МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
В обязанности медсестер, работающих в любом подразделении ЛПУ, входит четкое, грамотное заполнение и ведение документации этого подразделения. Документация заполняется с целью:
1. Ведения статистического учета, на основе которого осуществляют планирование, прогнозирование и обеспечение здравоохранения.
2. Отображения лечебно-диагностического процесса, который проходит пациент, чтобы иметь возможность наблюдать динамику процесса, провести его анализ, внести коррективы.
3. Обеспечения преемственности между средним медицинским персоналом и врачами.
4. Контроля за содержанием и использованием материально-технических средств, которые применяются в работе ЛПУ.
5. Учета выполненной работы и рабочего времени медперсонала.
6. Осуществления научной и педагогической работы.
Все это говорит о важности профессионального ведения документации. Из всего многообразия медицинских документов можно выделить три основные группы, на которые необходимо обратить пристальное внимание:
1. Медицинская документация амбулаторно-поликлинических учреждений.
2. Медицинская документация приемного отделения стационара
3. Медицинская документация лечебного отделения стационара
ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕДЛАГАЕМОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ
Амбулаторно-поликлиническая служба:
1. Медицинская карта амбулаторного больного.
2. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов.
3. Талон на прием к врачу.
4. Карта учета диспансеризации.
5. Выписка из истории болезни амбулаторного больного.
6. Санаторно-курортная карта.
7. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку.
8. Листок и справка временной нетрудоспособности.
9. Направление на консультацию.
10.Направление в процедурный кабинет. 11 .Направление на анализы.
12.Дневник учета работы среднего медперсонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации.
Приемное отделение стационара:
1. Медицинская карта стационарного больного (история болезни).
2. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку.
3. Журнал госпитализации.
4. Журнал отказа в госпитализации.
5. Статистическая карта выбывшего из стационара.
Лечебное отделение стационара - пост:
1. Журнал приема и сдачи дежурств.
2. Порционник.
3. Температурный лист.
4. Требование в аптеку.
5. Требование на лекарства старшей медсестры.
6. Сводка движения больных.
7. Тетрадь или журнал врачебных назначений .
Лечебное отделение стационара - процедурный кабинет:
1. Журнал учета наркотических и сильнодействующих веществ.
2. Журнал учета переливаний крови и кровозаменителей.
3. Журнал врачебных назначений.
4. Журнал учета взятия крови на биохимический анализ, на RW, ВИЧ, на группу и резус-фактор.
ГЛОССАРИЙ
ИНКУРАБЕЛЬНЫЕ БОЛЬНЫЕ - больные, страдающие неизлечимыми заболеваниями
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (ЛПУ) - организации, призванные оказывать медицинскую помощь населению
ПАЛЛИОТИВНАЯ ПОМОЩЬ - помощь, оказываемая умирающим пациентам для облегчения их страданий
РЕАБИЛИТАЦИЯ - система мероприятий, имеющая целью восстановление здоровья и трудоспособности больных и возврат к активной жизни инвалидов