1. Почему при констрикции перикарда возникает ранний громкий третий тон?
Констриктивный перикардит — это единственное патологическое состояние (кроме тампонады сердца), при котором, несмотря на неизмененные створчатые клапаны, высокая предсердная волна V наблюдается в непосредственной близости от желудочка, размеры и функция которого могут быть нормальными. Т.к. степень возможного расширения желудочка ограничена, последний с целью компенсации стремится быстрее и раньше достичь своего максимального объема. Высокое давление наполнения, обусловливающее такое энергичное расширение желудочка, приводит к появлению громкого тона, именуемого перикардиальным тоном (ударом). Кроме того, при исследовании времени сердечных сокращений у больных констриктивным перикардитом были получены косвенные данные, свидетельствующие об избыточном воздействии катехоламинов на левый желудочек.
Примечания:
а. Киноангиограммы, зарегистрированные у пациентов с констриктивным перикардитом, показывают, что раннее наполнение левого желудочка происходит с исключительно высокой скоростью.
б. Ранний третий тон при констриктивном перикардите иногда может быть очень тихим или вовсе отсутствовать. Его выявлению могут способствовать положение сидя на корточках или увеличение постнагрузки (например, введение мезатона). Третий тон может исчезать при снижении венозного возврата (к примеру, после приема нитроглицерина).
в. При рестриктивной кардиомиопатии гемодинамика почти аналогична наблюдаемой у больных констриктивным перикардитом, поэтому третий той обычно громкий и лучше всего выслушивается на верхушке сердца.
2. Почему перикардиальный тон отсутствует при тампонаде сердца?
Потому что раннее быстрое расширение желудочков в значительной степени ограничивается жидкостью, находящейся в полости перикарда. В то же время при экссудативно-констриктивном перикардите перикардиальный той обычно выслушивается.
Примечания:
а. Если перикардиальный тон появляется достаточно рано (например, при выраженном стягивании перикарда), то он может возникнуть одновременно с окончанием максимального раскрытия митрального клапана (синхронно с точкой Е на митральной эхокардиограмме), т.е. в то же самое время, что и тон открытия митрального клапана. Хотя перикардиальный тон обычно появляется достаточно рано (через 60-110 мс после аортального компонента второго тона), он может возникать и позже, в обычное время появления третьего тона (т.е. спустя 120 мс после аортального компонента второго тона).
б. При констриктивном перикардите перикардиальный тон может быть наиболее громким около левого края грудины, возможно, из-за того, что при этом патологическом состоянии правый желудочек также вносит вклад в образование указанного тона. Первый тон также может быть громким, что еще больше увеличивает сходство между констриктивным перикардитом и митральным стенозом.
в. Также как и третий тон сердца, перикардиальный тон весьма чувствителен к объему крови, протекающей через сердце. Соответственно, терапия диуретиками может привести к его исчезновению, а положение сидя на корточках будет способствовать выявлению перикардиального тона в том случае, когда он отсутствует в лежачем положении.
ТРЕТИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН И МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
1. Почему левожелудочковый третий сердечный тон маловероятен при значительном митральном стенозе?
Сужение митрального клапана препятствует быстрому наполнению левого желудочка в начале диастолы, несмотря на высокое давление в левом предсердии. В отсутствие быстрого раннедиастолического наполнения третий сердечный тон является весьма неожиданной находкой. Однако если митральный диастолический шум начинается с громкого звука, то последний, по всей вероятности, представляет собой третий тон сердца. В одном недавнем исследовании было показано, что если при митральном стенозе зарегистрирован третий сердечный тон, то его возникновение и громкость не зависят от тяжести указанного порока сердца. Громкость третьего сердечного тона определяется исключительно скоростью расширения левого желудочка и силой отдачи в начале диастолы, а сам третий тон может возникать даже при тяжелом митральном стенозе со сниженным кровотоком. Вероятно, третий сердечный тон отражает хорошее состояние левого желудочка (т.е. способность последнего к быстрому расширению).
Примечание:
Во французской литературе начинающийся одновременно с диастолический шумом громкий тон, сходный с третьим тоном сердца, ранее именовался «пусковым толчком» (initial jerk) шума митрального стеноза.
2. В каких случаях при митральном стенозе может выслушиваться правожелудочковый третий сердечный тон?
Если давление в правом предсердии повышено и имеет место дилатация правого желудочка вследствие легочной гипертензии и застойной сердечной недостаточности. Если увеличенный правый желудочек захватывает область локализации верхушечного толчка, то возникающий в нем третий сердечный тон может хорошо выслушиваться в средней части левой половины грудной клетки и быть ошибочно принят за левожелудочковый третий тон.