ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
(ревматические болезни)
Группа заболеваний с разнообразной патологией суставов, позвоночника, околосуставных тканей воспалительного и дегенеративного характера, а также системные поражения соединительной ткани с общими клиническими и морфологическими проявлениями, системностью поражения и развитием процесса в соединительной ткани и ее производных.
Этиология:
- инфекционные агенты;
- гемолитический стрептококк А;
- вирусы краснухи, гриппа, герпеса, гепатита В и др.;
- туберкулезные, сифилитические, гонорейные возбудители.
Предрасполагающие факторы
- инсоляция;
- вакцинация;
- лекарственная терапия;
- злокачественные опухоли;
- генетические факторы.
Патогенез:
- проникновение инфекции в соединительную ткань;
- развитие воспаления;
- неполная элиминация возбудителя из очага поражения;
- активация иммунных механизмов удаления повреждающего агента;
- угнетение супрессорной и увеличение хелперной активности Т-лимфоцитов;
- последующая активация В-лимфоцитов с гиперпродукцией антител различной специфичности;
- образование иммунных комплексов антиген–антитело, антигеном становится поврежденная ткань вместе с возбудителем;
- отсутствие фиксации комплемента на комплексе антиген–антитело, их циркуляция и осаждение в тканях;
- формирование стадии хронизации заболевания с прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани (по характеру иммунопролиферативных процессов);
- развитие дегенеративных изменений в поврежденных тканях, особенно в сосудах, суставах, почках.
Патологическая анатомия:
- в процесс вовлекается плотная соединительная ткань кожи, опорно-двигательного аппарата, серозные оболочки, базальная мембрана сосудов и другие элементы:
- 1-я стадия: мукоидное набухание или слизистый отек, нарушение в накоплении мукополисахаридов (гликозаминогликанов);
- 2-я стадия: фибриноидные изменения, отложение в основном веществе и сосудистых стенках фибриноида;
- 3-я стадия: клеточная пролиферация фибробластов, плазматических клеток, лимфоцитов;
- 4-я стадия: склеротические изменения с развитием плазматизации костного мозга и лимфоидной ткани.
Классификация: в МКБ-10 нозологическая структура ревматических болезней представлена обширным XIII классом «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», которая состоит из 15 групп:
1. Инфекционные артропатии.
2. Воспалительные полиартропатии.
3. Артрозы.
4. Другие поражения суставов.
5. Системные поражения соединительной ткани.
6. Деформирующие дорсопатии.
7. Спондилопатии.
8. Другие дорсопатии.
9. Болезни мышц.
10. Поражения синовиальных оболочек и сухожилий.
11. Другие болезни мягких тканей.
12. Нарушение плотности и структуры кости.
13. Другие остеопатии.
14. Хондропатии.
15. Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Для терапевта основное значение имеют:
- 1-я, 2-я, 3-я, 5-я группы;
- остальные группы 4-я, 6-15-я – относятся к ведению хирургами и ортопедами.
Каждая рубрика состоит из отдельных нозологических форм, имеющих свои этиологические, патофизиологические и клинические особенности.
Основные клинические проявления:
- длительное полициклическое прогрессирующее течение, часто приводящее к неблагоприятному исходу;
- стойкая лихорадка неправильного типа, связанная с длительным всасыванием продуктов деструкции соединительной ткани;
- клинические признаки аллергии и параллергии, проявляющиеся после воздействия разнообразных «разрешающих» факторов (охлаждение, инсоляция, инфекция, медикаменты);
- наличие артритов и артралгий;
- выраженное похудание (в сочетании с анорексией или без нее), частые трофические нарушения;
- системность поражения производных соединительной ткани;
- белковые сдвиги с увеличением СОЭ, γ-глобулинов в крови;
- увеличение плазматических клеток в костном мозге, устанавливаемое при стернальной пункции;
- благоприятный эффект от кортикостероидных гормонов.
