Фаза частичной ремиссии сахарного диабета
У многих детей наблюдается снижение потребности в инсулине через несколько дней или недель после начала терапии большими дозами инсулина. Пациенты вступают в так называемый "медовый месяц" или фазу ремиссии. Фаза ремиссии может продлиться от нескольких недель до нескольких месяцев, но в любом случае, она всегда временная, и длительность ее зависит от остаточной секреции инсулина у ребенка. Для детей младшего возраста, а также детей с дебютом заболевания в фазе кетоацидоза характерна очень короткая фаза ремиссии, обусловленная более массивной деструкцией бета-клеток. Существует простое правило определения того, находится ли ребенок в фазе ремиссии: суточная потребность в инсулине составляет меньше чем 0.5 Ед. инсулина на килограмм веса. Обычно фаза ремиссии характеризуется достаточно стабильным течением сахарного диабета, цифры глюкозы крови в этот период находятся в пределах от 4 до 8 ммоль/л, и какие-либо серьезные проблемы с управлением заболеванием возникают редко. Потребность в инсулине может быть совсем небольшой, а иногда нормогликемия сохраняется даже при отмене инсулинотерапии. Однако поддержание хорошего гликемического профиля легче при продолжении инсулинотерапии. Кроме того, было показано, что непрерывное лечение малыми дозами инсулина может продлить фазу ремиссии. Кроме инсулинотерапии в настоящее время не существует других методов продления фазы ремиссии. Ранее проведенные исследования показали, что иммуносупрессивная терапия (например, циклоспорином) может продлить эту фазу у детей и взрослых с впервые выявленным сахарным диабетом I типа. Однако эти лекарства обладают серьезными токсическими побочными эффектами, и "Международная группа по исследованию диабета у детей" запретила их использование для лечения сахарного диабета I типа у детей и подростков.
ДЛИТЕЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Прогрессирование фазы ремиссии в хроническую фазу заболевания, характеризующуюся абсолютным дефицитом инсулина, происходит постепенно, но может быть ускорено сопутствующими заболеваниями. Переходный период характеризуется увеличением потребности в инсулине, суточная доза инсулина начинает превышать 0.5 Ед./кг. Заместительная инсулинотерапия остается единственным терапевтическим подходом в лечении пациентов с сахарным диабетом I типа. Суточная потребность в инсулине у детей препубертатного периода составляет 0.6-1.0 Ед./кг, и управление заболеванием в этой возрастной группе обычно не представляет сложностей. Помимо психосоциальных проблем, период пубертата характеризуется инсулинорезистентностью, обусловленной многими физиологическими факторами. Поэтому в этот период потребность в инсулине повышается, достигая 1-2 Ед./кг/сутки. Существенное место в проблеме больших доз инсулина занимает возрастающая тенденция к избытку массы тела, особенно у девушек. Этот избыток массы тела в итоге может приводить к усилению инсулино-резистентности и дальнейшему увеличению дозы инсулина. После окончания фазы ремиссии дети и подростки должны наблюдаться у детского диабетолога регулярно, по крайней мере, один раз в 3 месяца. Более частые посещения, возможно, необходимы для очень маленьких детей и подростков. Во время посещений дети и их семьи должны иметь возможность встретиться со специально обученной медсестрой и педиатром, прошедшим обучение в области эндокринологии. Кроме этого, желательно, чтобы дети и их семьи имели возможность получить консультации у диетолога. Гликемический контроль через HbA1c необходимо оценивать во время каждого визита. Цифры HbA1c вместе с показателями глюкозы крови, которые измерялись за прошедший период дома, являются основным поводом для обсуждения и изменения дозы и схемы инсулинотерапии. При каждом визите необходимо проводить измерения веса и роста ребенка с занесением показателей в стандартную перцентильную карту роста. Для детей и подростков с плохим гликемическим контролем характерны задержка роста и прибавка массы тела, а также задержка полового созревания. Другие заболевания, такие как целиакия, гипо- или гипертиреоз должны быть исключены у ребенка/подростка с замедленным ростом и плохим метаболическим контролем. Важно осматривать места инъекций и при необходимости проводить полный физикальный осмотр.
При каждом визите необходимо обсуждать следующие вопросы:
- Тип используемого инсулина и его дозы
- Были ли тяжелые эпизоды гипо- или гипергликемии?
- Были ли интеркуррентные заболевания?
- Есть ли проблемы дома, в школе или детском саду?
- Есть ли проблемы с друзьями или близкими?
- Как проводится досуг?
Необходимо спрашивать подростков о курении, употреблении алкоголя, использовании контрацептивов. По крайней мере, один раз в год рекомендуется проводить полный физикальный осмотр с оценкой полового созревания, измерением артериального давления, осмотром ног пoдиатром. В настоящее время существуют противоречивые мнения о необходимости ежегодной оценки функции щитовидной железы, липидного профиля, маркеров целиакии. С пубертатного возраста необходим ежегодный скрининг на предмет микрососудистых осложнений сахарного диабета со стороны глаз, почек, нервной системы.