Лямблиоз
Лямблиоз (синонимы: жиардиаз – рус., giardiasis — англ., Lambliasis — нем., giardiose — франц.) — протозойное заболевание, протекающие как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах, с преимущественным поражением средних отделов желужочно-кишечного тракта.
Этиология. Возбудитель — Giardia intestinalis (Lambl, 1859) (синоним: Lamblia intestinalis) относится к типу Polymastigota Butschli, 1884, классу Diplomonadea Wenyon, 1926, отряду Diplomonadida Wenyon, 1926. Существует в виде вегетативной и цистной форм. Вегетативная форма грушевидная, размеры тела: в длину 10–25 мкм, в ширину — 8–15 мкм. На вентральной стороне расположено углубление (присасывательный диск), служащее для прикрепления паразита к клеткам кишечного эпителия. Питание осуществляется эндоосмотически, только растворенными пищевыми веществами. Размножается продольным делением. В окрашенных препаратах на светлом фоне присасывательного диска отчетливо видны два симметрично расположенных овальных ядра (напоминая лицо с двумя большими глазами). Имеют четыре пары симметрично расположенных жгутиков.
Цисты лямблий овальной формы размерами 10–14 мкм в длину и 6–10 мкм в ширину. Вегетативные формы, паразитирующие в тонкой кишке, спускаясь в толстую, образуют цисты, которые выделяются с калом во внешнюю среду. Незрелые цисты двуядерные, зрелые — четырехъядерные. Оболочка цисты отчетливо контурирована и большей частью отстает от протоплазмы, что является характерным отличием от цист других кишечных простейших.
Эпидемиология. Источником инфекции является только человек, инвазированный лямблиями. Паразитирующие на грызунах (мыши, крысы) лямблии для человека не патогенны. Передача инфекции осуществляется фекально-оральным путем. Цисты лямблий выделяются с испражнениями и могут длительно сохраняться во внешней среде. Во влажном кале они сохраняются до 3 нед, а в воде — до 2 мес, они устойчивы к хлору (при концентрации 1 мг/л цисты погибают лишь через 72 ч). Заглатывание с водой от нескольких до 10 цист уже приводит к развитию инвазии у человека. Большинство эпидемических вспышек лямблиоза носит водный характер. Передача может осуществляться и через пищевые продукты, на которых цисты лямблий сохраняют жизнеспособность от 6 ч до 2 сут. Возможна и передача от человека к человеку. Этот путь инфицирования особенно широко распространен в детских дошкольных учреждениях, где инвазированность лямблиями значительно выше, чем среди взрослых. У мужчин-гомосексуалистов лямблиоз может передаваться половым путем.
Распространенность лямблиоза зависит от состояния питания, водоснабжения и санитарно-гигиенических навыков населения. Лямблиоз регистрируется во всех возрастных группах, однако среди детей инвазированность существенно выше и достигает 15–20%, среди взрослых в развитых странах инвазированность составляет 3–5%, а в развивающихся — свыше 10%. По оценке научной группы ВОЗ лямблиоз отнесен к числу паразитарных болезней, имеющих наибольшее значение для общественного здравоохранения.
Патогенез. Воротами инфекции являются верхние отделы тонкой кишки. В настоящее время установлено, что для развития лямблиоза достаточно заглотить несколько (до 10) цист. В организме хозяина они размножаются в огромных количествах (на 1 см2 слизистой оболочки кишки может находиться до 1 млн лямблий и более). Инвазированные лямблиями лица могут выделять с испражнениями до 18 млрд цист в течение суток. Лямблии являются строгими паразитами, они не могут питаться оформленными пищевыми частицами. Вегетативные формы могут существовать только на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки, механически блокируют слизистую оболочку тонкой кишки, нарушая пристеночное пищеварение, повреждают двигательную активность тонкой кишки. Может наблюдаться усиленное размножение бактерий и дрожжевых клеток. Это может приводить к нарушению функций желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Клинические проявления лямблиоза во многом обусловлены ухудшением всасывания, особенно жиров и углеводов. Понижается активность ферментов (лактазы, энтеропептидазы и др.), снижается абсорбция витамина B12, нарушается С-витаминный обмен. Это указывает, что вещества, продуцируемые лямблиями, прямо или косвенно повреждают структуру микроворсинок тонкой кишки. Допускается возможность продукции растворимого токсина вегетативными формами лямблий, однако наличие его пока не доказано. Важным механизмов в патогенезе лямблиоза является токсико-аллергическое воздействие продуктов обмена паразитов на макроорганизм. Иногда единичные паразиты могут обнаруживаться в толще тканей, однако вокруг них не развивается выраженного воспаления. Лямблии не могут существовать в желчевыводящих путях (желчь их убивает). В связи с этим лямблии не могут быть причиной тяжелых нарушений печени, холецистохолангитов (обусловленная ими рефлекторная дискинезия желчевыводящих путей способствует лишь наслоению вторичной бактериальной инфекции), поражений нервной системы. Часто встречаются сочетания носительства лямблии с какими-либо заболеваниями. При сочетании с шигеллами лямблий обусловливают более продолжительные расстройства кишечника, нарушение иммуногенеза и способствуют переходу дизентерии в хронические формы. У большей части инвазированных лямблиоз протекает латентно. Возникновение манифестных форм связано с массивностью инвазии, различной вирулентностью отдельных штаммов лямблий, состоянием иммунной системы инвазированных лиц. В частности, у ВИЧ-инфицированных лямблиоз протекает значительно тяжелее. У лиц с иммунодефицитами чаще наступают рецидивы лямблиоза и повторное инфицирование (реинфекция). Иммунитет после перенесенного лямблиоза не очень напряженный и не длительный.
Симптомы и течение. У большей части инвазированных лямблиоз протекает без каких-либо клинических проявлений (латентная форма); клинически выраженные заболевания протекают в виде острой и хронической форм. Инкубационный период продолжается до 1 до 3 нед. Заболевание начинается остро, у больного появляется жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Стул неприятного запаха, на поверхности всплывают примеси жира. Появляются боли в эпигастральной области. Образуется большое количество газа, раздувающего кишечник, отмечается отрыжка газом с сероводородным запахом. Отмечаются снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, у некоторых больных незначительно повышается температура тела.
Острая стадия лямблиоза продолжается 5–7 дней. У отдельных больных лямблиоз может затянуться на месяцы и сопровождаться нарушением питания, снижением массы тела. У большей части проявления болезни исчезают самопроизвольно в течение 1–4 нед. Болезнь может переходить в хроническую форму, протекающую в виде рецидивов, периодически появляется вздутие живота, могут быть боли в эпигастральной области, иногда отмечается разжиженный стул, кожный зуд. Хронические формы лямблиоза наблюдаются преимущественно у детей дошкольного возраста. В клинической симптоматике играет роль и непереносимость молочного сахара.
Осложнения. У иммунокомпетентных лиц осложнения не отмечаются. У больных СПИДом могут развиваться внекишечные поражения желчевыводящих путей, желудка, органов дыхания.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Доказательством лямблиоза является обнаружение лямблий в виде вегетативных форм (в дуоденальном содержимом или в жидком стуле) или их цист (в оформленном стуле). При хронических формах лямблиоза цисты выделяются периодически, поэтому для подтверждения диагноза рекомендуется проводить исследования испражнений 5-6 раз на протяжении 2–4 нед. В настоящее время все более широкое распространение получают серологические методы исследований на основе метода ИФА. Однако относительно невысокая чувствительность и специфичность этих тест-систем не позволяют подтвердить диагноз лямблиоза серологически и требуют паразитологического подтверждения. Разработаны методы обнаружения лямблиозных антигенов в испражнениях (РЭМА, реакция непрямой иммунофлюоресценции), однако они не вошли в широкую практику. О возможности лямблиоза необходимо думать при появлении диареи, особенно у детей, протекающей без выраженных проявлений общей интоксикации при отсутствии в стуле слизи и крови.
Лечение. Для терапии лямблиоза применялись различные препараты (акрихин, аминохинол, фуразолидон, энтеросептол), но они оказались недостаточно эффективными. В настоящее время используются более эффективные метронидазол и тинидазол. Метронидазол (Metronidazolum) — синонимы: Metronidazole, Клион-Д, Метрогил, Трихопол, Флагил, Эфлоран. Препарат назначают перорально по 0,25 г 3 раза в день в течение 7 дней. Противопоказанием является беременность. Тинидазол (Tinidazolum) — синонимы: Tinidazole, Тиниба, Тинигин, Триканикс, Фасижин. Препарат назначают внутрь однократно в дозе 2 г. Противопоказания: болезни крови, расстройства центральной нервной системы, беременность. Побочные реакции: преходящая лейкопения, головокружение, локомоторная атаксия, аллергические реакции. Клинические и паразитологические рецидивы могут наблюдаться спустя 7 нед после окончания лечения. Это обусловливает необходимость длительного наблюдения за результатами терапии.
В последние годы отмечаются случаи заболеваний, обусловленные штаммами лямблий резистентными к вышеуказанным препаратам. В этих случаях рекомендуется назначение макмирора (Macmiror) по 400 мг 2- 3 раза в день на протяжении 7 суток. Детям данный препарат назначается из расчета 15 мг/кг 2 раза в сутки. Ниморазол (Наксоджин) назначают взрослым по 500 мг 2 раза в сутки на протяжении 6 дней; тиберал - внутрь 1,5 г за один прием на протяжении 2 дней.
Прогноз благоприятный.
Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится так же, как при амебиазе.
Профилактика и мероприятия в очаге. Большое значение имеют меры личной профилактики: строгое соблюдение правил личной гигиены, привитие гигиенических навыков детям. Меры общественной профилактики в очаге включают:
- выявление и лечение больных;
- профилактические обследования детских коллективов и обслуживающего персонала, контингентов работников питания, водоснабжения, торговли;
- санитарно-просветительную работу среди родителей и работников детских учреждений.