Системные поражения соединительной ткани
Классификация: по МКБ-10 заболевания относятся к 5-й группе «Системные поражения соединительной ткани» XIII класса «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани».
Системная красная волчанка
Хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, предрасположенных к нему.
Классификация (по Насоновой В.А.):
- при постановке диагноза необходимо проводить разделение:
1) по форме течения:
- острая;
- подострая;
- хроническая;
- с непрерывно рецидивирующим течением (злокачественная)
по степени активности
по стадиям:
- I – начальная;
- II – генерализованная;
- III – терминальная
Клиника:
При остром течении
- острое начало;
- развитие полисиндромности за ближайшие 3-6 месяцев (люпус нефрит или поражение ЦНС).
При подостром течении
- начало постепенное, артралгия, неспецифические поражения кожи;
- волнообразность течения;
- развитие полисиндромности в течение 2-3 лет.
При хроническом течении
- длительное время рецидивы отдельных синдромов;
- развитие полисиндромности на 5-10-м году;
- развитие деформирующего полиартрита на 10-15-м году.
Волчаночные кризы
- проявления активности волчаночного процесса;
- выраженная клиническая полисимптоматика, изменения лабораторных показателей, общетрофические нарушения.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (анемия, гемоглобин менее 100 г/л, нормо- или гипохромная лейкопения, тромбоцитопения, в период обострений повышение СОЭ;
- биохимическое исследование крови (диспротеинемия, гипоальбуминемия, повышение α2-глобулинов в острый период заболевания, γ-глобулинов в хронический);
- иммунологическое исследование крови (LE-клетки, антитела к ДНК, к нативной ДНК, рибонулеопротеиду, другим ядерным субстанциям, изучение уровня активности иммунной системы: клеточное, гуморальное, неспецифические звенья);
- исследование общего анализа мочи (удельный вес, белок, ферментные элементы, эпителий, соли);
- биопсия кожи (морфологические изменения, фиксированные иммунные комплексы, IgJ и IgM, комплемент).
Критерии диагностики
(Американская ревматологическая ассоциация, 1982)
- высыпания в скуловой области («бабочка»);
- дискоидное высыпание;
- фотосенсибилизация;
- язвы в полости рта – малоболезненные или безболезненные;
- артрит без деструкции хряща, двух и более периферических суставов;
- серозит (плеврит, перикардит);
- поражение почек (персистирующая протеинурия, 0,5 г/сутки и более);
- неврологические нарушения (судороги);
- гематологические нарушения;
- иммунные нарушения;
- появление антинуклеарных антител с повышением их титра.
При наличии 4 и более признаков диагноз считается достоверным.
Осложнения:
- хроническая почечная недостаточность;
- легочно-сердечная недостаточность;
- острая надпочечниковая недостаточность;
- цитопения.
Дифференциальная диагностика:
- системная склеродермия;
- дерматомиозит;
- узелковый периартериит;
- ревмокардит;
- бактериальный эндокардит;
- ревматоидный артрит;
- гемобластозы;
- лекарственная болезнь.
Лечение:
- глюкортикоиды (преднизолон 50-60 мг с последующим снижением на 2,5-5 мг в неделю) – годы;
- иммунодепрессанты (азатиоприн 100-150 мг, 6-меркаптопурин 150-200 мг, лейкеран 10-15 мг) – несколько месяцев, затем поддерживающая доза 50-100 мг в течение многих месяцев, возможно развитие осложнений – лейкопения, тромбоцитопения, инфекционные осложнения (пневмония), диспептические явления;
- использование пульс-терапии: 1000 мг метил-преднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или по 500 мг за 2 раза с добавлением 5000 ЕД гепарина и супрастина; дополнение к обычной терапии гормонами;
- препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин, делагил, плаквенил) 0,75 г с последующим снижением до 0,25 г – несколько лет;
- нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин и др.) – несколько лет;
- антикоагулянты (гепарин 10000-20000 ЕД под кожу живота) – несколько месяцев;
- антиагреганты (курантил 150-200 мг) несколько месяцев;
- плазмаферез, гемосорбция – до 5-6 сеансов.
