптомов та же.
Воспалительные заболевания верхнего отдела женских половых органов
Острый сальпингоофорит (на первом месте по частоте). Инфекционный процесс переходит на яичник во время овуляции, когда после выхода яйцеклетки обнажена раневая поверхность, то есть входные ворота для инфекции.
Клиника: боли различного характера и степени выраженности внизу живота, процесс, как правило, двусторонний. Симптомы интоксикации (лихорадка, озноб, слабость, недомогание и т.д.).
Осмотр в зеркалах: гнойные выделения, воспалительные изменения влагалища. При бимануальном исследовании - плотные отечные болезненные придатки (в норме они не определяются). Если развивается пельвоперитонит отмечаются симптомы раздражения брюшины и при бимануальном исследовании не удается четко отконтурировать ни матку ни придатки. Воспалительные процесс начинается со слизистой влагалища, далее переход на мышечные и серозные слои. Вследствие склеивания маточных труб происходит запаивание ампулярного отдела маточных труб - или гидросальпинкс. Если инфекция попала в яичник, происходит гнойное расплавление его. При бимануальном исследовании определяется болезненное неподвижное образование, так как развивается спаечный процесс. Диагноз основывается также на бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. УЗИ лапароскопия информативны только в случае пиосальпинкса. Лечение: оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований:
1. перфорация гнойника;
2. угроза перфорации;
3. пельвиоперитонит;
4. перитонит.
Эндометрит - поражение эндометрия. При поражении эндометрия и мышечного слоя - метроэндометрит.
Метротромбофлебит - поражение эндометрия, миометрия и сосудов ( при инфицированных абортах). Эти заболевания возникают после каких-либо вмешательств, операций.
Клиника: симптомы интоксикации, боли, гнойно-кровянистые выделения.
Бимануальное исследование: матка отечна, увеличена в размерах, мягкая, болезненная. Нередко вялотекущий эндометрит приводит к рубцовым изменениям эндометрия и впоследствии к нарушению менструального цикла вплоть до бесплодия.
Эндометриоз — это патологический процесс, характеризующийся разрастанием слизистой оболочки (эндометрия) матки внутри нее и за ее пределы. В этой связи выделяют два типа эндометриоза: генитальный (развивающийся внутри половой системы), в том числе аденомиоз, и экстрагенитальный (в других органах). Наиболее распространен первый тип, однако встречается и второй. В ряде случаев возможно сочетание обеих форм.
Причины заболевания до конца не исследованы, но есть связь с абортами, гормональными отклонениями, стрессами. Также большую роль играет генетическая предрасположенность. Среди основных симптомов при этом выделяют:
- боли при менструации, при половом акте;
- темные кровяные выделение до и после менструации;
- боли внизу живота, отдающие в область заднего прохода;
- выделения из молочных желез и др.
В зависимости от стадии заболевания и локализации узлов, индивидуальных особенностей пациентки и других факторов, показана консервативная терапия или хирургическое вмешательство, а также их сочетание. При незначительных жалобах, небольших единичных образованиях возможно дальнейшее регулярное наблюдение у специалиста без лечения. Однако если патологический процесс прогрессирует, скорее всего, потребуется использование медикаментов. Для устранения симптомов, таких как боли внизу живота, назначаются обезболивающие, а для борьбы с собственно заболеванием применяются гормональные препараты.
Трихомониаз. Является одним из самых распространенных среди воспалительных заболеваний нижнего
отдела половых органов, вызывается влагалищными трихомонадами - простейшими из класса жгутиковых.
Заражение происходит, как правило, половым путем. Внеполовое заражение возможно через руки медицинского персонала при несоблюдении правил асептики, а также через предметы личного туалета (губки, мочалки, ночные горшки, постельное белье и т.д.).
Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек; они могут инфицироваться во время родов от матерей.
Трихомониаз диагностируется у 40-80% больных страдающих гинекологическими заболеваниями - особенно часто (90%) у больных гонореей, что объясняется общностью путей заражения. Кроме того, отмечается фагоцитоз гонококков трихомонадами. У 86% женщин поражение локализуется в нижнем отделе мочеполовых органов (из них у 98.9% развивается вульвовагинит), восходящий процесс имеется у 14%.
Различают свежее заболевание с острым, подострым и торпидным (малосимптомным) течением, хронический трихомониаз (длительность заболевания более 2 лет) и асимптомный трихомониаз (стойкое и транзиторное трихомонадоносительство). Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3-4 недель, составляя в среднем 10-14 дней.
Клинические формы трихомониаза:
1. Трихомонадный вульвит и вестибулит. Жалобы на жжение в области наружных половых органов, обильные гнойные пенистые выделения, зуд, иногда учащенные позывы на мочеиспускание. При осмотре слизистая вульвы и влагалища отечна, гиперемирована, покрыта жидкими гнойными выделениями с мелкоточечными кровоизлияниями (эрозии).
2. Трихомонадный уретрит.
3. Трихомонадный кольпит.
4. Трихомонадный эндоцервицит.
Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза, клиники и обнаружения трихомонад при микроскопии патологического материала, реже посевах на искусственные питательные среды.
Лечение. Непременным условием является одновременное лечение обоих супругов (или половых партнеров). В период лечения и последующего контроля половая жизнь запрещена. Местное лечение трихомониаза потеряло свое значение и проводится лишь при непереносимости метронидазола или при упорном течении смешанной инфекции. Основной противотрихомонадный препарат - метронидазол (трихопол) На курс используют 5 грамм (иногда до 7.5 - 10 грамм). 4 дня по 0.25 3 раза в день и последующие 4 дня по 0.25 2 раза в день - первый день по 0.5 гр. 2 раза, во второй 0.25 гр. 3 раза, в последующие дни по 0.25 гр. 2 раза. Эта методика считается наиболее эффективной. Беременным лечение метронидазолом следует проводить только в последнем триместре.
