Формы кривой яремного венного пульса
Нормальная кривая яремного венного пульса (яремная флебограмма)
1. В чем заключается разница между яремной флебограммой и кривой давления в правом предсердии?
С практической точки зрения разницы между ними пет, за исключением того, что на кривой яремного венного пульса могут регистрироваться артефакты от пульсации сонной артерии. По этой причине сначала будет объяснена форма кривой давления в правом предсердии, так как форма яремной флебограммы обусловлена колебаниями давления в правом предсердии (рис. 11).
Рис. 11. Кривая правопредсердного давления и яремная флебограмма очень похожи друг на друга. На каждой из кривых имеются волны А, С и V, а также понижения (спады) X, X' и Y
Примечание:
В норме кривая давления в правом предсердии состоит из воли А, С, V и Н. Однако очень важно объяснить происхождение понижений или спадов (descents) кривой, обозначаемых X, Х-штрих (X') и Y.
Волна А и понижение X
1. Какие события происходит в предсердиях в момент появления на ЭКГ зубца Р? Как называются эти события?
В этот момент сокращается правое предсердие и повышается давление в его полости. (Подъем давления в предсердиях не имеет специального наименования.)
Анализ литературы, посвященной форме яремной флебограммы, показывает, что в действительности приблизительно половина авторов не называют диастолические снижение кривой давления в предсердии в качестве отдельного события. Те же, кто выделяет диастолическое снижение правопредсердного давления, называет его понижением X. Подъем и снижение образуют волну, общеизвестную как волна А (рис. 12).
Рис. 12. Расслабление правого предсердия приводит к снижению давления, обозначаемому как понижение X
Волна С и понижение X'
1. Какие предсердные события инициируются комплексом QRS?
Комплекс QRS вызывает сокращение правого желудочка, которое смещает створки трехстворчатого клапана вверх и немного повышает давление в правом предсердии.
2. Действительно правый желудочек сокращается благодаря приближению его свободной стенки к перегородке? Смешается ли при этом верхушка вверх к основанию сердца?
Во время систолы не происходит ни движения перегородки к свободной стенке правого желудочка, ни смещения вверх верхушки сердца. В норме изгнание крови из правого желудочка происходит благодаря двум движениям: (а) основание сердца смещается книзу и (б) свободная стенка смещается внутрь по направлению к перегородке (рис. 13).
Рис. 13. Пунктирными линиями обозначены четыре возможные движения стенок правого желудочка, способные изгнать содержащуюся в нем кровь. Однако в норме изгнание крови из правого желудочка осуществляется лишь при помощи движений, обозначенных цифрами 1 и 4
Примечание:
Изгнание крови из левого и правого желудочков различается тем, что в левом желудочке происходит взаимное сближение свободной стенки и перегородки. В правом желудочке свободная стенка и перегородка смещаются в одном и том же направлении, поэтому выброс крови из правого желудочка в гораздо большей степени определяется смещением основания сердца вниз и движением свободной стенки внутрь.
3. Почему предсердное давление снижается в тот момент, когда дно предсердия (основание желудочка) притягивается вниз во время систолы? Как называется это снижение?
Предсердное давление должно снижаться, поскольку стенки предсердия фиксированы к окружающим анатомическим структурам впадающими в предсердия венозными стволами. Благодаря этому падению давления возникает значительный спад на яремной флебограмме, именуемый понижением X'. (При этом возникает и маленькая волна, известная под названием волны С; см. рис. 14).
Примечание:
Снижение давления в полости перикарда, развивающееся вследствие уменьшения размеров сердца в систолу, передается на правое предсердие и способствует формированию понижения X'. Очень немногие кардиологи дают наименование этому понижению, а те, кто его обозначают, называют его понижением X, то есть обозначают его тем же термином, который используется применительно к релаксации предсердий. В результате возникает большая путаница (рис. 14).
Рис. 14. Понижение яремной флебограммы во время систолы не следует обозначать буквой X (как это делают большинство авторов), потому что понижение X обусловлено расслаблением предсердия, а систолический спад на яремной флебограмме объясняется в основном смещением вниз основания желудочка во время систолы. Как показано на рисунке, диастолическое понижение X предшествует более выраженному систолическому спаду яремной флебограммы, который в настоящее время обозначается как понижение X'
4. В чем заключается преимущество применения термина X' для обозначения систолического понижения яремной флебограммы?
а. Это компромисс с теми авторами, которые всегда обозначали смещение основания сердца вниз буквой X.
б. Ни один из авторов, желавших отличить это понижение от возникающего во время диастолы предсердий понижения X, не предложил никакого иного обозначения. Термин X' был впервые использован МакКензи в 1907 году; по-видимому, это была первая попытка отличить диастолическое предсердное понижение X от систолического понижения. МакКензи продемонстрировал запись кривой венного пульса у больного с задержкой сокращения желудочков вследствие атриовентрикулярной блокады первой степени. Систолическое снижение яремного венозного давления настолько отчетливо не было связано с систолой предсердий, которое произошло раньше, что МакКензи был вынужден предложить другое название второму понижению, которое он и обозначил, как X'. Он совершенно справедливо приписал возникновение X' движению вниз дна правого предсердия при сокращении правого желудочка.