Прогноз: неблагоприятный.
Системная склеродермия
Встречается у женщин молодого и среднего возраста.
При уточнении прогноза используется классификация Н.Г. Гусевой (1988):
1) по течению;
2) по стадии заболевания;
2) по степени активности.
Клиника:
Основные синдромы
- сосудистый (синдром Рейно);
- трофических нарушений (симптом крысиного укуса, язвенные поражения);
- кожный (маскообразность лица, уплотнения кожи);
- суставно-мышечный (артралгии в крупных суставах, полиартрит, фиброзирующий миозит, мышечная слабость);
- висцеральный (поражения сердца – некоронарогенный склероз, миокардит, митральный порок, перикардит, легких – пневмосклероз, пищеварительного тракта – дисфагия, гастрит, энтерит; почек – хронический нефрит, острая склеродермическая нефропатия, нервной системы – полирадикулоневрит, менингоэнцефалит);
- астеновегетативный (похудание, слабость, повышенная утомляемость, нестойкая лихорадка).
При хроническом течении
- прогрессирование синдрома Рейно;
- с течением времени появляются изменения в ногтевых фалангах, утолщение кожи, периартикулярных тканей, образование контрактур, остеолиз, медленно прогрессирующие изменения внутренних органов.
При подостром течении
- появление плотного отека кожи;
- рецидивирующий полиартрит, миозит, поражение внутренних органов.
При остром течении
- быстропрогрессирующий вариант течения;
- фибринозные и висцеральные поражения уже в первый год болезни, формирование склеродермической почки.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- алгоритм обследования соответствует диагностической тактике при болезнях соединительной ткани.
Критерии диагностики
- кожные изменения в виде плотного отека, индурации и атрофии;
- синдром Рейно;
- остеолиз;
- кальциноз мягких тканей;
- суставно-мышечный синдром с развитием контрактур;
- базальный пневмонит;
- крупноочаговый кардиосклероз;
- поражение пищеварительного тракта, пищевода;
- истинная склеродермическая почка;
- гиперпигментация кожи;
- трофические нарушения;
- иммунные нарушения;
- появление антинуклеарных антител с повышением их титра.
При наличии 4 и более признаков диагноз считается достоверным.
Дифференциальная диагностика:
- системные болезни соединительной ткани;
- ревматоидный артрит;
- инфекционный миокардит;
- атеросклеротический кардиосклероз;
- пневмокониоз;
- саркоидоз;
- туберкулез;
- хронические пневмонии;
- рак пищевода.
Лечение:
- гормоны, иммунодепрессанты, препараты 4-аминохинолинового ряда, нестероидные противовоспалительные средства, антикоагулянты, дезагреганты - как при других заболеваниях соединительной ткани;
- анаболические гормоны при кахексии;
- физиотерапия: электрофорез с лидазой, ультразвук, парафиновые аппликации; массаж, лечебная физкультура;
- радоновые, сероводородные ванны при хроническом течении.
Прогноз:
- при хроническом течении доброкачественный, со стабилизацией;
- при остром и подостром течении неблагоприятный.
Дерматомиозит
Характеризуется преимущественным поражением мышечной системы и кожи при относительной редкости висцеральной патологии.
Поражаются скелетная мускулатура, мышцы глотки, гортани, грудной клетки, диафрагмы.
Выделяются острый и хронический варианты течения.
Клиника:
Основные синдромы
- мышечный (миалгия, мышечная слабость, болевые мышечные контрактуры, нарушение жевания, дисфагия, поперхивание, попадание пищи в носовые ходы);
- кожный (пурпурно-лиловая эритема на открытых частях тела, над суставами, верхних веках, параорбитальный отек и пигментация – «дерматомиозитические очки»);
- суставной (артралгии);
- висцеральный (поражение сердечной мышцы);
- легочный (пневмония);
- дисфагический;
- неврологический (нарушение чувствительности, парестезии, гипералгезия);
- астеновегетативный (потеря массы тела, анорексия, повышение температуры тела).