Критерии излеченности: отсутствие в мазках трихомонад на протяжении 3-х менструальных циклов.
Гонорея
Гонорея. Вызывается гонококком. Инкубационный период при гонорее составляет от 3-5 до 14-15 дней.
Путь передачи чаще половой, бытовой путь (через белье, мочалки, полотенца). Наблюдается очень редко (чаще у девочек). Гонококки поражают отделы половой системы, выстланные однорядным эпителием: цилиндрическим (уретра, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, цервикальный канал, тело матки, маточные трубы), и эндотелием (синовиальные оболочки, брюшина, зародышевый эндотелий, яичники), а также мочевой пузырь и прямую кишку.
Слизистая влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококкам. Гонококк распространяется чаще по слизистой оболочке путем непосредственного перехода по “каналам” (каналикулярный путь распространения - по протяжению). Гонококки могут проникать в кровь, чему способствует обильная сеть кровеносных сосудов в мочеполовых органах. Приобретенного иммунитета при гонореи нет. Реинфекция протекает так же остро, как и первичное заражение. Врожденного иммунитета также не существует.
Классификация.
· острая
· подострая
· торпидная (малосимптомная)
По локализации
а. Нижнего отдела половых органов
б. Верхнего отдела половых органов
Гонорея нижних отделов половых органов:
· Гонорейный уретрит;
· Гонорейный эндоцервицит;
· Гонорейный бартолинит;
· Гонорейный кольпит и вульвовагинит;
· Гонорейный проктит.
Гонорея верхнего отдела половых органов:
· Гонорейный эндометрит;
· Гонорейный сальпингоофорит;
· Гонорейный пельвиоперитонит.
Диагностика.
Бактериоскопия (материал - из цервикального канала, уретры, влагалища, при необходимости - прямой кишки).
Бактериологический методы - посев указанных выделений на среду с добавлением нативного белка и витаминов.
При хронической и торпидной гонореи эти исследования проводят в течение первых 3-х дней после провокации.
Методы провокации:
· химическая - смазывание уретры раствором азотнокислого серебра;
· биологическая - внутримышечное введение гоновакцины (500 млн. микробных тел);
· физиологическая - менструация, когда мазки берут в дни наибольшего кровотечения;
· физиотерапевтические процедуры - индуктотермия, ультразвук.
Лечение:
Антибактериальная терапия:
Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3-х дней менструальных циклов.
Сифилис
Сифилис вызывает спиралевидный микроорганизм бледная трепонема .
Инкубационный период : от 10 до 50 дней, может увеличиваться до 190 дней если заражение произошло в момент приема антибиотиков.
Пути передачи возбудителя: Заражение сифилисом чаще всего происходит при половом контакте. Также возможно бытовое заражение, при использовании предметов, загрязненных выделениями больного (слюна, семя, кровь, вагинальные и другие выделения). Во время беременности возможно заражение плода от инфицированной матери.
Клиническая картина:
I стадия - Первичный сифилис: в месте проникновения трепонемы, на половых органах появляется безболезненная язва (твердый шанкр, размерами 0,7 – 1,5 см. ), реже в других местах (влагалище, шейка матки, анус, слизистая оболочка рта). Язва исчезает через 4 –8 недель, даже без лечения.
II стадия - Без лечения через 2 – 2,5 месяца развивается вторичный сифилис, для которого характерно поражение кожи и слизистых в виде различных высыпаний (пятна, бугорки, узелки, которые резко отграничены от здоровой кожи, не сливаются, не шелушатся, не зудят, располагаются на коже туловища и конечностей, бывают на коже головы и лице). Эта сыпь заразна! Кроме того увеличиваются лимфоузлы, возможно повышение температуры тела, слабость, недомогание. Без лечения данная сыпь самопроизвольно проходит через 2-3 месяца, рецидивы могут повторятся несколько раз в течении 1 – 3 лет.
III стадия - У небольшого количества не леченых, или неправильно леченых пациентов болезнь переходит за 4 – 10 лет в третичный сифилис, с вовлечением различных внутренних органов (сосудов головного мозга, аорты, поражение нервной системы, поражение костей и т.д.)
Лабораторная диагностика:
- микроскопия свежих мазков в темном поле выявляет спирохеты при первичном и иногда при вторичном сифилисе;
- экспресс метод определение в крови сывороточных реагентов (RPR–тест, VDRL-тест), при первичном сифилисе может быть отрицательным;
- тест на специфические антитела к спирохете в сыворотке крови ( ИФА, FTA-FDS тест, MHA-TP тест), при первичном сифилисе может быть отрицательным
- RW реакция Вассермана, становится положительной на 6-7 неделе после заражения
- во время беременности реакции РИБТ, РИФ, RW реакция Вассермана могут быть ложноположительными и это означает что беременная может не быть больной сифилисом!!!
Лечение: Антибактериальная терапия производится в специализированных учреждениях (КВД), после окончания лечения осуществляется длительный контроль на наличие антител в сыворотке крови, только после их полного исчезновения пациент считается выздоровевшим.
Выявление сифилиса у беременной женщины НЕ ЯВЛЯЕТСЯ показанием для прерывания беременности. Существуют методы лечения во время беременности. После рождения ребенок подлежит особому наблюдению, при необходимости ему проводят лечение.
