ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ
Необходимо мотивировать детей заниматься спортом. Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают сахар крови путем усиления всасывания инсулина из мест инъекций.
Регулярное выполнение физических упражнений способствует лучшему физическому состоянию и снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертензии в будущем. Однако физические упражнения не приводят к улучшению контроля гликемии (HbA1c), возможно, из-за употребления дополнительных калорий во время и после занятий.
Риск гипогликемий повышается в течение 12-40 часов после периода длительных тяжелых физических нагрузок. Эпизодов гипогликемии можно избежать, увеличивая прием пищи и снижая дозу инсулина. В идеале за 2-3 часа до физических упражнений необходимо съесть пищу, содержащую сложные углеводы (макароны, рис, картофель, ржаной хлеб).
Необходимо употребление дополнительных углеводов до, во время и после физических занятий в соответствии со следующими рекомендациями:
|
Вид физической активности |
Глюкоза крови до занаятий |
Прием углеводов до занятий |
Прием углеводов во время занятий |
Прием углеводов после занятий |
|
Легкие упражнения (прогулка пешком или на велосипеде) |
ниже 7 ммоль |
10-15 г |
начиная со второго часа 10-15 г/ час |
при необходимости 10 г |
|
выше 7 ммоль |
не нужен |
|||
|
Умеренная физическая нагрузка (теннис, бег, гольф, езда на велосипеде) |
ниже 7 ммоль |
25-50 г |
15-25 г/час |
50 г в течение первого часа после занятий |
|
7-10 ммоль |
10-15 г |
15-25 г/час |
||
|
10-15 ммоль |
не нужен |
начиная со второго часа 15-25 г/час |
через 2 часа пища, богатая углеводами |
|
|
Тяжелая физическая нагрузка (футбол, баскетбол, бег, плаванье, аэробика) |
ниже 7 ммоль |
50 г |
25-50 г |
50 г в течение первого часа после занятий |
|
7-10 ммоль |
25-50 г |
25-50 г/ч |
||
|
10-15 ммоль |
10-15 г |
начиная со второго часа 25-50 г/ч |
через 2 часа пища, богатая углеводами |
Возможно, стоит подумать о снижении дозы инсулина до и после занятий спортом. Важно измерять глюкозу крови до, во время и после занятий спортом для того, чтобы определить насколько должна быть уменьшена доза инсулина короткого действия, а также, может быть, и инсулина средней продолжительности действия. Кроме этого, важно измерить глюкозу крови перед сном. Если уровень гликемии ниже 10-12 ммоль, то необходимо съесть богатую углеводами пищу (хлеб, овощи).
Дети и подростки не должны быть ограничены в выборе вида физической активности. Однако существуют некоторые виды спорта (планеризм, погружение в воду с аквалангом), которые в силу большой опасности противопоказаны пациентам с сахарным диабетом I типа. В каждом отдельном случае важно, чтобы дети/подростки знали реакцию своего организма на интенсивную физическую нагрузку и всегда помнили о риске тяжелых гипогликемий.
Гипогликемия
Гипогликемия - это наиболее частая из всех неотложных ситуаций при сахарном диабете I типа. Наиболее частыми причинами гипогликемий являются интенсивные физические занятия, пропущенная еда, ошибки при введении инсулина. Гипогликемия обычно соответствует уровню глюкозы крови менее 2.5-3 ммоль/л и может быть симптомной или бессимптомной.
Симптомная гипогликемия может быть:
- Легкая (1-я степень): пациент может купировать эпизод самостоятельно
- Средней тяжести (2-я степень): гипогликемия купируется введением глюкозы через рот, но с помощью посторонних лиц
- Тяжелая (3-я степень): пациент находится в бессознательном состоянии или у него судороги; не может быть купирована введением глюкозы через рот
Легкие гипогликемии случаются достаточно часто у пациентов с сахарным диабетом I типа и являются ценой, которой пациент расплачивается за хороший метаболический контроль и интенсивное лечение диабета. Очень маленькие дети не могут сами помочь себе, поэтому у детей младше 5-6 лет нет гипогликемий, которые можно бы было расценивать как легкие. В исследовании DCCT в группе подростков, получающих интенсивную инсулинотерапию, частота тяжелых гипогликемий составила 27 эпизодов на 100 пациенто-лет, тогда как в группе подростков, получающих традиционную инсулинотерапию, их частота была 10 эпизодов на 100 пациенто-лет. Кроме этого, у подростков риск гипогликемий был выше по сравнению с группой взрослых пациентов, несмотря на более высокие цифры HbA1c, вероятно, в связи с нерегулярным питанием и физической активностью. Тяжелые гипогликемии (с потерей сознания и комой) всегда приводят к беспокойству, страху и разочарованиям у пациентов и членов их семей. Кроме этого, большое количество тяжелых гипогликемий приводят к повреждению развивающегося головного мозга, особенно у маленьких детей (младше 5 лет). Поэтому необходимо стараться при любых обстоятельствах избегать тяжелых гипогликемий.
СИМПТОМЫ И ЛЕЧЕНИЕ
Симптомы гипогликемии могут проявляться по-разному у различных пациентов и изменяются с возрастом. Симптомы гипогликемии можно разделить на:
- Нейрогенные: потливость, чувство голода, тремор, волнение, бледность
- Нейрогликопенические: слабость, головная боль, изменение поведения, утомляемость, нарушение зрения и речи, головокружение, вялость, сопор, судороги и потеря сознания
Через 4-5 минут после тяжелой гипогликемии необходимо измерить уровень глюкозы в крови, а также несколько раз произвести измерения в течение последующих часов. Глюкоза крови должна быть в пределах 10-15 ммоль/л. После того, как ребенок пришел в сознание, ему нужно предложить простые углеводы (в виде белого хлеба). Отсутствие сознания через полчаса после нормализации гликемии свидетельствует об отеке мозга, который требует соответствующего лечения.
|
|
ГлюкаГен®ГипоКит - биосинтетический человеческий глюкагон |
После эпизода тяжелой гипогликемии необходимо разобраться в причине случившегося и, по возможности, ее устранить. Предупреждение тяжелых эпизодов гипогликемии заключается в тщательном соответствии дозы инсулина, диеты и физических занятий. У ребенка всегда должны быть с собой простые углеводы в форме таблеток глюкозы, а также идентификационный амулет с указанием, что он/она болеет сахарным диабетом.
Лечение зависит от степени тяжести гипогликемии, как показано в нижеследующей таблице:
|
Степень тяжести |
Признаки и симптомы |
Лечение |
|
Легкая гипогликемия (1-я степень) |
Чувство голода, бледность, тремор, потливость, слабость, ночные кошмары, раздражительность |
10-20 г углеводов через рот в форме таблеток глюкозы, сока или сладкого напитка |
|
Гипогликемия средней тяжести (2-я степень) |
Головная боль, боль в животе, изменения поведения (капризное поведение или агрессивность), вялость, бледность, потливость, нарушения речи и зрения |
10-20 г глюкозы через рот после чего перекус, содержащий хлеб |
|
Тяжелая гипогликемия (3-я степень) |
Вялость, дезориентация, потеря сознания, судороги |
Вне больницы: инъекция глюкагона (в/м). Дети 10 лет: 1 мг (полный неотложный набор). В больнице: болюсное внутривенное введение глюкозы (20% = 200 мг/мл) 200 мг/кг веса в течение 3 минут, после чего внутривенное введение глюкозы 10 мг/кг/мин (5%= 50 мг/мл) |
Ночная гипогликемия
Ночная гипогликемия у детей встречается относительно часто и обычно возникает около 4 часов ночи. Учитывая ее повреждающее действие на головной мозг, необходимо стараться избегать этих гипогликемий. Пациенту должно быть рекомендовано измерять глюкозу крови перед сном. Если цифры < 6 ммоль/л - ребенок должен дополнительно съесть пищу, содержащую сложные углеводы. Более высокие цифры сахара крови перед сном желательно иметь детям, у которых вечером или днем в этот день была интенсивная физическая нагрузка. Рекомендуемые цифры в этих случаях могут отличаться у разных детей, однако они не должны быть меньше 10 ммоль/л.
Ночная гипогликемия (гипогликемия между полуночью и 8-мью часами утра) и феномен зари (повышение уровня глюкозы в крови между 4-мя и 8-мью часами утра) достаточно распространены у детей с длительностью заболевания несколько лет, которые стремятся добиться оптимального гликемического контроля с помощью двухкратного режима введения инсулина. Одной из причин этой проблемы является сниженная потребность в инсулине с часа до трех ночи по сравнению с периодом времени от шести до восьми утра. Желание возместить потребность в ночном инсулине с помощью введения НПХ инсулина в 5-6 часов вечера с целью иметь хорошие показатели гликемии в 6-8 часов утра ведет к развитию гипогликемии с 1 до 3-х ночи. У детей и подростков, находящихся на режиме двухкратных инъекций инсулина в день, ночная гипогликемия достаточно редко ведет к гипергликемии в 6-8 часов утра, кроме случаев избыточного введения углеводов при лечении ночной гипогликемии. Следовательно, регулирование ночного профиля инсулина должно осуществляться с помощью измерения глюкозы крови с 1 до 3-х часов ночи и перед завтраком. Иногда бывает необходимо сместить вечернюю подколку НПХ инсулина с 5-6 часов вечера на более поздние часы, увеличивая при этом число инъекций с двух до трех, но уменьшая проблему, связанную со слишком высоким уровнем инсулина с 1 до 3-х часов ночи и слишком низким уровнем инсулина на рассвете.
СНИЖЕНИЕ СПОСОБНОСТИ РАСПОЗНАВАТЬ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
Через несколько лет от начала заболевания контррегуляторный ответ на гипогликемию снижается. Поэтому у пациентов с длительным анамнезом заболевания чувствительность к гипогликемиям может быть утрачена, и симптомы могут не распознаваться больным вплоть до тяжелой стадии.
Тот же самый феномен может наблюдаться у совсем маленьких детей в связи с незрелостью контррегуляторной системы.
Нечувствительность к гипогликемии может быть вызвана частыми, недиагносцированными гипогликемическими случаями, которые ведут к автономной нейропатии. Тщательное предупреждение таких случаев гипогликемии может восстановить чувствительность к низкому сахару крови. В связи с этим важно знать, что случаи скрытых гипогликемий часто происходят в ночное время.
Диабетический кетоацидоз
Диабетический кетоацидоз (ДКА) - это состояние абсолютного дефицита инсулина, сопровождающееся повышенным уровнем контррегуляторных гормонов (в первую очередь, глюкагона и катехоламинов, а также кортизола и гормона роста). ДКА может развиться у детей с впервые выявленным сахарным диабетом, а также у давно страдающих сахарным диабетом в случае инфекции или пропуска инъекции инсулина. У подростков ДКА может быть спровоцирован нарушением диеты и избыточным употреблением алкоголя. ДКА - это тяжелое состояние, которое до сих пор является основной причиной смерти детей с сахарным диабетом. Поэтому лечение ДКА должно осуществляться в педиатрических центрах, специализированных в области детского диабета.
ДИАГНОЗ
Верификация диагноза ДКА основывается на клиническом состоянии ребенка, наличии гипергликемии (>13 ммоль/л), умеренной или выраженной кетонурии или кетонемии и уровне бикарбоната плазмы менее 22 ммоль/л.
В зависимости от уровня бикарбоната плазмы обычно выделяют 3 степени тяжести ДКА:
- Легкая степень - бикарбонат 16-22 ммоль/л
- Средняя степень - бикарбонат 10-16 ммоль/л
- Тяжелая степень - бикарбонат < 10 ммоль/л
В каждом случае ДКА необходимо выявлять и лечить возможный провоцирующий фактор (инфекцию). Как только поставлен диагноз ДКА, необходимо начинать лечение и тщательно следить за состоянием ребенка.
МОНИТОРИНГ
При поступлении в стационар должны быть оценены следующие параметры:
- Клинический статус и степень дегидратации
- Масса тела
- Артериальное давление
- Пульс
- Температура тела
- Глюкоза крови, мочевина плазмы, калий, натрий, газовый состав крови, рН и уровень кетоновых тел в моче
- Посев крови, рентгенография грудной клетки, посев из зева или общий анализ мочи, по показаниям
Артериальное давление, пульс, частота дыхания, глюкоза крови должны контролироваться ежечасно. Уровень электролитов крови должен измеряться каждые 3-4 часа до стабилизации состояния. Вся моча должна проверяться на наличие кетоновых тел до получения отрицательных показателей.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ДКА у ребенка должно быть начато немедленно. Наиболее важные компоненты лечения составляют жидкости, инсулин, электролиты. Венозный доступ должен быть обеспечен сразу же после поступления в стационар. Если ребенок находится в состоянии шока (гипотония, снижение периферического кровоснабжения, прекома), неотложные мероприятия надо начинать с болюсного введения 0.9% изотонического раствора NaCl 10-15 мл/кг вместе с 5% раствором человеческого альбумина. Введение данных растворов повторяют до нормализации гемодинамики.
- Если легочная вентиляция неадекватна, то необходимо обсудить вопрос о необходимости вспомогательной или искусственной легочной вентиляции
- Если ребенок находится в бессознательном состоянии, или имеет место повторная рвота, необходимо введение назогастрального зонда
- Если ребенок в бессознательном состоянии и пальпируется увеличенный мочевой пузырь, или ребенок не мочился в течение 3-4 часов, необходима катетеризация мочевого пузыря
ДКА всегда сопровождается выраженным дефицитом калия. Уровень натрия может быть нормальным или низким из-за эффекта разведения в результате гипергликемии. Во время коррекции выраженной гипергликемии уровень натрия должен повышаться на 1.6 ммоль/л на каждые 5.6 ммоль/л снижения глюкозы крови.
Жидкости
Дети с тяжелым ДКА часто теряют 10-15% от исходной массы тела и таким образом могут быть значительно дегидратированы. Поэтому чрезвычайно важным терапевтическим мероприятием является своевременное восполнение жидкостей. Оно должно проводиться под тщательным контролем, особенно у маленьких детей, поскольку для них даже небольшой объем может составлять значительный процент от общего количества жидкости в организме. В связи с этим необходима точная оценка баланса жидкости в динамике, которая должна проводиться с интервалом в несколько часов. Объем вводимой жидкости основывается на степени дегидратации и физиологической потребности ребенка. У пациентов с легкой степенью тяжести ДКА обычно потеря жидкости возмещается через рот, а инсулинотерапию проводят в виде подкожных инъекций. Однако в случае ДКА средней и тяжелой степеней, введение жидкостей и инсулина должно осуществляться внутривенно. Из-за риска перегрузки объемом и возникновения отека головного мозга введение жидкостей в течение первых 24-36 часов должно осуществляться осторожно, как показано ниже.
|
Жидкость |
1-й час |
2-й час |
3-й час и далее |
|
Изотонический 0.9% раствор NaCl |
20 мл/кг (от исходного веса) |
10 мл/кг |
5 мл/кг |
Введение жидкостей приводит к снижению глюкозы в крови даже без введения инсулина, и при уровне глюкозы в крови около 12 ммоль/л внутривенно вводимый физиологический раствор должен быть заменен на 5-10% раствор глюкозы. Из-за риска гипергидратации максимальное количество жидкости, вводимое в течение первых 24 часов не должно превышать 4л/кв.м.
Инсулин
Малые дозы короткодействующего инсулина должны вводиться внутривенно либо в виде постоянной инфузии, либо болюсно ежечасно. Инсулин не должен смешиваться с вводимыми жидкостями, а вводиться отдельно со скоростью 0.1 Ед./кг/ч. Целью является снижение глюкозы в крови не больше чем на 4-5 ммоль/л в час, поскольку более быстрое снижение влечет за собой развитие отека головного мозга. В связи с тем, что коррекция ацидоза занимает больше времени, чем коррекция гипергликемии, лечение необходимо продолжать до нормализации показателей бикарбоната плазмы. В это время инсулин и жидкости должны вводиться в соотношении, поддерживающем глюкозу крови в пределах 5-15 ммол/л. После коррекции ацидоза и нормализации состояния больного можно разрешить больному прием пищи и сделать первую инъекцию инсулина подкожно за 30 минут до еды (вводится инсулин короткого действия или смесь инсулинов короткого и средней продолжительности действия). Внутривенная инфузия инсулина должна быть постепенно прекращена в течение последующего часа. В последствии может быть выбран любой из упомянутых выше режимов инсулинотерапии.
Калий
ДКА всегда сопровождается выраженным дефицитом калия, даже когда уровень калия в плазме нормальный или даже повышен. В связи с этим, внутривенное возмещение калия должно быть начато немедленно. Вначале добавляйте по 20 ммоль КСl к каждым 500 мл жидкости, а затем корректируйте количество вводимого калия в зависимости от уровня калия плазмы, как это показано ниже.
|
Калий плазмы (ммоль/л) |
Хлорид калия (ммоль/кг/ч) |
|
< 3 |
0.5 |
|
3-4 |
0.4 |
|
4-5 |
0.3 |
|
5-6 |
0.2 |
|
> 6 |
0 |
Если, несмотря на введение калия, сохраняется выраженная гипокалиемия (<2.8 ммоль/л), доза инсулина должна быть снижена до 0.05 Ед./кг/ч.
Натрий
Измеренный уровень натрия в сыворотке обычно низкий из-за эффекта разведения в результате гипергликемии. Истинный уровень натрия может быть подсчитан с помощью следующей формулы:
Истинный натрий = натрии сыворотки x [ 1.6 x (глюкоза крови - 5.5) / 5.5 ] ммоль/л
Обычно коррекция гипонатриемии не требуется. Однако, если истинные цифры натрия выше 160 ммоль/л или ниже 120 ммоль/л, то можно говорить о гипер/гипонатриемии. Для предотвращения развития отека головного мозга необходимы тщательная оценка количества вводимых жидкостей и более медленный период регидратации (48-72 часов).
Бикарбонаты
Введение бикарбонатов при ДКА является спорным вопросом и обычно не рекомендуется. У детей с тяжелой степенью ДКА (при рН < 7.0) осторожное введение бикарбоната возможно.
Рекомендуемые дозы бикарбоната натрия (167 ммоль/л) составляют 1-2 ммоль/кг. Половина дозы должна быть введена медленно в течение 30 минут, а остальная половина - в течение последующих 1-2 часов. Введение бикарбоната натрия можно повторять с интервалом в 3-4 часа, пока рН не станет выше 7.1. Возможный риск терапии бикарбонатом натрия при ДКА заключается в усилении гипокалиемии, парадоксальном нарастании ацидоза в ЦНС и развитии отека головного мозга. Введение бикарбоната должно осуществляться одновременно с введением хлорида натрия (как показано в таблице выше).
ОСЛОЖНЕНИЯ ДКА
Метаболических осложнений ДКА, таких как гипогликемия, гипокалиемия и гипернатриемия, можно избежать при правильном введении жидкостей и инсулина. Наиболее тяжелым и опасным осложнением ДКА является отек головного мозга, приводящий к вклиниванию ствола головного мозга и мозжечка в большое отверстие черепа. Этиология и патогенез церебрального отека изучены плохо, однако наиболее вероятной причиной является слишком быстрая коррекция дефицита жидкостей и гипергликемии. В течение последних лет с помощью компьютерной томографии было показано, что субклиническое набухание головного мозга имеет место у многих детей с ДКА, однако клинически значимый церебральный отек развивается только у некоторых.
Симптомами церебрального отека являются головная боль, нарушение сознания, редкий пульс и высокое артериальное давление, которые появляются и нарастают очень быстро. В настоящее время общепринятых рекомендаций по лечению отека мозга нет, однако ограничение введения жидкостей, искусственная вентиляция легких, инфузия маннитола 1-2 г/кг в течение 20-30 минут могут снизить внутричерепное давление. Прогноз при церебральном отеке плохой, и необходимо приложить все усилия к его профилактике.
В каждом случае ДКА необходимо выявить его причину и при возможности ее устранить. Недостаточное обучение пациента и его семьи часто лежит в основе ДКА. Поэтому важно оценивать представления и знания ребенка и его семьи о диабете и при необходимости повторять курс обучения.
Управление диабетом во время сопутствующих заболеваний
Основными причинами диабетического кетоацидоза у детей и подростков являются вирусные и бактериальные инфекции. Обычно дети и подростки, имеющие хорошую компенсацию сахарного диабета, подвержены инфекциям не более чем другие дети. Существуют определенные правила, которые необходимо выполнять при появлении сопутствующего заболевания у пациента с сахарным диабетом I типа.
Различные заболевания по-разному влияют на течение сахарного диабета. В целом, заболевания, протекающие с высокой температурой, приводят к инсулино-резистентности и повышению потребности в инсулине, тогда как заболевания, протекающие с рвотой и низкой температурой, могут приводить к снижению потребности в инсулине. Потребность в инсулине при наличии лихорадки изменяется у всех по-разному, однако, в среднем, она увеличивается на 25% на каждый градус выше 37.5°С.
Основным правилом при лечении сопутствующих заболеваний дома является частое измерение (каждые 2-4 часа) глюкозы крови и кетоновых тел в моче, а также тесная связь с медицинским персоналом и возможность обращения за необходимыми советами.
Кетоновые тела могут появляться как при высокой, так и низкой гликемии. При первой из перечисленных ситуаций имеет место выраженный дефицит инсулина и существует риск развития диабетического кетоацидоза, если инсулин не вводить дополнительно. При второй ситуации кетоновые тела связаны с "голоданием" и их наличие часто сопровождается низким уровнем гликемии.
При любой ситуации инъекции инсулина не должны быть пропущены, даже если ребенок не может есть.
Лечение дома заболеваний с высокой температурой, высокой гликемией и кетонурией
- Частой причиной заболеваний являются бактериальные инфекции, в связи с чем необходимы выявление возбудителя и адекватное лечение инфекции. Дополнительное количество инсулина должно вводиться на основании показателей глюкозы крови и степени кетонурии. Вводимый дополнительно инсулин должен быть инсулином короткого действия и вводиться подкожно в живот или внутримышечно каждые 2-4 часа
- Если имеет место гипергликемия выше 15 ммоль/л и выраженная кетонурия, доза дополнительно вводимого инсулина должна составлять 20% от суточной потребности в инсулине
- Если глюкоза крови меньше 10 ммоль/л, а кетоновые тела все еще присутствуют в моче, доза дополнительно вводимого инсулина должна быть снижена до 10% от суточной дозы и вводиться до тех пор, пока не исчезнут кетоновые тела в моче
- Для поддержания желаемого уровня глюкозы крови (5-10 ммоль/л), возможно, потребуются напитки и продукты, содержащие глюкозу (соки, молоко, хлеб, подслащенные напитки, фрукты, йогурт, сладости)
- В каждом случае необходимо обильное питье с целью предупреждения дегидратации, связанной с лихорадкой и гипергликемией
Лечение дома заболеваний с невысокой температурой (<38°С), низкой гликемией и кетонурией
Такие состояния чаще встречаются у маленьких детей в возрасте от 0 до 6 лет, они обычно связаны с анорексией, рвотой, диареей, и причиной их являются вирусные инфекции. Очень важным является предупреждение гипогликемий, в связи с чем суточная доза инсулина должна быть снижена, однако инсулинотерапия не должна прерываться.
- Если схема инсулинотерапии представлена двумя инъекциями инсулина - сочетанием инсулина короткого действия и средней продолжительности действия, - доза инсулина короткого действия должна быть снижена значительно или совсем отменена. Возможно, доза инсулина средней продолжительности действия также должна быть снижена. При изменении доз необходимо ориентироваться на показатели глюкозы крови
- Если ребенок/подросток находится на базис-болюсной схеме инсулинотерапии, доза инсулина короткого действия, возможно, должна быть снижена на 20-50%, а инсулина средней продолжительности действия - на 10-20%
- В то же самое время необходимо давать ребенку небольшое количество сладких жидкостей (100-200 мл) каждый час
В большинстве случаев лечение ребенка может адекватно проводиться дома после консультации специалистов.
Однако существуют определенные ситуации, когда необходима госпитализация ребенка для лечения и последующего наблюдения:
- Неукротимая рвота
- Нарастание кетонурии, несмотря на адекватно проводимое лечение
- Ухудшение состояния ребенка
- Боли в животе
- Несоблюдение предписанной терапии и/или психосоциальные проблемы в семье
- Языковой барьер и национальные особенности семьи, маленький возраст ребенка (<2 лет)
Очень важным является обучение семьи тому, как правильно вести себя в случае сопутствующего заболевания, и диабетическая команда должна обеспечить семью письменными инструкциями по лечению на фоне сопутствующих заболеваний дома.
Хирургические операции детям с сахарным диабетом
Хирургические операции детям с сахарным диабетом должны проводиться в педиатрических стационарах, специализированных в области диабетологии. Плановые операций желательно отсрочить до достижения приемлемого метаболического контроля (отсутствие кетонурии и близкие к идеальным показатели НЬА1с для этого возраста).
Идеальным является проведение операции рано утром, и уровень гликемии должен быть в пределах 8-15 ммоль/л. Если гликемия выше 20 ммоль/л, небольшая доза инсулина короткого действия должна быть введена немедленно перед операцией.
Режим введения инсулина и жидкостей во время и после операции зависит от ее длительности, как это показано ниже:
Небольшие операции (длительность менее 3 часов)
Накануне операции схема инсулинотерапии остается без изменений. Утром в день операции рекомендуется ввести:
- Инсулина средней продолжительности действия (1/2-2/3 от суточной дозы инсулина)
- 5% раствор глюкозы внутривенно (см. рекомендуемый объем ниже)
|
Возраст (лет) |
Объем жидкости (мл/кг/24 часа) |
|
0-2 |
100 |
|
3-5 |
90 |
|
6-9 |
75 |
|
> 10 |
50 |
Рекомендуется проверять глюкозу крови каждые 1-2 часа, при этом цифры должны быть в пределах от 11 до 14 ммоль/л. Если уровень глюкозы крови высокий (>15 ммоль/л), необходимо вводить небольшие дозы инсулина короткого действия в течение дня.
Вечером в день операции должна быть сделана подкожная инъекция инсулина средней продолжительности действия в дозе, соответствующей 1/3 от суточной дозы инсулина.
Большие операции (длительность более 3-х часов)
Накануне операции схема инсулинотерапии остается без изменений. Утром в день операции рекомендуется:
- Инфузия раствора, содержащего 5% глюкозу, 20 ммоль КСl и 25 ммоль NaCl на 1 литр раствора (рекомендуемые объемы см. выше)
- Инфузия инсулина короткого действия (50 Ед. инсулина в 500 мл 0.9% раствора NaCl отдельная капельная инфузия) со скоростью 0.5 мл/кг/ч, что соответствует 0.05 Ед/кг/ч
Уровень глюкозы в крови должен быть в пределах 6-14 ммоль/л. При уровне < 5 ммоль/л скорость инфузии следует уменьшить. Измерение глюкозы в крови следует проводить, как минимум, ежечасно во время операции и каждые 2-4 часа в течение последующих 24 часов. Необходимо продолжать инфузионную терапию до тех пор, пока пациенту не будет разрешено есть и в течение 30 минут после первой подкожной инъекции инсулина.
Контроль гликемии
Мониторирование глюкозы крови и HbA1c являются важными средствами достижения хорошего гликемического контроля у детей и подростков с сахарным диабетом I типа. Поэтому контроль глюкозы крови должен лежать в основе обучения пациентов, a HbA1c необходимо измерять регулярно после установления диагноза сахарного диабета. При каждом визите в поликлинику должны оцениваться показатели гликемии и текущий уровень HbA1c (измеряется во время визита), что является основой для подбора терапевтического режима.
КОНТРОЛЬ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ
Частота мониторирования глюкозы крови дома должна соответствовать схеме инсулинотерапии, возрасту и толерантности ребенка к проколам пальцев.
- В идеале глюкоза крови должна измеряться перед завтраком, обедом, ужином и на ночь. При подозрении на ночную гипогликемию, а также при увеличении вечерней дозы инсулина рекомендуется проверять глюкозу крови ночью. Однако такие рекомендации часто не принимаются ребенком/подростком, и возникает необходимость идти на компромисс
- Вместо измерения глюкозы крови 4-5 раз в день ребенок/подросток может согласиться измерять глюкозу крови 3-4 дня каждые две недели (чтобы получить гликемический профиль)
- Кроме этого, необходимо измерять глюкозу крови в следующих ситуациях:
- Перед, во время и после занятий спортом и перед сном после интенсивной физической нагрузки
- Во время сопутствующих заболеваний
- При подозрении на гипо- или гипергликемию
- После гипогликемии<
- После изменений дозы инсулина
СРЕДСТВА ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Все дети должны быть обеспечены глюкометром и бесплатными полосками для измерения глюкозы крови. В настоящее время существует много различных видов глюкометров. Однако желательно рекомендовать пациентам глюкометры, с которыми знакома и работает диабетическая команда. Диабетическая команда должна быть ответственна за то, чтобы пациенты и их семьи были правильно обучены технике измерения глюкозы крови, правильному использованию тест-полосок, интерпретации измерений гликемии. Многие глюкометры обладают памятью, где хранится определенное количество последних измерений глюкозы крови. Однако, чтобы получить более полную картину колебаний глюкозы в течение дня, пациент должен записывать измерения в дневнике. Дата, время дня, доза инсулина, наличие интеркуррентных заболеваний, эпизоды гипогликемии и другие параметры, влияющие на показатели глюкозы крови, должны быть также указаны в дневнике. Пациент должен приходить на визит к врачу обязательно с дневником самоконтроля, который является основой для обсуждения текущего метаболического статуса и изменений в инсулинотерапии.
HbA1c
Гликированный гемоглобин (HbA1c) и домашний мониторинг гликемии являются важными средствами для долгосрочной оценки гликемического контроля. HbA1c - это фракция HbA1, уровень которой представляет результат взаимодействия глюкозы крови и гемоглобина и отражает гликемический контроль за последние 4-6 недель. Методы измерения и стандартные значения HbA1c сильно отличаются между лабораториями, в связи с чем каждая лаборатория должна установить свои собственные критерии HbA1c. HbA1c должен определяться у каждого пациента, и результаты должны быть доступными при каждом визите к врачу.
ТЕСТИРОВАНИЕ МОЧИ
Определение глюкозы в моче у детей и подростков является устаревшим методом оценки компенсации сахарного диабета. Положительные результаты указывают только на то, что глюкоза в крови превышает 10 ммоль/л (почечный порог для глюкозурии). Таким образом, метод не является точным и не дает никакой информации о гипогликемии. Определение кетоновых тел в моче (кетур-тест) является, однако, очень важным и обязательным при лихорадке или наличии постоянно высоких показателей глюкозы в крови (>15 ммоль/л).
ЦЕЛИ КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ
Результаты исследования по контролю диабета и его осложнений (DCCT) показали, что улучшение гликемического контроля при интенсивном управлении диабетом приводит к значительному уменьшению частоты микрососудистых осложнений со стороны глаз, почек, нервной системы у подростков и взрослых с сахарным диабетом I типа. Не существует такого показателя HbA1c, который бы гарантировал отсутствие риска осложнений сахарного диабета, однако, было показано, что любое улучшение показателей HbA1c приводит к снижению риска осложнений. Группа подростков, участвовавших в исследовании DCCT, имела значительно более высокие цифры HbA1c и больше тяжелых эпизодов гипогликемии, чем группа взрослых пациентов. Другими словами, строгий гликемический контроль сложнее достигается у детей и подростков и сопровождается увеличением частоты и тяжести гипогликемий. Необходимо помнить об этом при определении целей компенсации сахарного диабета в этой группе пациентов. Дополнительные факторы, такие как нечувствительность к гипогликемии, лабильное течения диабета, сопутствующие заболевания, психосоциальные проблемы, также необходимо принимать во внимание.
Критерии хорошей компенсации сахарного диабета у детей и подростков:
- Нормальный рост и развитие
- Цифры HbA1c между 7-9% (для маленьких детей - показатели ближе к верхним значениям)
- Низкая частота эпизодов тяжелых гипогликемий или диабетического кетоацитоза (менее 10-20/100 пациенто/лет)
Для достижения этих целей необходимы частые ежедневные измерения глюкозы крови. Рекомендуемые показатели глюкозы крови:
- Постпрандиальный (2 часа после еды) уровень глюкозы крови должен быть ниже 10-12 ммоль/л (более высокие цифры - для маленьких детей)
- Уровень глюкозы крови перед едой должен быть в пределах 4-8 ммоль/л (более высокие цифры - для маленьких детей)
Из-за более выраженных колебаний в режиме питания, физических нагрузок, сопутствующих инфекционных заболеваний, высокой чувствительности к инсулину, очень маленькие дети (0-5 лет) более подвержены тяжелым эпизодам гипогликемии, чем дети старшего возраста. Также показано, что тяжелые гипогликемии в раннем детстве оказывают выраженное повреждающее действие на развивающийся головной мозг. Поэтому цели гликемического контроля для детей дошкольного возраста должны быть менее жесткими, чем для более старших детей.
В связи с физиологическими и психологическими особенностями подростки характеризуются плохим соблюдением правил терапии, соответственно плохим метаболическим контролем. Цели гликемического контроля в пубертате должны быть индивидуализированы и реалистичны. Таким образом, важно определить реалистичные цели лечения, с которыми подросток захочет согласиться.
Микрососудистые осложнения
Во время проведения обучения пациент и его семья должны постепенно быть ознакомлены с поздними осложнениями диабета. Информация должна быть дана правильно и в нужное время. Необходимо подчеркнуть, что длительный хороший гликемический контроль предотвращает развитие поздних осложнений, и даже небольшое снижение цифр HbA1c снижает риск их развития. Клинические симптомы микрососудистых осложнений со стороны почек, глаз, нервной системы редко появляются до периода полового созревания, однако субклинические изменения уже могут быть зарегистрированы в это время. Доказано, что наступление пубертата ускоряет развитие микрососудистых осложнений, однако влияют или нет годы до пубертата на развитие осложнений - вопрос спорный. Недавние исследования показали, что годы до пубертата вносят свой вклад, хотя и в меньшей степени, чем годы после пубертата, в развитие микрососудистых осложнений диабета. В течение последних лет стало очевидным, что выявление и правильное лечение ранних проявлений микроангиопатий может предотвратить или замедлить их последующее прогрессирование.
Развитие микрососудистых осложнений диабета связано с:
- Длительным анамнезом заболевания
- Плохим метаболическим контролем
- Высокими цифрами артериального давления
- Генетической предрасположенностью
Поэтому очень важным является достижение максимально возможно лучшего гликемического контроля с детства и осуществление регулярного скрининга осложнений диабета.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Диабетическая ретинопатия является ранним осложнением диабета и ведущей причиной снижения зрения и слепоты среди людей трудоспособного возраста на Западе. Распространенность диабетической ретинопатии у детей и подростков варьирует от 10 до 80% по данным различных исследований в зависимости от выбранной популяции и методов скрининга. Диабетическую ретинопатию обычно подразделяют на начальную и пролиферативную ретинопатию.
Начальная ретинопатия
Начальная ретинопатия не угрожает остроте зрения и может находиться в стабильном состоянии в течение лет. Многие исследования показали, что распространенность начальной ретинопатии через 20 лет заболевания составляет от 80 до 90%.
Начальная ретинопатия характеризуется:
- Микроаневризмами
- Кровоизлияниями
- Мягкими экссудатами
- Твердыми экссудатами
- Интраретинальными микрососудистыми аномалиями
Пролиферативная ретинопатия
Начальная ретинопатия может прогрессировать до угрожающей зрению пролиферативной ретинопатии, характеризующейся образованием новых сосудов. Разрывы этих сосудов могут приводить к кровотечению в глаз и отслойке сетчатки. Пролиферативная ретинопатия крайне редко встречается в детском и подростковом возрасте. Однако распространенность ее у пациентов, страдающих сахарным диабетом с детства, спустя 30 лет от манифестации заболевания составляет до 70%.
К факторам, наиболее часто ассоциированным с ретинопатией, относятся длительный анамнез заболевания, плохой метаболический контроль, повышенные цифры артериального давления и генетическую предрасположенность.
Осмотр глазного дна должен проводиться офтальмологом с помощью офтальмоскопии, стереофотографии глазного дна или флуоресцентной ангиографии. Наименее полезным является метод офтальмоскопии, так как с его помощью можно пропустить начальные признаки диабетической ретинопатии, кроме того отрицательным качеством этого метода является невозможность воспроизведения результатов.
Осмотр глазного дна должен быть начат и проводиться ежегодно после:
- 5-летнего анамнеза заболевания у детей допубертатного возраста
- 2-летнего анамнеза заболевания у пациентов пубертатного и постпубертатного возраста
Исследование DCCT продемонстрировало связь между хорошим метаболическим контролем и существенным снижением частоты и замедлением прогрессирования диабетической ретинопатии. Хотя улучшение метаболического контроля часто первоначально приводит к ухудшению течения ретинопатии, его положительный эффект становится очевидным и может быть оценен через 3 года хорошего гликемического контроля.
КАТАРАКТА
Катаракта может присутствовать у детей с достаточно коротким анамнезом диабета. Об этом необходимо помнить врачу, проводящему офтальмологический осмотр.
НАРУШЕНИЯ РЕФРАКЦИИ
Нарушения рефракции могут иметь место во время длительных периодов гипергликемии. В этих случаях рекомендуется повторить осмотр через 2-3 месяца перед тем, как выписывать рецепт на очки.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
Диабетическая нефропатия является ведущей причиной заболеваемости и летальности пациентов с сахарным диабетом I типа. Клинически выраженной стадии диабетической нефропатии всегда предшествуют годы транзиторной или постоянной микроальбуминурии (скорость экскреции альбумина (СЭА) > 20-200 мкг/мин). Микроальбуминурия может быть транзиторной и необязательно приводить к развитию диабетической нефропатии, однако ее наличие указывает на высокий риск развития нефропатии. Распространенность микроальбуминурии у детей и подростков варьирует от 5 до 20% в зависимости от исследуемой группы и методов скрининга. Микроальбуминурия практически не определяется у детей препубертатногo возраста, однако регистрируется вскоре после наступления пубертата вне зависимости от длительности заболевания. Исследование DCCT, как и многие другие, показали тесную связь микроальбуминурии с длительным гликемическим контролем.
Другие факторы риска развития микроальбуминурии:
- Большая длительность заболевания
- Повышенное артериальное давление
- Генетическая предрасположенность
Поскольку микроальбуминурия тесно связана с развитием клинически выраженной диабетической нефропатии, скрининг скорости экскреции альбумина должен осуществляться ежегодно:
- После 5 лет существования диабета у детей препубертатного возраста
- Через 2 года существования диабета у подростков
С целью определения СЭА необходим сбор мочи в течение определенного временного промежутка. Альтернативой является определение соотношения альбумин/креатинин в утренней моче. Некоторые центры предпочитают сбор 24-часовой мочи, однако погрешностей при сборе мочи в этом методе больше. Наиболее удобным и часто используемым методом определения микроальбуминурии у детей является сбор ночной мочи, при котором исключаются влияния физических нагрузок, ортостаза, значительных колебаний артериального давления. Микроальбуминурия определяется, когда СЭА при сборе ночной порции мочи составляет от 15 до 150 мкг/мин, что соответствует 20-200 мкг/мин при 24-часовом сборе мочи. Диагноз постоянной микроальбуминурии или начальной диабетической нефропатии ставится в тех случаях, когда микроальбуминурия регистрируется по крайней мере в 2-х из 3-х образцов мочи, собранных в течение 1-6 месяцев.
Необходимо, однако, помнить, что существует целый ряд факторов, приводящих к ложноположительному диагнозу микроальбуминурии:
- Гломерулонефрит
- Инфекция мочевыводящих путей
- Интенсивные физические нагрузки
- Менструальные кровотечения
- Выделения из влагалища
Артериальная гипертензия ускоряет прогрессирование диабетической нефропатии, и рано начатая гипотензивная терапия значительно улучшает прогноз течения диабетической нефропатии у взрослых пациентов. Предполагается, что микроальбуминурия появляется за 2-3 года до повышения артериального давления, поэтому очень важным является регулярное измерение артериального давления, особенно после наступления пубертата.
Лечение
Детям с микроальбуминурией рекомендуется улучшение гликемического контроля в течение 6 месяцев и подросткам полный отказ от курения. Артериальное давление и СЭА должны мониторироваться, по крайней мере 1 раз в 6 месяцев. У пациентов с нормальными цифрами артериального давления назначение ингибиторов АПФ снижает СЭА и замедляет прогрессирование микроальбуминурии до клинически выраженной стадии диабетической нефропатии. Поэтому, если микроальбуминурия остается постоянной или прогрессирует, несмотря на улучшение гликемического контроля и отсутствие артериальной гипертензии, необходимо назначать ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ селективно снижают давление в эфферентной артериоле и поэтому имеют терапевтическое преимущество перед другими классами гипотензивных препаратов. Однако необходимы длительные исследования для оценки нефропротективной роли ингибиторов АПФ у детей.
Снижение потребления белка, показанное взрослым больным с нефропатией, детям и подросткам не рекомендуется.
Диабетическая нейропатия
Клинически значимая нейропатия с вовлечением периферической и автономной нервной системы у детей и подростков встречается редко. Субклинические формы нейропатии, однако, широко распространены в этой группе пациентов и могут быть выявлены с помощью следующих методов: биотезиометрии, определения температурной чувствительности, определения скорости проведения импульса по нерву, оценки вызванных потенциалов или оценки вариабельности сердечного ритма. В настоящее время имеются противоречивые данные в отношении того, являются ли эти субклинические изменения вескими предвестниками развития клинически значимой нейропатии в более поздние сроки или нет; для ответа на этот вопрос необходимы длительные наблюдения.
Было показано, что отклонения в тестах оценки функции нервов коррелируют со следующими факторами:
- Старший возраст
- Более зрелая стадия пубертата (по Таннеру)
- Мужской пол
- Длительный анамнез заболевания
- Плохой метаболический контроль
Очень важным является интерпретация результатов тестов оценки функции нервов в соответствии с нормальными значениями с учетом возраста и пола.
С начала пубертата клиническая оценка периферической нервной системы, включая наличие онемения, болевых ощущений и парестезий, должна проводиться ежегодно.
Необходимо оценивать также следующее:
- Ахиллов рефлекс
- Чувствительность
- Неинвазивные тесты выявления субклинических нарушений функции нервов
Для избежания проблем со стопой в последующем, молодые пациенты должны проходить осмотр подиатра, по крайней мере, один раз в год. Определение вибрационного порога чувствительности (ВПЧ) с помощью биотезиометра - это простой и воспроизводимый метод раннего выявления периферической нейропатии. ВПЧ регистрируется на большом пальце правой стопы в покое в горизонтальном положении пациента и определяется как величина напряжения, при котором ребенок может чувствовать вибрацию.
В настоящее время улучшение гликемического контроля является единственным терапевтическим подходом в лечении ранних проявлений диабетической нейропатии у детей и подростков.
ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Липогипертрофии
Причиной липогипертрофии являются частые инъекции инсулина в одни и те же места. Липогипертрофии приводят к нарушению всасывания инсулина.
Профилактикой липогипертрофии является частая смена мест инъекций.
Липоидный некробиоз (Necrobiosis lipoidica diabeticorum)
Липоидный некробиоз представляет собой округлые, слегка приподнимающиеся поражения кожи розового цвета, наиболее часто возникающие на нижних конечностях. Они редко встречаются у детей и подростков, и этиология их не известна.
Ограниченная подвижность суставов
У молодых пациентов с сахарным диабетом I типа часто имеет место ограничение подвижности суставов (ОПС) и тугоподвижность кистей и пальцев. ОПС может быть продемонстрировано при соединенных вместе ладонях в "положении молящегося". ОПС связано с плохим метаболическим контролем и может предвещать раннее развитие микрососудистых осложнений диабета. В настоящее время терапевтических подходов в отношении ОПС не существует.
Подростковый период при сахарном диабете
Подростковый период, как правило, достаточно сложный: происходит половое созревание, и молодые люди постепенно становятся более независимыми от своих родителей. У подростков с сахарным диабетом эти изменения особенно значимы и вносят определенный вклад в ухудшение метаболического контроля, часто наблюдающееся с начала пубертата. Ухудшение метаболического контроля частично связано с относительной инсулинорезистентностью, которая, в основном, обусловлена повышенной концентрацией гормона роста в результате форсированной стимуляции по механизму обратной связи из-за пониженной концентрации инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1). Инсулинорезистентность, в свою очередь, приводит к повышению потребности в инсулине в этот период. Период полового созревания характеризуется повышенной критикой и конфронтацией подростков с родителями и другими авторитетами. У подростков, страдающих сахарным диабетом, которые подвержены дополнительным стрессам, такое поведение часто приводит к отрицанию своего заболевания и пренебрежительному отношению к лечению. В этот период молодые люди начинают значительно больше времени проводить со своими друзьями, а не с членами семьи, и для большинства из них очень важно не отличаться от сверстников. Поэтому подростки с диабетом стремятся приспособить свое заболевание к стилю жизни своих сверстников, что в определенной степени невозможно. Иногда они даже пытаются вовсе игнорировать факт наличия у них сахарного диабета.
Многие молодые пациенты с диабетом в этот период переживают за свой внешний вид, а многие девочки-подростки с диабетом имеют избыточный вес. Нарушения пищевого поведения, пропуск инъекций инсулина, злоупотребление мочегонными и слабительными, часто имеют место в этот период, особенно у девочек-подростков с сахарным диабетом, что повышает риск поздних микрососудистых осложнений заболевания. Депрессия и низкая самооценка также характерны для молодых пациентов с плохой компенсацией сахарного диабета; часто они ассоциированы с нарушенным пищевым поведением и отказом от инсулина. Необходимо помнить об этом молодым пациентам с плохим гликемическим контролем и, так называемым, лабильным диабетом.
Подростки с сахарным диабетом - это особая группа пациентов, с которыми сложно достичь взаимопонимания и которые требуют, вероятно, особого терапевтического подхода. Общение с пациентами должно проходить в неугрожающей, дружеской и непредвзятой атмосфере, "языком", понятным молодым людям. Возможно, лучше организовать для них более свободный график посещения врача. Вторая половина дня может быть более удобной для посещения врача подростками, чтобы не пропускать школу. Прием пациентов можно организовывать таким образом, чтобы выделять определенные часы только на визиты подростков, чтобы они имели возможность пообщаться со своими сверстниками. Обычно перевод подростков во взрослую поликлинику происходит в возрасте 16-18 лет. Для того, чтобы этот перевод не был неожиданным и болезненным, некоторые центры организовали специальное подразделение для молодых людей, страдающих диабетом, где педиатры работают вместе с диабетологами. В любом случае необходимо планирование перевода пациента во взрослую диабетическую службу с передачей всей медицинской документации и переводного эпикриза новому лечащему врачу. Плохо организованная передача больного может привести к недостаточному наблюдению, плохому управлению диабетом и ускоренному развитию поздних микрососудистых осложнений заболевания.
Важно понимать, что идеальные цели не всегда достижимы в этот период жизни, и необходимо терпение, чтобы помочь подросткам справиться с заболеванием. Поэтому, чтобы достичь идеальных целей компенсации диабета позже, врач должен уметь идти на компромиссы и ставить реальные цели лечения. Нужно уважать мнение подростка. Важно, чтобы родители пациента оставались вовлеченными в лечение диабета, в то время как ответственность за свое состояние постепенно переносится на самого подростка. Если родители не посещают врача вместе с подростком, очень важно информировать их о состоянии здоровья ребенка и данных ему рекомендациях. Поддержка и положительный настрой родителей и медицинского персонала приводят к лучшим результатам лечения. Исследование DCCT показало, что интенсивное лечение диабета приводит к улучшению метаболического контроля у подростков, так же как и у взрослых пациентов с сахарным диабетом I типа. Интенсивное управление диабетом, однако, заключается не только в количестве инъекций инсулина в день; режим многократных инъекций инсулина подходит не для всех подростков с диабетом. Для подростков, пренебрежительно относящихся к своему лечению, режим инсулинотерапии должен быть настолько прост, насколько это возможно. Режим двух инъекций инсулина в день может быть значительно лучшим выбором, чем режим его многократных инъекций, поскольку риск нарушения режима при первом значительно меньше.
Для всех подростков в период полового созревания, включая и подростков, больных сахарным диабетом, характерно раскованное поведение. Это включает употребление алкоголя, курение и иногда - эксперименты с наркотиками. Очень важно затрагивать эти темы в беседах с подростками-диабетиками. Врач должен объяснять, как алкоголь, курение и использование наркотиков влияют на течение диабета, особенно важно подчеркивать при этом повышенный риск гипогликемии.
Алкоголь при сахарном диабете
Алкоголь нарушает глюконеогенез и может приводить к возникновению тяжелых гипогликемических состояний. Употребление алкоголя связано с приемом дополнительных калорий и может поэтому приводить к прибавке веса.
Ниже в таблице указаны энергетическая ценность и содержание углеводов в некоторых алкогольных напитках:
|
Тип алкоголя |
Количество (мл) |
Алкоголь (гр) |
Углеводы (гр) |
Калорийность (кДж) |
|
Пиво |
330 |
12.9 |
10.6 |
531 |
|
Крепкое пиво |
330 |
19.8 |
15.2 |
874 |
|
Красное вино, сухое |
150 |
14.3 |
0.5 |
440 |
|
Розовое вино |
150 |
13.9 |
2.1 |
459 |
|
Белое вино, сухое |
125 |
11.9 |
0.3 |
362 |
|
Белое вино, сладкое |
125 |
2.8 |
7.4 |
513 |
|
Портвейн |
40 |
6.2 |
4.4 |
262 |
|
Крепкие спиртные напитки |
30 |
9.6 |
0 |
288 |
В идеале подросткам не рекомендуется употреблять алкогольные напитки. Однако это зачастую нереально, и поэтому важно объяснить молодым людям как предотвращать гипогликемию и гипергликемию при употреблении алкоголя.
Следующие советы должны быть даны:
- Употребляйте алкоголь в умеренных количествах
- Регулярно измеряйте глюкозу крови
- Ешьте сложные углеводы при употреблении алкоголя
- Измеряйте уровень гликемии перед сном, цифры должны быть >12 ммоль/л
- Если нет возможности проверить глюкозу крови вечером, всегда съеште что-нибудь дополнительно перед сном
- Помните, что Ваши друзья должны знать о Вашем заболевании в случае необходимости оказания медицинской помощи. Рекомендуется ношение идентификационного амулета (напр. браслета), на котором было бы указано, что Вы болеете сахарным диабетом
Тенденция к снижению сахара крови сохраняется в течение 24-48 часов после употребления алкоголя. Поэтому очень важно измерять глюкозу крови в эти дни регулярно и не пропускать приемы пищи.
КУРЕНИЕ
Большинство подростков курят изо дня в день, и подростки, страдающие диабетом, не составляют исключения. Курение не рекомендовано пациентам с сахарным диабетом. Необходимо подчеркивать, что:
- Курение вредит здоровью всех людей
- Курение связано с повышенным риском развития микрососудистых осложнений
- Курение дорого, и к нему развивается привыкание
НАРКОТИКИ
Необходимо помнить о возможности употребления наркотиков молодыми людьми с плохим метаболическим контролем и другими проблемами в поведении.
МЕНСТРУАЦИИ
У некоторых девушек может иметь место тенденция к гипергликемии перед и во время менструальных кровотечений, тогда как у других отмечается повышение чувствительности к инсулину и снижение потребности в инсулине. Плохой гликемический контроль может влиять на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и приводить к нарушениям менструального цикла или аменоррее. Улучшение компенсации диабета приводит к нормализации менструального цикла.
Незапланированная беременность у пациенток с плохой компенсацией диабета представляет повышенный риск как для будущей матери, так и для ребенка. В связи с этим очень важны раннее использование контрацептивов среди подростков с диабетом и обязательное планирование беременности. Подросткам часто нелегко рассказывать о своей сексуальной жизни. Поэтому врач не должен забывать спрашивать о наступлении менструации, регулярности менструального цикла, о половой жизни и виде используемых контрацептивов.
Пероральные контрацептивы с низкой дозой эстрогенов и прогестероном
Пероральные контрацептивы с низкой дозой эстрогенов в сочетании с прогестероном безопасны для большинства подростков с сахарным диабетом I типа. Во время употребления препаратов, содержащих эстрогены потребность в инсулине может повыситься, однако это не влияет на частоту микрососудистых диабетических осложнений. Девочкам, страдающим повышенным артериальным давлением или другими сосудистыми заболеваниями, тем не менее, рекомендуется применение альтернативных средств контрацепции.
ПРЕЗЕРВАТИВЫ
Использование презервативов рекомендуется не только в качестве относительно надежного средства контрацепции, но и для профилактики заболеваний, передающихся половым путем, даже в случаях использования других контрацептивов.
Лагерь для детей больных диабетом
Для многих детей, больных диабетом, пребывание в лагере - это прекрасная возможность повысить самооценку путем получения и знаний о своем заболевании, и практических навыков. Основная цель таких лагерей - это обеспечение приятного отдыха детям / подросткам одновременно с возможностью оказания адекватной медицинской помощи в случае необходимости. Подростки имеют возможность общаться со своими сверстниками, делиться опытом и знаниями, что помогает им чувствовать себя менее изолированными и одинокими. В свою очередь, родители имеют возможность передохнуть от забот и постоянного чувства ответственности за больного ребенка.
ШКОЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Все дети, как здоровые, так и больные сахарным диабетом должны посещать школу. Требования к ребенку, страдающему диабетом, должны быть точно такими же, как и к другим детям. Желательно, чтобы больной диабетом ребенок участвовал во всех школьных мероприятиях, в том числе и спортивных. Такие дети, конечно, имеют свои особые проблемы, поэтому учителя и школьные медсестры должны быть информированы о состоянии здоровья ребенка и проблемах, связанных с заболеванием. Вскоре после установления диагноза "сахарный диабет", ответственный за обучение должен посетить школу и провести беседу о диабете с учителями и одноклассниками.
Информация о диабете должна включать:
- Общее представление о заболевании
- Ребенок с сахарным диабетом ничем не отличается от здоровых сверстников
- Ребенку необходимо разрешить поесть во время занятий в случае гипогликемии
- Ребенку на фоне гипергликемии нужно разрешить выйти в туалет во время занятий
- Как предупредить, распознать и купировать гипогликемию
- После эпизода гипогликемии мыслительные функции ребенка могут быть нарушены в течение нескольких часов
Необходимо обеспечить школьный коллектив письменными материалами о сахарном диабете и, особенно, о возможных неотложных ситуациях и методах их купирования. Также очень важно, чтобы учителя информировали родителей об эпизодах гипогликемии или других проблемах ребенка в школе, а родители, в свою очередь, делились соответствующими проблемами, существующими дома.
ПУТЕШЕСТВИЯ
Ребенок или подросток должен посетить врача по крайней мере за 4-6 недель до планируемого отъезда. Необходимо оценить метаболический контроль и дать советы по его улучшению, если это необходимо. Медицинский персонал должен быть уверен, что семья знает, как купировать эпизоды гипо- и гипергликемии и как управлять диабетом во время сопутствующих заболеваний. Семья также должна позаботиться о наличии медицинской страховки на время путешествия.
При путешествии ребенок/семья должны иметь с собой:
1. Документ, в котором говорится о том, что ребенок
- Страдает сахарным диабетом и получает инсулинотерапию;
- Имеет с собой шприц-ручки, шприцы, инсулин и другое медицинское оснащение;
- Имеет соответствующую страховку на время путешествия
В документе также должны быть указаны телефоны, факсы и адреса диабетических служб в регионе проживания пациента и в регионе, который он собирается посетить.
2. Достаточное количество инсулина, игл, тест-полосок для крови и мочи, глюкагон:
- Все это необходимо разделить и хранить в двух разных сумках во избежание полной потери во время путешествия
- Инсулин необходимо хранить в специальных контейнерах с целью предохранения от экстремальных температур
3. Глюкометр и запасные батарейки к нему
4. Дополнительное количество продуктов и напитков в случае длительных поездок или непредсказуемых задержек во время путешествия.
УПРАВЛЕНИЕ ДИАБЕТОМ ВО ВРЕМЯ ДЛИТЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛЕТОВ
Оптимальный режим отличается у разных пациентов. Многие предпочитают не переводить часы в соответствии с временной зоной и сохранять привычный временной распорядок во время полета. После прилета доза инсулина должна быть скорректирована в соответствии с местным временем.
Альтернативой этому является переход на инъекции инсулина короткого действия, которые необходимо делать каждые 6 часов на протяжении полета.
Психологические и социальные проблемы при сахарном диабете
Сахарный диабет - это хроническое заболевание, которое предъявляет большие требования к ребенку/подростку, а также ко всей его семье. Лечение сахарного диабета требует каждодневных инъекций инсулина, неоднократного измерения глюкозы крови в день, планирования режима питания, физических занятий и регулярных посещений врача. Наличие проблем роста и развития, поведенческих проблем, а также проблем социального окружения у ребенка и в семье может вести к пренебрежительному отношению к лечению и ухудшению контроля за заболеванием. Врач должен выявлять эти проблемы с момента начала заболевания и при необходимости вовремя вмешиваться в их разрешение. При выявлении сахарного диабета многие родители пребывают в состоянии шока, и в данной ситуации больше пользы может принести профессиональная помощь психолога или социального работника.
По мере развития ребенка рекомендуется оценивать его психологическое состояние, как и психологическое состояние его семьи в различные возрастные периоды. Разные типы психологических проблем возникают в определенные периоды жизни. У маленьких детей родители ответственны за управление заболеванием, и успех зависит от их исполнительности, знаний и навыков. Часто родители испытывают вину за то, что генетически передали детям это заболевание, или страх перед гипогликемическими состояниями и поздними осложнениями диабета. Семьи, в которых маленькие дети болеют диабетом, часто сталкиваются с такими проблемами, как отказ ребенка от еды после того, как уже сделана инъекция инсулина. Большой проблемой может стать страх перед инъекциями.
Подростки более независимы от своих родителей, и роль родителей в управлении заболеванием становится значительно меньше. Независимость в поведении в сочетании с характерными проблемами этого возраста может отрицательно влиять на компенсацию диабета, и помощь психолога может стать жизненно необходимой.
Многие проблемы являются не столь значительными и могут быть разрешены с помощью практического совета, сочувствия и понимания со стороны медицинского персонала. Другие проблемы, однако, являются более серьезными, влияют на жизнь и благополучие семьи и требуют регулярной помощи психологов. Психологические и психиатрические расстройства достаточно широко распространены среди больных сахарным диабетом, включая детей и подростков, в связи с чем в некоторых случаях требуется официальное психиатрическое лечение и/или психотерапия с привлечением членов семьи больного. Поэтому очень важно вовлечение детских психологов и социальных работников в диабетологическую службу, а также тесное сотрудничество с детской психиатрической службой.