Критерии диагностики
- эритема лица, параорбитальный отек;
- миалгии, мышечная слабость;
- поражение миокарда;
- дисфагия с поперхиванием;
- лихорадка;
- потеря массы тела.
Диагноз считается достоверным при наличии 4 и более признаков.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- алгоритм обследования, как при системных болезнях соединительной ткани.
Дифференциальная диагностика:
- системные болезни соединительной ткани;
- трихинеллез;
- миастения.
Лечение:
- гормонотерапия – преднизолон в течение первых 3 месяцев в высоких дозах не менее 1 мг/кг с постепенным снижением до поддерживающей дозы не более 20 мг несколько лет;
- анаболические гормоны – 2 раза в год по 2-3 месяца;
- прозерин, АТФ, кокарбоксилаза – при выраженной утомляемости мышц;
- лечебная гимнастика для предупреждения контрактур.
Прогноз:
- при хронической форме благоприятный;
- при острой форме неблагоприятный.
Системные васкулиты
Группа заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением стенки сосуда любого калибра в виде очагового или сегментарного воспаления и некроза.
Относятся к первичным васкулитам среди болезней соединительной ткани.
Классификация: по МКБ-10 относятся также к 5-й группе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани». В их состав входят:
- узелковый полиартериит и родственные состояния:
- узелковый полиартериит;
- полиартрит с поражением легких (Черджа–Стросса);
- аллергический гранулематозный ангиит;
- ювенильный полиартериит;
- слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (Кавасаки);
- другие некротизирующие васкулопатии:
- гиперчувствительный ангиит;
- тромботическая микроангиопатия;
- смертельная срединная гранулема;
- гранулематоз Вегенера;
- синдром дуги аорты (Такаясу);
- гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией;
- другие уточненные некротизирующие васкулопатии (табл. 60).
Узелковый полиартериит
Системный некротизирующий васкулит артерий среднего и мелкого калибра с образованием аневризм сосудов и вторичным поражением органов и систем.
Заболевают преимущественно мужчины.
Предрасполагающие факторы:
- непереносимость лекарств;
- повышенная чувствительность к пищевым, бытовым и профессиональным воздействиям, охлаждению и инсоляции;
- наличие в анамнезе аллергических заболеваний, артралгий, миалгий;
- генетическая предрасположенность к аллергическим и системным заболеваниям.
Варианты течения
- острый;
- подострый;
- хронически рецидивирующий.
Клиника:
Основные синдромы
- астеновегетативный (похудание, лихорадка волнообразного характера с высокими цифрами, не снижается под влиянием антибиотиков, слабость, адинамия);
- кардиальный (синдром коронарной недостаточности, возможны инфаркты);
- гипертонический (артериальная гипертония);
- легочный (пневмонит, астматический синдром);
- синдром Вегенера (триада: ринит, синусит с последующим изъязвлением костей и хрящей носа; легочный васкулит; поражение почек с развитием недостаточности);
- абдоминальный (боль в животе, диспепсия, кровотечение);
- гепатолиенальный (чаще увеличивается печень);
- нефротический (нефрит, нефросклероз с типичными клиническими проявлениями);
- неврологический (полиневрит);
- трофических изменений (подкожные узелки);
- суставной (полиартралгии).
Критерии диагностики
- поражение почек с артериальной гипертонией;
- типичный абдоминальный синдром, сочетающийся с диспептическими расстройствами;
- пневмонит или бронхиальная астма с высокой эозинофилией;
- кардиальный синдром в виде коронарита;
- полиневрит.
Для диагностики необходимы 3 из 5 критериев.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- алгоритм обследования, как при системных болезнях соединительной ткани.
Дифференциальная диагностика:
- системные заболевания соединительной ткани;
- инфекционные заболевания;
- бактериальный эндокардит;
- аппендицит, кишечная непроходимость, перфорация язвы;
- гемобластозы.