Нарушения менструального цикла
Нарушения менструального цикла — это отклонения от нормального, регулярного менструального кровотечения. Могут проявляться в увеличении или уменьшении срока между менструациями, а также в полном их исчезновении, изменениях объема кровопотери, появлении болей и др. Репродуктивная система - это интегральная, генетически обусловленная система, которая, так же как и другие системы функционирует в организме замкнуто и имеет периферические и центральные звенья.
Наиболее часто встречающимися формами нарушения менструального цикла является маточные кровотечения, которые имеют свои особенности в разных возрастных периодах женщины.
Аменорея или гипоменструальный цикл - это более редкая патология.
Первым уровнем репродуктивной системы являются яичники, в которых происходит синтез стероидных гормонов и развитие фолликулов. Процесс фолликулогенеза происходит в яичниках непрерывно. Уже в антенатальном периоде в яичниках происходит развитие премордиальных фолликулов.
Второй уровень - это гипофиз. Передняя доля или аденогипофиз имеет ряд клеток - ацидофильных, базофильных и нормофильных, которые вырабатывают женские гормоны - ФСГ, ЛГ, и пролактин. Задняя доля гипофиза "синтезирует" вазопрессоры и окситоцин. ФСГ способствует росту и развитию фолликула. ЛГ способствует расцвету и угасанию желтого тела. Пролактин способствует росту и развитию молочных желез, регулирует лактацию.
Третий уровень - это гипофизарная зона гипоталамуса. Она состоит из множества ядер, вырабатывающих нейрогормоны, которые способствуют выработке тропных гормонов гипофизом. Они называются либеринами, их 6. Это сомато-релизинг фактор, АКТГ-релизинг фактор, тиреотропный релизинг фактор, фолилиберин, люлилиберин, пролактолиберин.
Все отклонения от нормального менструального цикла считаются нарушениями менструального цикла.
Выделяют две группы возможных нарушений:
1. изменения в продолжительности и периодичности:
- аменорея (исчезновение месячных)
- олигоменорея (сокращение цикла)
- полименорея (его увеличение)
2. изменения в характере:
- гипоменорея (скудные менструации)
- гиперменорея, меноррагия (чрезмерный объем кровопотери)
- метроррагия (межменструальные кровотечения)
- альгодисменорея (слишком болезненные месячные)
Каждая из этих патологий требует профессионального наблюдения и индивидуального подхода при разработке терапевтического курса. При наличии первичного заболевания необходимо его устранение. Нередко гинеколог диагностирует у пациентки миому, поликистоз яичников, рак шейки матки или другие процессы, требующие немедленного лечения. После успешного прохождения курса, соблюдения всех врачебных рекомендаций цикл может восстановиться самостоятельно.
При лечении нарушений менструального цикла учитывается и то, что организм женщины, особенно эндокринная система, чувствителен к различным факторам, поэтому если негативные ситуации (стресс, нагрузки и др.), оказывают вред, то позитивные — напротив, могут помочь при терапии. В этой связи все больше врачей положительно оценивают влияние йоги, психологических тренингов, полноценного сна на нормализацию цикла.
Ювенильные кровотечения составляют 10% от всех девочек. Имеется ряд нарушений, которые связаны с увеличением уровня эстрогенных гормонов в организме девочки, довольно часто с максимальной концентрацией в середине менструального цикла, и с низкой продукцией прогестерона, при которой пролиферативная трансформация эндометрия преобладает над секреторным преобразованием. У девочек повышенная эстрогенная стимуляция чаще всего связана с атрезией фолликулов; развивается один доминантный фолликул, но он не достигает стадии зрелости, т.е. процесса овуляции, так же не достигает своей зрелости. В течение длительного времени у девочки происходят такие процессы как гиперплазия эндометрия. Превалирует прогестероновая недостаточность. Таким образом менструальные кровотечения затягиваются, превращаются в менороррагии, а иногда и в метроррагии. Возникает анемизация.
Частой причиной ювенильных кровотечений являются перенесенные в детстве нейроинфекции, краснуха, ветрянка, корь, скарлатина. Эти инфекции подавляют функцию самих половых гонад. Анемию при ювенильных кровотечениях следует дифференцировать с заболеваниями крови.
Для диагностики используется УЗИ, рентгенологическое исследование турецкого седла, определение концентрации гормонов в крови.
Анавуляторные маточные кровотечения. Встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:
· в ювенильном возрасте 20-25%
· в климактерическом возрасте 60%
Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При анавуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие нарушения:
1. Отсутствие овуляций.
2. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).
3. Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.
4. На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)
Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.
Кровотечения в детородном возрасте. Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:
· лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая
· диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.
Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.
Кровотечения в климактерическом периоде. Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если есть изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).
Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.
Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно входит в менопаузу.
Метроррагия – маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом, имеющие различную интенсивность и отличающиеся нерегулярностью. Они могут возникать на фоне месячных, продолжаются неопределенное время, заканчиваются и вновь возобновляются через произвольный временной интервал. Подобные выделения имеют место при эрозии шейки матки, раке тела и шейки матки, саркоме, аденомиозе, тяжелой форме эндометрита. Рождение субмукозного узла вызывает особенно обильные и длительные кровотечения. Нередко они возникают при полипах матки вследствие вторичных изменений эндометрия – кровоизлияния, изъязвления или разрушения тела полипа в результате прекращения трофики.
