Острый перитонит. Абдоминальная травма
Анатомо-физиологические особенности брюшной полости
Полость живота вверху ограничена диафрагмой, внизу - диафрагмой таза, спереди и с боков - мышцами брюшной стенки, частично ребрами и крыльями подвздошных костей. Внутри она выстлана брюшиной.
Брюшина - серозная оболочка, образует замкнутую брюшинную полость, которая содержит небольшое количество серозной жидкости. У мужчин брюшинная полость не сообщается с внешней средой, а у женщин сообщается посредством маточных труб.
Брюшина обладает свойством выделять и всасывать жидкости и токсины.
При повреждении поверхности брюшины на ней появляется фибринозный экссудат, благодаря которому склеиваются близлежащие участки брюшины, закрывая места повреждения внутренних органов, а позже возникают спайки приводящие к сращению органов между собой, либо к деформации органа.
Брюшина обладает антибактериальным свойством, обеспечивает скольжение органов при перистальтике и увеличении их в объеме.
Брюшина, покрывающая брюшную стенку, называется париетальной, а внутренние органы - висцеральной.
Интраперитонеально, т.е. покрыты со всех сторон брюшиной, расположены следующие органы: желудок, тонкая кишка, слепая кишка с червеобразным отростком, поперечно-ободочная, сигмовидная ободочная и надампулярный отдел прямой кишки, матка, маточные трубы, селезенка. Соединяются они с задней поверхностью брюшной стенки брыжейкой, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды.
Мезоперитонеально, т.е. покрыты брюшиной с одной стороны - поджелудочная железа, восходящая и нисходящая ободочные кишки.
Пространство между париетальной брюшиной и задней поверхностью стенки живота, называется забрюшинным, содержит почки, надпочечники, мочеточники, кровеносные сосуды, лимфатические узлы.
При лапароскопии врач может осмотреть все органы, покрытые брюшиной, кроме поджелудочной железы, расположенной за желудком.
Висцеральная брюшина, переходя с большой кривизны желудка на поперечно-образную кишку, образует большой сальник, который как фартук, покрывает органы брюшной полости, защищая их от механической травмы.
Классификация
1. По отношению к брюшной полости:
· местный;
· распространенный.
2. Стадии (периоды) перитонита:
I - реактивная;
II - токсическая; III - терминальная.
Клинические признаки.
Реактивная стадия (24 часа) - стадия максимально выраженных местных проявлений:
- резкая боль;
- положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
- защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (ладьевидный" живот);
- резкое снижение перистальтики кишечника.
Общая симптоматика сходна с клиникой шока:
- возбуждение, сменяющееся заторможенностью;
- тахикардия, соответствующая повышению температуры тела;
- вначале повышение АД, затем снижение;
- субфебрильная температура тела;
- рефлекторная рвота;
- лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Токсическая стадия (24-72 часа) - местные симптомы менее яркие:
- умеренная боль в животе;
- вздутие живота;
- умеренное напряжение мышц брюшной стенки;
- положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
- отсутствие перистальтических шумов (парез кишечника);
- симптом "падающей капли";
- симптом "шума плеска".
Общая реакция организма связана с интоксикацией и обезвоживанием:
· - фебрильная температура;
· землистый цвет кожных покровов;
· снижение тургора кожи;
· сухой как "щётка" язык, обложен коричневым налетом, сухие
· потрескавшиеся губы;
· - рвота застойным содержимым желудка;
· - олигурия.
Терминальная стадия (свыше 72 часов) - стадия глубокой интоксикации, сепсиса и обезвоживания. Преобладают общие симптомы:
· адинамия;
· спутанность сознания;
· лицо "Гиппократа" (заостренные черты лица, запавшие глаза);
· кожные покровы землистого цвета, тургор кожи снижен;
· гипотония,
· тахикардия, опережает температуру;
· тахипноэ;
· фекалоидная рвота (рвота гниющим химусом - содержимым тонкой кишки);
· анурия.
· Местные симптомы схожи с симптомами токсической стадии.
Первая помощь.
Зависит от причины развития перитонита, но всегда необходима экстренная госпитализация.
· вызвать скорую помощь;
· уложить пациента в удобное для него положение;
· ввести зонд в желудок с целью эвакуации желудочного содержимого (декомпрессия), не промывать!;
· не кормить, не поить, не обезболивать;
· положить пузырь со льдом на область максимальной болезненности передней брюшной стенки;
· дождаться приезда скорой помощи.
Принцип лечения.
Основным методом лечения является экстренная операция - лапаротомия.
В реактивной стадии проводят лапаротомию без дренирования брюшной полости, рана брюшной стенки зашивается наглухо.
В токсической и терминальной стадии лапаротомия заканчивается дренированием брюшной полости: пассивное дренирование, перитонеальный лаваж, хроническая лапаростома.
Общее лечение аналогично лечению сепсиса по общим принципам терапии гнойно-септических заболеваний.Обязательно проводится стимуляция перистальтики кишечника – триада с прозерином.