Лечение:
- гормонотерапия (преднизолон по 30-40 мг 1-2 месяца с последующим снижением дозы до поддерживающей – 10-15мг, возможно развитие осложнений – стероидных васкулитов);
- комбинация глюкокортикоидов с циклофосфамидом и азатиоприном – до нескольких лет;
- гепарин, трентал, курантил (улучшение реологических показателей крови);
- плазмаферез, гемосорбция до 5-6 сеансов;
- физиотерапевтические процедуры противопоказаны;
- симптоматическое лечение.
Прогноз: неблагоприятный.
Болезни суставов
Заболевания суставов и внесуставных мягких тканей опорно-двигательного аппарата делятся на пять групп:
1. Заболевания суставов при системных поражениях соединительной ткани (ревматические болезни).
2. Острые, нередко рецидивирующие реактивные полиартриты (в ответ на неспецифические инфекции).
3. Специфический инфекционный артрит (туберкулез, сифилис, гонорея и др.)
4. Воспалительно-дегенеративные поражения структур сустава в связи с отложением микрокристаллов (обменные микрокристаллические артропатии).
5. Дистрофически-дегенеративные поражения хрящей суставов (деформирующий остеоартроз).
Классификация: по МКБ-10 поражения суставов относятся к XIII классу «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», образуют 3 группы:
1-я. Инфекционные артропатии
- пиогенный артрит:
- стафилококковый артрит и полиартрит;
- пневмококковый артрит и полиартрит;
- другие стрептококковые артриты и полиартриты;
- артриты и полиартриты, вызванные другими бактериальными возбудителями;
- пиогенный артрит неуточненный;
- реактивные артропатии:
- артропатия, сопровождающая кишечный шунт;
- постдизентерийная артропатия;
- постиммунизационная артропатия;
- болезнь Рейтера;
- другие реактивные артропатии;
- реактивная артропатия неуточненная.
2-я. Воспалительные полиартропатии
- серопозитивный ревматоидный артрит:
- синдром Фелти;
- ревматоидный артрит со спленомегалией и лейкопенией;
- ревматоидный васкулит;
- другие серопозитивные ревматоидные артриты;
- серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный;
- другие ревматоидные артриты:
- серонегативный ревматоидный артрит;
- болезнь Стилла, развившаяся у взрослых;
- ревматоидный бурсит;
- ревматоидный узелок;
- воспалительная артропатия;
- другие уточненные ревматоидные артриты;
- ревматоидный артрит неуточненный;
- юношеский (ювенильный) артрит:
- артрит у детей, начавшийся до 16 лет и длящийся более 3 месяцев;
- юношеский ревматоидный артрит;
- юношеский анкилозирующий спондилит;
- юношеский артрит с системным началом;
- юношеский полиартрит (серонегативный);
- пауциартикулярный юношеский артрит;
- юношеский артрит неуточненный;
- подагра:
- идиопатическая подагра;
- свинцовая подагра;
- лекарственная подагра;
- подагра, обусловленная нарушением почечной функции;
- другая вторичная подагра;
- подагра неуточненная;
- другие кристаллические артропатии:
- отложение гидроксиапатита;
- наследственный хондрокальциноз;
- другой хондрокальциноз;
- другие уточненные кристаллические артропатии;
- кристаллическая артропатия неуточненная;
- другие специфические артропатии:
- хроническая постревматическая артропатия (Жакку);
- болезнь Кашина–Бека;
- ворсинчато-узелковый (виллонодуряный) синовит (пигментный);
- палиндромный ревматизм;
- интермиттирующий гидроартроз;
- травматическая артропатия;
- другие уточненные артропатии, не классифицируемые в других рубриках;
- другие артриты:
- аллергический артрит;
- полиартрит неуточненный;
- моноартрит, не классифицированный в других рубриках;
- другие уточненные артриты;
- артрит неуточненный.