Причиной аномальных кровотечений может стать гормоносекретирующая опухоль яичников, провоцирующая гиперплазию эндометрия с последующим его отторжением
Метроррагия сопровождает ряд акушерских патологий – внематочную беременность, пузырный занос, выкидыш или аборт. Она может возникать при застойных явлениях в органах малого таза, появившихся в результате смещения тела матки кзади, а шейки кпереди. В целом, источником кровотечения являются патологические процессы, сопровождающиеся образованием раневой поверхности, появлением язв, разрушением стенок кровеносных сосудов матки. Этому способствует недостаток в организме витамина С, придающего прочность стенкам кровеносных сосудов, а также гипертензия, болезни сердца, легких и эндокринной системы, в том числе опухоли гипофиза и надпочечников.
Для назначения адекватного лечения важно выявить истинные причины ациклического маточного кровотечения. С этой целью собирают данные анамнеза, выясняют наличие в прошлом опухолей и воспалительных заболеваний половых органов, а также патологий сердца, легких, почек. На основании жалоб пациентки устанавливают характер и особенности кровотечений. Проводят гинекологический осмотр, определяют состояние шейки матки, наличие полипов, опухолей яичников. Кроме того, исследуют матку – выясняют ее размеры, форму, подвижность. При подозрении на эрозию шейки матки осуществляют биопсию или диагностическое выскабливание с последующей микроскопией отобранного материала.
Лечение предусматривает ликвидацию заболевания, ставшего причиной метроррагии. Иногда ациклические маточные кровотечения возникают на фоне лечения высокими дозами эстрогенов, поэтому ликвидировать их позволяет немедленное прекращение гормональной терапии. Если они сопровождают ановуляцию, то велика вероятность поликистоза яичников. При геморрагической метропатии проводят выскабливание эндометрия как для установления механизма развития данного заболевания, так и с лечебной целью. После выскабливания назначают гормонотерапию. Если она не дает результата, и вследствие обильной кровопотери возникает опасность для жизни пациентки, прибегают к удалению матки.
Опущение и выпадение матки и влагалища
Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний женских половых органов является опущение и выпадение матки и влагалища. Выпадение матки происходит вследствие образования грыжи тазового дна, причем грыжевое отверстие возникает в результате недостаточности функции тазовой диафрагмы. Книзу смещаются одновременно матка и стенки влагалища.
Этиология. Нарушение целости тазового дна и снижение тонуса мышц диафрагмы таза — основная причина, способствующая опущению и выпадению половых органов. У нерожавших женщин выпадение половых органов наблюдается чрезвычайно редко.
Повреждение мышц тазового дна чаще всего происходит в результате родовой травмы, особенно оперативной (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода и др.).
Глубокие разрывы промежности приводят к повреждению мышцы, поднимающей задний проход, и в некоторых случаях — мочеполовой диафрагмы. В результате этого мышцы утрачивают способность поддерживать нормальное положение внутренних половых органов и мочевого пузыря.
Нарушение координационных взаимоотношений между поддерживающим, подвешивающим и фиксирующим аппаратами матки приводит к опущению или выпадению внутренних половых органов. В некоторых случаях это является следствием давления на матку опухолей.
Принято различать:
1) опущение и выпадение у рожавших женщин;
2) опущение и выпадение у нерожавших;
3) опущение и выпадение в старческом возрасте.
Клиника. Заболевание развивается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состоянии больной. При этом страдают не только основные специфические функции половой системы, но и функции смежных органов (мочевая система, нижний отрезок кишечника), снижается трудоспособность, в ряде случаев заболевание приводит к инвалидности.
Начальные формы опущения влагалища и матки могут не сопровождаться какими-либо клиническими симптомами. При значительно выраженном выпадении влагалища и матки больные жалуются на присутствие в половой щели инородного тела, тянущие боли внизу живота, поясничной области и крестце, нарушение мочеиспускания, затруднение акта дефекации.
При выпадении матки может наблюдаться удлинение шейки. Выпадающая часть шейки подвергается постоянному трению об одежду, высыханию, инфицированию, что часто ведет к образованию трофических изъязвлений, нередко с гнойными налетами.
В самой матке (ее тело) не происходит при выпадении существенных изменений. Выпадающие стенки влагалища претерпевают изменения, выражающиеся в дистрофии тканей, нарушениях кровообращения и склерозе фиброзно-мышечного слоя.
При полном выпадении матки могут возникать осложнения в виде ущемления и отека выпавшей матки, невозможности ее вправления, что приводит к задержанию мочеиспускания и дефекации. В таких случаях вправление выпавших органов становится возможным лишь после соблюдения относительно длительного постельного режима.
Другое тяжелое осложнение выпадения матки — возникновение пролежней на слизистой оболочке влагалища и шейки, что требует длительного и упорного лечения, сводящегося в основном к назначению покоя и средств, способствующих эпителизации.
Репродуктивная функция при выпадении матки у многих больных сохраняется.
Различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения. Подобное разделение весьма важно и удобно при решении вопроса о характере лечения больной.
I степень — начальная стадия опущения, связанная с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены.
II степень — более значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки.
III степень — матка опущена, шейка доходит до входа во влагалище.
IV степень — неполное выпадение матки, при котором шейка выступает за пределы входа во влагалище.
V степень — полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.
Диагностика. Диагноз заболевания не представляет трудностей и устанавливается на основании анамнеза, объективного исследования с применением общепринятых гинекологических методов.
