Диагноз и дифференциальный диагноз токсоплазмоза
. Проведение диагностического поиска для выявления возможного наличия токсоплазмоза показано следующим категориям пациентов:
1. Больные ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом другой этиологии.
2. Пациенты с длительным (более 3 недель) субфебрилитетом без установленной причины, увеличением периферических лимфатических узлов (кроме паховых) неустановленного происхождения.
3. Пациенты с менингитами, менингоэнцефалитами, особенно в сочетании с лимфаденитом, увеличением печени, селезенки, присоединением поражения органа зрения и/или миокардита с третьей недели заболевания.
4. Пациенты с признаками хориоретинита.
5. Пациенты с невынашиванием беременности, бесплодием.
6. Беременные.
Критерии диагностики. Отрицательные серологические реакции на антитела к T. gondii при повторном исследовании сыворотки крови с интервалом в 4 недели при отсутствии СПИДа позволяют исключить токсоплазменную этиологию заболевания. Обнаружение специфических Ig G к T. gondii без клинических проявлений токсоплазмоза, положительный результат ПЦР при отсутствии специфических антител не могут служить основанием для постановки диагноза манифестных форм болезни и назначения специфической терапии.
Критерием диагноза острая стадия токсоплазмоза является обнаружение в сыворотке крови специфических Ig M к T. gondii при величине экстинции на 70 % и более выше cut–off реакции [Васильева И.С., 2002].
Критерием диагноза хроническая стадия токсоплазмоза является обнаружение в сыворотке крови пациента Ig M–tox с величиной экстинции менее 170 % при наличии специфических антител Ig G к токсоплазмам в концентрациях, превышающих порог чувствительности реакции. При наличии соответствующей клинической картины, положительной внутрикожной пробы с токсоплазмином, разведенным 0,85 % раствором хлорида натрия, исключении других синдромосходных заболеваний устанавливается диагноз периода обострения этой формы заболевания.
Латентная форма хронической стадии токсоплазмоза документируется при отсутствии в анамнезе манифестных форм заболевания, отрицательных Ig M, обязательном отрицательном результате внутрикожной пробы с токсоплазмином, разведенным 0,85 % раствором хлорида натрия, наличии специфических Ig G.
При подозрении на врожденный токсоплазмоз следует в максимально ранние сроки исследовать доступные биологические жидкости (сыворотка крови, ликвор) на наличие специфических антител классов Ig M и Ig G количественным методом. Отсутствие антител исключает диагноз врожденного токсоплазмоза, наличие Ig M – его подтверждает, обнаружение только Ig G требует проведения повторного исследования через 4-6 недель (концентрация материнских антител должны снизится не менее, чем на 50 %). Отсутствие снижения Ig G позволяет подтвердить диагноз. Если клиническая ситуация не позволяет провести повторное исследование (тяжесть состояния), то одновременно с первым забором образцов для серологического исследования должны быть применены паразитологические методы (прямая микроскопия крови и/или ликвора после окраски по Романовскому-Гимзе или серебрением) и ПЦР.
Беременная женщина должна быть обследована на наличие антител к токсоплазмам (Ig M и Ig G количественным методом) немедленно после принятия решения о сохранении беременности. Результаты серологических исследований должны быть соотнесены с данными клинико-лабораторного обследования и сроком гестации.
Особенности течения токсоплазмоза у больных СПИДом определяют необходимость быстрого принятия решения о назначении этиотропной терапии. Большое значение приобретают прямые методы выявления возбудителя (микроскопия крови, ликвора, биопсийного материала, ПЦР). Дополнительным доказательством токсоплазменной этиологии нейроинфекции является обнаружение Ig M или Ig G в ликворе.
В тех случаях, когда у больного ВИЧ-инфекцией развивается картина энцефалита, а выявить этиологический агент не удается, рекомендуется пробная терапия токсоплазмицидными препаратами в течение 7–10 дней. Улучшение состояния больного, положительная динамика на КТ или МРТ головного мозга также подтверждают диагноз.
Дифференциальный диагноз септической формы токсоплазмоза следует проводить с менингоэнцефалитами другой этиологии. Имеет значение полиморфизм токсоплазмоза, тяжесть и прогрессирующее течение, резистентность к обычной терапии. Решающее значение имеют обнаружение возбудителя и сероконверсия. Может быть использована пробная терапия токсоплазмицидными препаратами. Хронический токсоплазмоз следует дифференцировать с начальными проявлениями ВИЧ-инфекции, системными заболеваниями соединительной ткани, заболеваниями крови, туберкулезом, хроническим тонзиллитом, холецистохолангитом, хроническим аппендицитом.