Артрозы
- полиартроз:
- артроз более чем одного сустава;
- первичный генерализованный (остео) артроз;
- узлы Гебердена (с артропатией);
- узлы Бушара (с артропатией);
- вторичный множественный артроз;
- эрозивный (остео) артроз;
- другой полиартроз;
- полиартроз неуточненный;
- коксартроз (артроз тазобедренного сустава):
- первичный коксартроз двусторонний;
- другой первичный коксартроз;
- коксартроз в результате дисплазии, двусторонний;
- другие диспластические коксартрозы;
- посттравматический коксартроз двусторонний;
- другие посттравматические коксартрозы;
- другие вторичные коксартрозы;
- коксартроз неуточненный;
- гонартроз (артроз коленного сустава):
- первичный гонартроз двусторонний;
- другой первичный гонартроз;
- посттравматический гонартроз двусторонний;
- другие посттравматические гонартрозы;
- другие вторичные гонартрозы двусторонние;
- другие вторичные гонартрозы;
- гонартроз неуточненный;
- артроз первого запястно-пястного сустава, двусторонний:
- другие первичные артрозы первого запястно-пястного сустава;
- посттравматический артроз первого запястно-пястного сустава, двусторонний;
- другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава, двусторонние;
- другие вторичные артрозы первого запястно-пястного сустава;
- артроз первого запястно-пястного сустава неуточненный;
- другие артрозы:
- первичный артроз других суставов;
- посттравматический артроз других суставов;
- вторичный артроз других суставов;
- другой уточненный артроз;
- артроз неуточненный.
Ревматоидный артрит
Хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.
Классификация:
- при постановке диагноза проводится разделение:
1) по клинической характеристике:
- поли-, олиго-, моноартрит, наличие висцеритов, сочетание с другими ревматическими болезнями;
2) по наличию ревматоидного фактора:
- серопозитивный, серонегативный;
3) по степени активности:
- минимальная I, умеренная II, максимальная III, ремиссия;
4) по рентген-стадии:
- I – остеопороз, II – сужение суставных щелей, III – эрозии, IV - анкилозы;
5) по функциональной недостаточности:
- I степень – профессиональная способность сохранена;
- II степень – утрачена;
- III степень – утрачена способность к самообслуживанию.
Клиника:
Основные синдромы
- суставной (поражение в основном мелких суставов кистей и стоп, изъязвление хрящей поверхности суставов, деформация, анкилозирование, синдром утренней скованности);
- кардиальный (миокардит, эндокардит с формированием неглубокого порока сердца, перикардит);
- легочный (адгезивный плеврит, фиброзирующий пневмонит);
- почечный (хронический гломерулонефрит, амилоидоз);
- трофических нарушений (ревматоидные узелки в периартикулярных тканях пораженных суставов);
- сосудистый (дигитальный артериит в области ногтевых фаланг);
- астеновегетативный (повышение температуры, похудание);
- анемический (вторичная железодефицитная анемия).
Основные клинические формы
- суставная (основная форма проявления заболевания – в 80% случаев), доброкачественная;
- суставно-висцеральная;
- синдром Фелти (1% случаев – панцитопения, увеличение селезенки и периферических лимфатических узлов), злокачественная, быстро прогрессирующая форма;
- синдром Шегрена (вовлечение паренхимы слюнных и слезных желез с последующей атрофией);
Критерии диагностики
- большие критерии:
- утренняя скованность;
- боль при движениях или болезненность хотя бы одного сустава;
- припухлость сустава;
- припухлость хотя бы еще одного сустава (устанавливаемая с интервалом не более 3 месяцев);
- симметричность припухлости суставов;
- подкожные узелки;
- типичные рентгенологические изменения суставов с включением околосуставного остеопороза;
- ревматоидный фактор в крови;
- характерные изменения синовиальной жидкости;
- характерные гистологические изменения синовиальной оболочки;
- характерная гистология ревматоидных узелков;
- при наличии 7 критериев диагноз считается достоверным, менее 7 критериев – вероятным;
- малые критерии:
- подкожные ревматоидные узелки;
- средние или высокие титры ревматоидного фактора;
- характерные рентгенологические изменения в суставах;
- наличие симптома утренней скованности (не менее 30 минут);
- наличие ревматоидной кисти (ульнарная девиация, «ласта моржа»).