После проведения обследования больным с опущением стенок влагалища I степени с целью предотвращения прогрессирования болезни целесообразно назначить консервативное комплексное лечение, которое включает в себя общеукрепляющие мероприятия, направленные на повышение тонуса мышц тазового дна и передней брюшной стенки.
Травма матки может произойти во время искусственного аборта, родов и является тяжёлой акушерско-гинекологической патологией. Возможность прободения матки при аборте вызвана использованием острого хирургического инструментария во время операции фактически "вслепую". Риск этого осложнения увеличивается при сроке беременности 11 — 12 недель, а также при криминальном аборте. Несвоевременное диагностирование прободения матки может привести к кровотечению, инфицированию и гибели женщины. Разрывы матки в родах, а также во время беременности могут возникнуть у женщин, перенёсших ранее травму матки (ушивание отверстия в матке, кесарево сечение, вылущивание узлов при миоме), аборты, воспалительные процессы в послеабортном и послеродовом, имеющих неполноценную мышцу матки (инфантильные либо много рожавшие женщины). Правильное ведение родов предусматривает своевременную диагностику угрозы травмы половых органов женщины, на основании которой избирается тактика родоразрешения, препятствующая возникновению тяжёлых осложнений.
Лечение травм производится преимущественно хирургическим путём. После выписки из лечебного учреждения посещение женской консультации необходимо через 10 — 12 дней и через 1,5 — 2 месяца после родов. В случае выявления незаживших травм производятся пластические операции. Некоторое время необходимо ограничение половых сношений, спустя 2 — 3 месяца половая жизнь восстанавливается полностью. Профилактикой травм половых органов во время абортов является применение противозачаточных средств.
Фибромиома матки
Фибромиома матки представляет собой доброкачественную гормонозависимую опухоль, состоящая из мышечных элементов. Сейчас замечается значительный рост заболеваний фибромиомой. В последние годы частыми стали случаи заболеваний фибромиомой матки у женщин детородного возраста (30-35 лет). Увеличение заболеваемости фибромиомой матки связывают с воздействием факторов внешней среды, работой, связанной с опасными факторами производства, нервно-психическим перенапряжением
Фибромиома матки - доброкачественная гормонозависимая опухоль. По поводу фибромиомы матки обращается каждая пятая женщина. Заболевание встречается у женщин в возрасте 30-35 лет.
При росте фибромиомы матки в патологический процесс вовлекается система гипоталамус-гипофиз-яичники-кора надпочечников, сопровождающееся изменениями гонадотропной функции гипофиза. Вследствие этого нарушаются нейрогуморальные механизмы регуляции менструального цикла, и это проявляется дисбалансом продукции эстрогенных гормонов. При фибромиоме матки яичники поликистозно изменены и гипертрофированные.
Клиника заболевания зависит от скорости роста и размеров опухоли, а также от топографического размещения фиброматозных узлов.
Основные симптомы: кровотечения, признаки сжатия соседних органов и нарушения их функции, боли, бесплодие, анемия и явления недостаточности кровообращения.
Осложнения при фибромиоме матки:
1) перерождение фиброматозного узла;
2) некроз фиброматозного узла;
3) нагноение фиброматозного узла;
4) перекрут ножки фиброматозного узла;
5) разрыв капсулы и разрыв сосудов узла;
6) малигнизация узла.
Диагностика фибромиомы матки: Чаще миома развивается у женщин, в анамнезе у которых мало родов, нерегулярная половая жизнь, отягчающий гинекологический и акушерский анамнез (патологические роды с применением оперативных методов, нарушение менструального цикла, операции на органах малого таза, воспалительные заболевания, аборты, бесплодие, экстрагенитальная патология).
Если обычные методы исследования недостаточны, используется ультразвуковая диагностика, гистероскопия. Сравнительно редко возникает необходимость в лапароскопии. Из дополнительных методов исследования наиболее распространены гистерография (гистеросальпингография) и раздельная диагностика выскабливание полости матки.
Наиболее информативным методом диагностики миомы матки является гистероскопия. Достоинством этого метода является возможность одновременной биопсии эндометрия, которая имеет важное значение для диагностики гиперпластических процессов, которые часто сопровождают заболевания. Лапароскопия используется при необходимости дифференциальной диагностики опухолей, относительно которых есть противопоказания для консервативной терапии. Чаще всего дифференциальную диагностику необходимо проводить с: беременностью, опухолями яичника, раком тела матки, опухолями толстой кишки.
Доброкачественные опухоли яичников
Доброкачественные опухоли яичников подразделяют на:
- эпителиальные;
- соединительнотканные.
К эпителиальным новообразованиям яичников обычно относят:
- серозные:
- гладкостенные;
- папиллярные.
- муцинозные опухоли:
- собственно кистомы или псевдомуцинозные кистомы
- псевдомиксомы.
Основной вид соединительнотканной доброкачественной опухоли – это фиброма яичника.
Гладкостенные серозные кистомы представляют собой шарообразные блестящие тонкостенные образования небольшого размера. Напоминает кисту яичника. Развивается в возрасте 30-50 лет и проявляется в основном лишь жалобами на боли внизу живота.
Диагноз ставится преимущественно на основании ульразвукового исследования и биопсии.
Лечение преимущественно хирургическое, органосохраняющее. Прогноз благоприятный.
Папиллярные кистомы более разнообразны по строению и размерам и наиболее часто встречаются в репродуктивном возрасте. Симптомы развиваются раньше, чем при других опухолях яичников. Обычно у таких пациентов неблагоприятный инфекционный фон. Наблюдается нарушение менструальной и детородной (репродуктивной) функции. Наиболее ранний и частый симптом – боли внизу живота и пояснице. Боль может отдавать в нижние конечности. Однако острая боль возникает в основном лишь при перекруте ножки опухоли. Наблюдаются дизурия (нарушение мочеиспускания), расстройства стула, слабость, плохой сон и аппетит, но в ряде случаев возможно бессимптомное течение заболевания.
Диагностика заболевания проводится на основании клиники, осмотра, ультразвукового исследования и некоторых других вспомогательных методов. Подобные опухоли довольно часто малигнизируют.
Лечение оперативное, по возможности органосохраняющее. Прогноз при своевременном удалении кистомы благоприятный.
Муцинозные кистомы имеют округлую форму, дольчатую структуру, блестящую поверхность. Величина опухоли может сильно варьировать плоть до гигантских размеров. Опухоль чаще развивается у женщин старше 40 лет. Менструальная функция чаще всего не страдает. Рост опухоли медленный, поэтому длительное время кистома может ничем себя не проявлять. Основные симптомы связаны лишь с увеличением размера опухоли. Наиболее частые симптомы – тяжесть или тупая боль внизу живота, запоры, нарушение мочеиспускания, увеличение размеров живота. Муцинозная кистома часто сочетается с другими опухолями половых органов.
Диагноз ставится на основании клиники, осмотра, данных УЗИ.
Лечение хирургическое, объем операции зависит от возраста женщины и размеров кисты. Прогноз благоприятный.
Соединительнотканная опухоль яичника (фиброма) имеет овоидную форму, обычно повторяющую форму яичника. Развивается чаще после 40 лет обычно на фоне частых нарушений менструальной и детородной функции. Часто сочетается с фибромиомой матки или кистой яичника. Фиброма яичника почти всегда сопровождается асцитом (накоплением жидкости в брюшной полости) и/или гидротораксом и/или анемией. Фиброма обычно растет медленно. Осложнения фибромы – перекрут ножки, некроз и нагноение опухоли. Малигнизация встречается редко.
Лечение оперативное и зависит от размеров опухоли, возраста женщины, а также некоторых других сопутствующих условий.
Прогноз в отсутствие осложнений благоприятный.
Гормонально активные опухоли яичников дают более яркую симптоматику и порой вызывают необходимость привлечения эндокринологов.
Диагностика таких опухолей обычно не вызывает серьезных затруднений, хоть и требует дополнительных методов исследования. Малигнизация гормонально активных опухолей происходит редко.
Лечение хирургическое.
Предраковые состояния шейки матки
Виды предраковых состояний шейки матки:
1) Эрозия шейки матки - это участок красного цвета на шейке матки, четко отграниченный от окружающей бледно-розовой поверхности, и располагающийся вокруг отверстия шеечного канала. Бывает истинная и псевдоэрозия. Эктопия шейки матки обычно не сопровождается никакими симптомами. Иногда обширные эктопии вызывают повышенное количество слизистых выделений и, очень редко, кровянистые выделения после полового акта. В этих случаях проводят разрушение участка эктопии одним из следующих методов: электрокоагуляцией, криодеструкцией (замораживанием), лазеродеструкцией, радиоволновым методом или молекулярно-резонансным методом. При сочетании эктопии и воспаления (цервицита) необходимо обследование на инфекции, передающиеся половым путем, и лечение цервицита. При сочетании эктопии и предраковых изменений эпителия прибегают к деструкции пораженной части шейки матки одним из вышеупомянутых методов.
2) Лейкоплакия шейки матки - утолщение поверхностного слоя эпителия влагалищной части шейки матки. Образуется в результате нарушения процессов ороговения поверхностного эпителия шейки матки. Часто это заболевание свидетельствует о нарушении функции яичников, но может являться результатом воздействия на шейку матки вируса простого герпеса или вируса папилломы человека. Лейкоплакия может развиваться из эрозии и представляет собой уплотнение на шейке матки в виде белого пятна. Часто протекает бессимптомно. При лейкоплакии вульвы возможно появление зуда, приводящего к появлению расчетов и ссадин. Лейкоплакию шейки матки чаще всего диагностируют при осмотре шейки матки при помощи зеркал во время профилактических осмотров женщин. Для подтверждения диагноза применяют кольпоскопию и биопсию.
Различают 2 вида лейкоплакии:
- Простая - тонкая и не возвышающаяся над поверхностью шейки матки.
- Чешуйчатая (грубая), возвышающаяся над поверхностью шейки матки.
Невооруженным глазом лейкоплакию шейки матки, особенно простую, увидеть практически невозможно. Грубая лейкоплакия может визуализироваться в виде единичных или множественных белесоватых бляшек на фоне неизмененной бледно-розовой слизистой шейки матки. Большинство врачей рассматривают лейкоплакию, как доброкачественный процесс, но появление при цитологическом исследовании атипичных клеток свидетельствует о возможном предраковом процессе. Окончательный диагноз предраковых процессов возможен лишь при гистологическом исследовании биоптата шейки матки.
Как предраковый процесс, лечение заболевания сводится к коагуляции (прижиганию) патологического участка и осуществляется чаще с помощью хирургического лазера, радиоволной на 5-7 дни менструального цикла. При выявлении инфекций, необходимо предварительное лечение, в противном случае заживление будет неполноценным.
Во время и в течение 4-6 недель после лечения необходимо отказаться от половой жизни – до полного восстановления ткани шейки матки. В течение первого года после лечения необходимо посещать гинеколога раз в три месяца.
