Дополнительные методы исследования
К дополнительным методам исследования относятся лабораторные, инструментальные, эндоскопические.
4.1. Лабораторные методы.
К лабораторным методам исследования в гинекологии относятся: бактериоскопический, бактериологический, цитологический.
Бактериоскопический метод – определение микрофлоры содержимого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры. Для бактериоскопического исследования обычно берут материал из наружного отверстия уретры, цервикального канала, заднебокового свода влагалища и прямой кишки. В зависимости от характера микробной флоры различают четыре степени чистоты влагалища:
· I степень чистоты — под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и лактобактерии, лейкоциты отсутствуют, рН — кислая (4,0—4,5);
· II степень чистоты — лактобактерий меньше, эпителиальных
клеток много, встречаются единичные лейкоциты (до 10),
рН — кислая (5,0—5,5). I и II степени чистоты считаются нормальными;
· III степень чистоты — лактобактерий мало, доминируют кокковая флора и comma variabile, много лейкоцитов (10—30),
рН — слабощелочная (6,0—6,5);
· IV степень чистоты — влагалищные палочки отсутствуют, преобладает пестрая, бактериальная флора, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало, рН — слабощелочная. III и IV степени соответствуют патологическим процессам.
Поддержание нормальной степени чистоты объясняется способностью влагалища к самоочищению, что зависит от функциональной активности яичников. Под влиянием эстрогенов в эпителии влагалища синтезируется гликоген, необходимый для образования молочной кислоты. Молочнокислые бактерии расщепляют гликоген в десквамированном эпителии с образованием молочной кислоты, концентрация которой во влагалищном содержимом достигает 0,3— 0,5 %, что создает влагалищную рН в пределах 4—4,5.
Эта степень кислотности, являясь оптимальной для жизнедеятельности нормальной микрофлоры влагалища, тормозит развитие микроорганизмов, проникающих из внешней среды (если они заносятся в небольшом количестве).
Таким образом, содержание гликогена в эпителии слизистой влагалища прямо пропорционально содержанию эстрогенов в организме: чем уровень эстрогенов выше, тем больше гликогена и выше кислотность влагалища. Кроме того, степень чистоты влагалища зависит от возраста женщины и фазы менструального цикла.
Необходимо помнить, что III степень встречается у женщин репродуктивного возраста, живущих половой жизнью, в начале и в конце менструального цикла, а также у девочек до начала полового созревания и у женщин в менопаузе. Это объясняется низким содержанием эстрогенов в организме, что приводит к отсутствию поверхностного слоя слизистой оболочки влагалища. В результате этого снижается кислотность влагалищного содержимого и создаются патогенетические условия для развития условно-патогенной и патогенной микрофлоры.
Для бактериологического исследования посылается материал из цервикального канала; содержимое, полученное при пункции брюшной полости через задний свод влагалища; из брюшной полости во время операции. Исследованию подвергаются материал, полученный с шейки или полости матки, из влагалища, а также асцитическая жидкость, содержимое опухоли и т.д. Материал, помещенный в стерильную пробирку, необходимо направить в лабораторию в течение 2 ч. Цель этого исследования — определение возбудителя и чувствительности к антибиотикам в материале, взятом из цервикального канала, влагалища, полости матки, брюшной полости и т.д., при острых и хронических воспалительных процессах гениталий.
Для цитологического исследования материал можно взять с поверхности влагалищной части шейки матки, цервикального канала, из полости матки, плевральной и брюшной полости. Материал для мазков получают при помощи шпателя Эйра, мини-браншей — cervix brush, при аспирации содержимого полости матки (шприцем Брауна) или опухоли, при парацентезе, а также методом мазков-отпечатков.Данный метод является одним из важнейших диагностических методов (онкоцитология) и применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии.
Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки у женщин репродуктивного возраста представляет собой высокодифференцированную ткань со сложным строением и функциональными особенностями. Эпителий состоит из четырех слоев: базального, парабазального, промежуточного (шиловидного) и поверхностного (ороговевшего). Клетки базального слоя мелкие, круглые, иногда продолговатые, диаметром 15—20 мкм. Ядра их крупные, интенсивно окрашиваются, цитоплазма резко базофильна в виде узкого ободка. В норме эти клетки встречаются у женщин в глубокой менопаузе.
Парабазальные клетки круглые, с четкими контурами, диаметром от 15до 18 мкм. Клетки лежат свободно, редко в виде скоплений. Ядра в них окрашиваются интенсивно и расположены центрально.
Клетки промежуточного слоя могут быть округлой, овальной или ладьевидной формы, диаметром 20—25 мкм, с большим содержанием гликогена. Располагаются разрозненно, реже однослойными пластами. Ядра крупные, с равномерным расположением хроматина, с мелкозернистой цитоплазмой.
Поверхностные клетки имеют полигональную форму, диаметром 35—50 мкм, с цитоплазмой розового цвета, иногда с подвернутыми краями. Ядра в них небольшие, мелкие (пикнотические — менее 6 мкм), темного цвета вследствие большого содержания хроматина с центральным расположением. Эти клетки легко подвергаются десквамации.
При цитологическом исследовании наиболее важными цитологическими признаками считаются полиморфизм клеток, их ядер, выраженная анизохромия цитоплазмы, ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического индекса, неравномерное, грубое расположение, увеличение числа ядрышек, обнаружение фигур митотического деления. Наибольшее распространение получила оценка цитологических изменений по Папаниколау с выделением пяти групп:
I группа — атипических клеток нет, что соответствует нормальной цитологической картине.
II группа — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленных воспалением.
IIIгруппа — имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер. В этом случае необходимо повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование патологически измененной ткани или органа.
IV группа — обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер.
V группа — в мазках имеется большое число типично раковых
клеток. Диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений.