Роль алиментарного фактора в развитии железодефицитной анемии
Алиментарные нарушения занимают важное место среди причин развития железодефицитной анемии. Эти нарушения могут приводить к снижению поступления железа в организм ребенка, нарушению усвоения железа или увеличению его выведения из организма.
При рассмотрении вопроса о поступлении железа с пищей в организм детей, необходим отдельный анализ у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.
Для детей, находящихся на грудном вскармливании, женское молоко в первые месяца жизни является наиболее адекватным источником поступления железа. Несмотря на то, что содержание железа в женском молоке крайне низко (0,4-0,5 мг/л), благодаря наличию в нем особого транспортного белка – лактоферрина, эффективность всасывания железа из материнского молока достигает примерно 50 %. Благодаря этому, даже небольшие количество железа женского молока способны удовлетворить физиологические потребности ребенка в этом нутриенте, при условии наличия в организме младенца определенных запасов железа, которые он получает в период внутриутробного развития.
Другой причиной развития ЖДА у детей первого года является несвоевременное и нерациональное введение прикорма, поскольку, несмотря на высокую усвояемость железа грудного молока, ребенку 4-6 месяцев помимо железа, которое поступает с молоком матери, необходимо поступление железа с другими продуктами питания. Исходя из этого, важно уже в этом возрасте широко использовать в рационе продукты прикорма, являющиеся источниками железа. К их числу относятся как традиционные продукты прикорма домашнего изготовления, так и специализированные продукты, обогащенные железом (фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре, каши). Во втором полугодии жизни список источников железа становится шире за счет мясных и мясорастительных, рыбы и рыборастительных пюре, а также яичного желтка, которые содержат железо в гемовой форме, усвоение которой значительно выше, чем негемовой формы. Важно подчеркнуть, что использование женского молока в сочетании с блюдами прикорма домашнего изготовления (необогащенные железом) может обеспечить поступление в организм не более 2-3 мг в сутки в 4-6 месяцев и 5-6 мг железа в сутки во 2 полугодии жизни, что ниже рекомендуемой величины потребности детей в этом элементе (5-7 мг в 4-6 месяцев и 10 мг в сутки во втором полугодии). В то же время включение в питание детей продуктов промышленного производств дополнительно обогащенных железом существенно повышает количество железа, поступающего в организм с пищей (до 7 мг в первом полугодии и 12-13 мг во втором полугодии жизни).
У детей, находящихся на искусственном вскармливании, в первые месяцы жизни основным источником железа являются заменители женского молока (смеси), содержание железа в которых значительно колеблется (от 2-3 мг/л в заменителях прежнего поколения до 5-8 мг/л в современных заменителях женского молока и 10-14 мг/л в последующих смесях). Наряду с молочными смесями, важными источниками железа, как и у детей, находящихся на грудном вскармливании, служат продукты прикорма. Суммарное количество железа, поступающего в организм ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, без использования продуктов, обогащенных железом, составляет в возрасте 4-6 месяцев – 5-6 мг, а во втором полугодии жизни – 8-9 мг, что существенно выше количества железа, которое получают дети, находящиеся на грудном вскармливании. Тем не менее, эти количества не достигают рекомендуемых величин потребности в этом микронутриенте (до 7 мг в первом полугодии и 10 мг во втором полугодии жизни), и удовлетворение потребности возможно лишь при использовании продуктов прикорма, обогащенных железом.
Приведенные цифры характеризуют лишь общее содержание железа в рационе, тогда как фактические его количества, поступающие в организм, то есть усвояемые количества железа, весьма отличаются от этих величин. Как уже было отмечено, степень усвояемости железа женского молока достигает 50 %. Тогда как из молочных смесей – лишь 5-7 %. Усвояемость железа из продуктов прикорма не превышает, в среднем, 10 %. В результате суммарное количество усвояемого железа сходно у детей, находящихся как на грудном, так и на рациональном искусственном вскармливании.
Существующая практика вскармливания детей первого года жизни в России зачастую характеризуется значительными нарушениями принципов рационального вскармливания. К их числу относятся, прежде всего, широкое использование в питании детей уже с первых месяцев жизни цельного коровьего молока и кефира. Эти продукты, характеризующиеся значительно более высоким содержанием белка, натрия, калия, кальция и других минеральных солей, содержат значительно меньше железа, чем адаптированные молочные смеси.
Использование в питании младенцев первого года жизни, и, особенно первых месяцев жизни, цельного коровьего молока и кефира ведет не только к существенной нагрузке пищеварительного тракта и почек, сдвигам в азотистом и водно-солевом обмене, но и к резкому уменьшению поступлению железа с пищей в сравнении с естественным и рациональным искусственным вскармливании.
Кроме этого, при употреблении детьми первого года жизни цельного коровьего молока развиваются диапедезные кровотечения в слизистой кишечника, что может служить одной из важных причин снижения запасов железа в организме и развития железодефицитной анемии. Это факт был впервые обнаружен и подробно изучен в 1980-е годы в работах ряда зарубежных исследователей. На основании этих данных Американская академия педиатрии рекомендовала не вводить цельное коровье молоко в питании детей до конца первого года жизни.
Другой распространенной ошибкой в организации вскармливания детей первого года жизни является широкое использование в питании каш домашнего изготовления, которые в отличие от инстантных каш промышленного выпуска, не обогащены железом, а также позднее введение продуктов прикорма на мясной и рыбной основе.
Раскрывая роль алиментарных нарушений в развитии железодефицитной анемии, нельзя не сказать о влиянии некоторых факторов на усвояемость железа. Имеются достаточно убедительные доказательства способности аскорбиновой кислоты повышать усвояемость негемового железа, обусловленную превращением двухвалентного железа в трехвалентное, в виде которого и происходит всасывание железа в энтероцитах. Помимо аскорбиновой кислоты, усвояемость негемового железа в определенной степени повышают и некоторые другие органические кислоты, в частности, яблочная и лимонная, присутствующая во фруктовых соках и пюре.
В то же время целый ряд нутриентов, напротив, снижают усвояемость негемового железа. К ним, в первую очередь, принадлежат кальций и белок, избыток которых тормозит всасывание железа, пищевые волокна, которыми богаты крупы, свекла, морковь, яблоки и другие овощи и фрукты. Пищевые волокна, которые, как известно, практически не перевариваются и не всасываются в желудочно-кишечном тракте человека, способны связывать на своей поверхности железо и выводить его с калом.
Описано также связывание железа танином с образованием нерастворимых комплексов. Танином, как известно, богат чай, особенно зеленый. Поэтому введение в рацион младенцев большого количества крепкого чая может служить фактором риска развития железодефицитной анемии.
Подводя итог, следует подчеркнуть, что степень усвояемости железа может существенно меняться в зависимости от рациона, соотношения в нем отдельных нутриентов, индивидуальных особенностей ребенка и т. д.