3) Полипы матки (эндометрия) и шейки матки - это заболевание женской половой сферы, которое характеризуется чрезмерным разрастанием внутренней оболочки матки или слизистой канала шейки матки с образованием одного или нескольких выростов, называемых полипами. Полипы матки и шейки матки являются предраковым заболеваниями – то есть на фоне полипов матки возрастает частота развития рака матки и рака шейки матки. Основной причиной развития полипов матки и шейки матки считается нарушение выработки женских половых гормонов, однако имеются и предрасполагающие факторы в виде хронических воспалительных заболеваний женской половой сферы (аднексит – воспаление придатков матки, эндометрит – воспаление внутренней оболочки матки и др.), абортов и т.д. Основными симптомами полипов матки и шейки матки являются маточные кровотечения, которые возникают через несколько дней после менструации или в середине цикла, боли и дискомфорт во время полового акта, бесплодие и др. Диагностика полипов матки и шейки матки осуществляется с помощью гинекологического осмотра, УЗИ матки и гистероскопии (осмотр полости матки с помощью специального инструмента). Лечение полипов матки, как правило, хирургическое – удаление полипа (полипэктомия) или выскабливание полости матки (кюретаж).
4) Дисплазия шейки матки — изменения эпителия (поверхностного слоя) шейки матки, часто возникающие после инфицирования вирусом герпеса и папилломы.
Факторы риска дисплазии шейки матки:
- Неоднократные беременности и/или роды до 20 лет;
- Ранний возраст первого полового сношения;
- Наличие остроконечных кондилом;
- Курение;
- Беспорядочные половые связи;
- Низкое социально-экономическое положение;
- Хронический цервицит;
- Заболевания, передаваемые половым путём.
Часто дисплазия шейки матки протекает без каких-либо проявлений. Иногда выявляют остроконечные кондиломы вульвы, влагалища или заднего прохода. Часто диагностируют венерические заболевания (например, хламидиоз, гонорею).
Диагностика дисплазии шейки матки:
- Мазок;
- Осмотр с помощью гинекологических зеркал;
- Кольпоскопия и прямая биопсия;
- Выскабливание канала шейки матки;
- Типирование вирусной ДНК.
Лечение дисплазии шейки матки
- Консервативное лечение дисплазии шейки матки — при лёгкой степени дисплазии, при тяжёлой — прижигание шейки матки электропетлёй или лазером. После электроприжигания ограничение физической нагрузки в течение 4 недель.
- Лекарственная терапия дисплазии шейки матки — вспомогательный метод лечения: фторурацил 1—2 раза в сутки внутривлагалищно в виде 5% мази. После нанесения мази руки необходимо немедленно вымыть; следует избегать попадания мази в глаза, нос или рот. Мазок и кольпоскопия через 3 месяца после лечения повторяют. В дальнейшем мазок повторяют каждые 6 месяцев. Ежегодная кольпоскопия в течение первых 2 лет
Прогноз при дисплазии шейки матки:
Прогноз при дисплазии шейки матки благоприятный. Частота излечения после прижигания составляет 85—96%. Вероятность рецидивов — 5—15%, из них большую часть выявляют в течение 2 лет после лечения. Возможен рецидив (продолженный рост) вследствие неполного иссечения, в т.ч. обусловленный пребыванием вируса в организме.
5) Эктропион шейки матки - это выворот слизистой оболочки канала шейки матки. Выворот слизистой оболочки канала шейки матки обычно ограничивается нижним ее отделом, но может быть и более выраженным. Причиной эктропиона являются чаще всего родовые травмы — разрывы шейки матки, особенно двусторонние, образующиеся при самопроизвольных родах (крупный плод, разгибательные предлежания плода, ригидность тканей шейки матки и др.), чаще после родоразрешающих операций (экстракция плода, наложение полостных щипцов). Нередко эктропион возникает после неправильного наложения швов на поврежденные ткани шейки матки. Причиной разрывов шейки матки и последующего образования эктропиона может быть насильственное расширение канала шейки матки при искусственном аборте, особенно на поздних сроках беременности.
Травмы шейки матки сопровождаются нарушением целости всех ее тканей, включая циркулярные мышцы. При этом неповрежденные продольные мышцы, располагающиеся в области передней и задней губ шейки матки, сокращаются без противодействия циркулярных мышц. В результате образуется зияние наружного зева, переходящее в выворот канала шейки матки (чаще нижнего отдела).
Эктропиону почти всегда сопутствуют эндоцервицит и последующий цервицит. На видимой части слизистой оболочки видны утолщенные складки, слизистая становится гиперемированной, отечной, иногда на ее поверхности появляются дефекты покровного эпителия. Нередко наблюдаются выраженные очаги гипертрофии слизистой оболочки, на ней появляются белесоватые участки. При длительном существовании эктропиона может наступить атрофия покровного эпителия.
Рак шейки матки
Рак шейки матки — злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. Гистологически различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак.
Классификация. При классификации рака шейки матки используется стандартная TNM-классификация злокачественных новообразований.
- Тх — недостаточно данных для оценки опухоли.
- Т0 — первичная опухоль не определяется.
- Tis — карцинома преинвазивная.
- Т1 — Рак, ограниченный шейкой матки (без учёта тела матки).
- Т1а — Инвазивная опухоль, обнаруживается только микроскопически.
- Т1а1 — Инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм поверхности.
- Т1а2 — Инвазия в строму до 5,0 мм в глубину и до 7,0 мм по поверхности.
- T1b — Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1A2.
- T1b1 — Клинически определяемый очаг поражения до 4,0 см в наибольшем измерении.
- T1b2 — Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см.
- Т2 — Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.
- T2a — Без инвазии в параметрий.
- T2b — С инвазией в параметрий.
- Т3 — Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, нарушение функции почки.
- Т3а — Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза, и не повреждает почки.
- T3b — Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке.
- Т4 — Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза.
- M1 — Отдалённые метастазы.
Этиология. В настоящее время выявлены факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. К ним относятся:
- Раннее начало половой жизни (до 16 лет).
- Частая смена сексуальных партнёров (более 2—3 в год).
- Курение.
- Инфицирование вирусом папилломы человека.
Клиника. Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки:
- Патологические вагинальные кровотечения.
- Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом.
- Изменения характера и длительности менструации.
- Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы.
- Боль в области малого таза.
- Боль во время полового акта.
- Нарастающая слабость, утомляемость.
- Быстрая потеря веса.
- Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С.
- Анемия и повышение СОЭ.
Отсутствие характерных клинических признаков и отсутствие жалоб в дебюте заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику и при отсутствии регулярного гинекологического осмотра приводят к поздней диагностике заболевания, значительно ухудшающей прогноз выздоровления.
Диагностика. Основным методом диагностики является кольпоскопия, которая по мере необходимости расширяется различными дополнительными манипуляциями.
Лечение. Лечение рака шейки матки комплексное, оно может сочетать в себе хирургическое лечение, лучевую терапию и химиотерапию. Ранее считалось, что наиболее эффективным при лечении рака шейки матки является сочетание хирургического и лучевого методов лечения. Комбинированное лечение показано во всех случаях наличия регионарного метастазирования.
Рак тела матки
Рак тела матки - гормонозависимая опухоль, встречающаяся преимущественно у женщин 55-65 лет, часто на фоне эндокринных нарушений.
Различают ограниченную и диффузную формы рака, в 80% случаев встречаются аденокарцинома различной степени дифференцировки; реже встречается первичный плоскоклеточный рак.
Клинико-анатомическая классификация рака тела матки по стадиям:
Iа - опухоль ограничена слизистой оболочкой матки;
Iб - с инфильтрацией миометрия;
IIа - с инфильтрацией околоматочной соединительной ткани, без перехода на стенку таза;
IIб - с переходом на шейку матки ;
IIIа - с инфильтрацией околоматочной соединительной ткани из одной или с обеих сторон с переходом на стенку таза;
III6 - с прорастанием маточной брюшины без привлечения близлежащих органов;
IVа - с переходом на мочевой пузырь или прямую кошку;
IVб - с отдаленными метастазами;
Клиническая картина и симптоматика рака тела матки: водянистые беле (лимфорея), маточные кровотечения по типу ациклических метрорагий, в менопаузу - в виде кровомазаний. Боль имеет схваткообразный или тупой ноющий характер.
Для подтверждения диагноза используют: раздельное диагностическое выскабливание, цитологическое исследование аспирата из полости матки, гистерография, гистероскопию, радионуклидных методов исследования с помощью радиоактивного фосфора, лимфографии.
Основным методом лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии является гормонотерапия. Подбор метода лечения рака тела матки обусловлено локализацией патологического процесса, гистологической структуре опухоли, степени ее дифференцировки, характером лимфогенного метастазирования.
Рак яичников
Рак яичников — это злокачественное новообразование в яичниках.
Причины. Для многих раковых опухолей причины возникновения малоизучены, данное заболевание не исключение. Однако, есть утверждения, что рак яичников больше распространен среди нерожавших женщин. Также существует мнение, что профилактикой рака яичников является использование оральных контрацептивов.
Классификация:
- I — поражены только яичники:
- IA — поражен один яичник, асцита нет;
- IB — поражены оба яичника, асцита нет;
- IC — появление опухоли на поверхности яичника (-ов), асцит;
- II — заболевание распространяется по малому тазу:
- IIA — поражение матки или маточных труб;
- IIB — поражение других тканей малого таза;
- IIC — опухоль на поверхности яичника (-ов), асцит.
- III — распространяется на брюшину, появляются метастазы в печень и другие органы в пределах брюшной полости, поражение паховых лимфоузлов:
- IIIA — распространение в пределах малого таза, с обсеменением брюшины.
- IIIB — метастазы диаметром до 2 см.
- IIIC — метастазы диаметром более 2 см с вовлечением паховых узлов.
- IV — отдаленные метастазы.
Симптомы. В основном на ранних стадиях рак яичников протекает без каких-либо симптомов. Кроме того, первые симптомы (увеличенный живот) довольно часто воспринимаются женщиной как проявление аднексита (воспаление яичников). Опухоль постепенно распространяется по брюшной полости, поражая сальник и вызывая накопление жидкости (асцит). Также одними из первых симптомов могут быть боли в нижнем отделе живота с тянущим характером, и обычно трудноотличимы от тех болей, которые бывают при воспалении яичников.
Диагностика. Заподозрить рак яичников можно при осмотре живота больной и гинекологическом осмотре. При подозрении на рак производится пункция для получения жидкости из брюшной полости и выявления в ней опухолевых клеток. Для диагностики рака и оценки распространённости метастатического поражения применяются: ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, а также КТ или МРТ органов брюшной полости.
Наиболее информативным методом диагностики является гистологическое исследование биоптата яичника.
Лечение. Основные методы лечения онкологии — операция и химиотерапия. При операции на ранней стадии заболевания могут удалить только пораженный яичник, в более сложных случаях, в зависимости от поражения, могут удалить матку и сальник.