- при наличии этих признаков можно поставить диагноз ревматоидного артрита.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- алгоритм обследования соответствует принятому для системных болезней соединительной ткани;
- высокие титры ревматоидного фактора;
- рентгенологические исследования: сужение межсуставных щелей, эрозии, анкилозы.
Течение (в зависимости от формы):
- при суставной – медленно прогрессирующее с постепенной деформацией суставов (10-15 лет);
- при суставно-висцеральной – быстро прогрессирующее (2-3 года).
Осложнения:
- подвывихи, анкилозирование, бурситы, кисты;
- вторичная железодефицитная анемия;
- амилоидоз;
- нейроциркуляторная дистония смешанного генеза;
- рецидивирующие иридоциклиты;
- атрофические изменения регионарных мышц;
- вторичные инфекции.
Дифференциальная диагностика:
- острый ревматизм;
- реактивные полиартриты;
- системная красная волчанка;
- ревматоидноподобные синдромы (болезнь Бехтерева, Съегрена, Рейтера, псориатическая артропатия);
- деформирующий остеоартроз, подагра.
Лечение:
- нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен, напросен, кетопрофен, понстан и др.), предпочтение препаратам продленного действия;
- гормонотерапия (кортикостероиды, при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и сохраняющейся активности процесса – 15-20 мг с медленным снижением и добавлением нестероидных противовоспалительных препаратов в возрастающих дозах);
- цитостатические иммунодепрессанты (уменьшение образования иммунных комплексов и ревматоидного фактора) – азатиоприн 50 мг 2-3 раза в день, хлорбутин 2 мг 2-3 раза в день; Д-пенициллинамин, купренил 0,15-0,3 г 2-3 раза в день 4-5 месяцев, делагин;
- базисная терапия препаратами золота (кризанол по 2 мл внутримышечно 1 раз в неделю 7-8 месяцев); препараты аминохинолового ряда: резохин, плаквенил 0,12-0,25 г по 1 таблетке на ночь 10 -12 месяцев;
- плазмаферез, гемосорбция (для выведения иммунных комплексов);
- физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение, хирургические методы коррекции – для восстановления функции суставов.
Прогноз:
- при суставной форме благоприятный;
- при суставно-висцеральной неблагоприятный.
Профилактика:
- предупреждение развития рецидивов заболевания – длительное применение базисных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств.
Реактивные полиартриты
Острый и подострый синовит, возникающий в качестве временной реакции на инфекционно-токсические, токсико-аллергические, иммунопатологические воздействия.
Возникает на 2-3-й неделе от начала внедрения патологического агента, длится от 2-3 до 6 недель и проходит бесследно.
Классификация: по МКБ-10 составляют 1-ю группу «Инфекционные артропатии», включающую:
- пиогенный артрит:
- стафилококковый артрит и полиартрит;
- пневмококковый артрит и полиартрит;
- другие стрептококковые артриты и полиартриты;
- артриты и полиартриты, вызванные другими уточненными бактериальными возбудителями;
- пиогенный артрит неуточненный;
- реактивные артропатии
- артропатия, сопровождающая кишечный шунт;
- постдизентерийная артропатия;
- постиммунизационная артропатия;
- болезнь Рейтера;
- другие реактивные артропатии;
- реактивная артропатия неуточненная.
Каждая нозологическая форма разделяется:
1) по характеру поражения:
- крупные, мелкие суставы, крестцово-подвздошное сочленение;
2) по характеру основных клинических проявлений:
- местные;
- общие;
3) по характеру течения:
- обострения;
- ремиссии.
Клиника:
Основные синдромы
- суставной (боль, припухлость и остальные признаки воспаления);
- астеновегетативный (повышение температуры тела, слабость, недомогание, головные боли);
- сопутствующей патологии.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- алгоритм обследования при неуточненной основной причине заболевания соответствует программе при системных болезнях соединительной ткани.
Течение: благоприятное, полное разрешение воспалительного процесса.
Дифференциальная диагностика:
- системные заболевания соединительной ткани;
- ревматоидный артрит;
- остеоартрозы, подагра;
- инфекционный артрит;
- артрит при периферической болезни;
- травматический артрит;
- септический артрит;
Лечение:
- лечение основного заболевания;
- симптоматическая противовоспалительная терапия.
Военно-врачебная экспертиза при диффузных заболеваниях соединительной ткани и болезнях суставов
Проводится согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (постановление Правительства Российской Федерации № 123 от 25 февраля 2003 года).
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Статья 64 включает ревматоидный артрит, болезнь Бехтерова, болезнь Рейтера, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, псориатическую артропатию и другие артриты, связанные с инфекцией, другие системные заболевания соединительной ткани.
Таблица 61
|
Статья расписания болезней |
Наименование болезней, степень нарушения функции |
При перво-начальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу |
Военно-служащие по призыву |
Военнослужащие по контракту |
|
64 |
Артропатии инфекционного и воспалительного происхождения, системные поражения соединительной ткани: |
|||
|
а) со значительным нарушением функций, стойкими и выраженными изменениями; |
Не годны |
Не годны |
Не годны |
|
|
б) с умеренным нарушением функций и частыми обострениями; |
Не годны |
Не годны |
Ограниченно годны |
|
|
в) с незначительным нарушением функций и редкими обострениями |
Ограниченно годны |
Ограниченно годны |
Годны с незначительными ограничениями |
К пункту «а» относятся:
- системные болезни соединительной ткани вне зависимости от выраженности изменений со стороны органов и систем, частоты обострений и степени функциональных нарушений;
- ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) со значительными нарушениями функций или их системные формы со стойкой утратой способности исполнять обязанности военной службы.
К пункту «б» относятся:
- медленно прогрессирующие формы воспалительных заболеваний с умеренно выраженными экссудативно-пролиферативными изменениями и функциональной недостаточностью суставов при отсутствии системных проявлений;
- начальные формы ревматоидного артрита и болезни Бехтерева при наличии клинико-лабораторных признаков активности процесса.
К пункту «в» относятся:
- хронические заболевания суставов и позвоночника с редкими (один раз в год и реже) обострениями.
При хронических инфекционных и воспалительных артритах категория годности к военной службе определяется по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от поражения других органов и систем, состояния функции сустава. Функция суставов определяется по таблице оценки объема движений в суставах Положения о военно-врачебной экспертизе.
Хронические формы реактивных артритов при отсутствии обострения заболевания в течение более 5 лет и без нарушения функции суставов не являются основанием для применения статьи 64 расписания болезней, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища.
Таблица 62
|
Статья расписания болезней |
Наименование болезней, степень нарушения функции |
При первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу |
Военно-служащие по призыву |
Военно-служащие по контракту |
|
86 |
Временные функциональные расстройства костно-мышечной системы, соединительной ткани, кожи и подкожной клетчатки после лечения болезней, ранений, травм, отравлений и других воздействий внешних факторов |
Временно не годны |
Временно не годны |
Временно Не годны |
Освидетельствуемые при первичной постановке на воинский учет, перенесшие острые воспалительные заболевания суставов, признаются временно не годными к военной службе на 6 месяцев после окончания лечения, при отсутствии воспаления в течение 6 месяцев признаются годными к военной службе.
В случае сохранения умеренных, преходящих болевых ощущений в суставах после физической нагрузки, при отсутствии клинических и лабораторных признаков воспаления после завершения стационарного лечения возможно предоставление военнослужащим отпуска по болезни на один месяц и более.
| < Prev |
|---|