Ревматоидный артрит
Хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.
Классификация:
- при постановке диагноза проводится разделение:
1) по клинической характеристике:
- поли-, олиго-, моноартрит, наличие висцеритов, сочетание с другими ревматическими болезнями;
2) по наличию ревматоидного фактора:
- серопозитивный, серонегативный;
3) по степени активности:
- минимальная I, умеренная II, максимальная III, ремиссия;
4) по рентген-стадии:
- I – остеопороз, II – сужение суставных щелей, III – эрозии, IV - анкилозы;
5) по функциональной недостаточности:
- I степень – профессиональная способность сохранена;
- II степень – утрачена;
- III степень – утрачена способность к самообслуживанию.
Клиника:
Основные синдромы
- суставной (поражение в основном мелких суставов кистей и стоп, изъязвление хрящей поверхности суставов, деформация, анкилозирование, синдром утренней скованности);
- кардиальный (миокардит, эндокардит с формированием неглубокого порока сердца, перикардит);
- легочный (адгезивный плеврит, фиброзирующий пневмонит);
- почечный (хронический гломерулонефрит, амилоидоз);
- трофических нарушений (ревматоидные узелки в периартикулярных тканях пораженных суставов);
- сосудистый (дигитальный артериит в области ногтевых фаланг);
- астеновегетативный (повышение температуры, похудание);
- анемический (вторичная железодефицитная анемия).
Основные клинические формы
- суставная (основная форма проявления заболевания – в 80% случаев), доброкачественная;
- суставно-висцеральная;
- синдром Фелти (1% случаев – панцитопения, увеличение селезенки и периферических лимфатических узлов), злокачественная, быстро прогрессирующая форма;
- синдром Шегрена (вовлечение паренхимы слюнных и слезных желез с последующей атрофией);
Критерии диагностики
- большие критерии:
- утренняя скованность;
- боль при движениях или болезненность хотя бы одного сустава;
- припухлость сустава;
- припухлость хотя бы еще одного сустава (устанавливаемая с интервалом не более 3 месяцев);
- симметричность припухлости суставов;
- подкожные узелки;
- типичные рентгенологические изменения суставов с включением околосуставного остеопороза;
- ревматоидный фактор в крови;
- характерные изменения синовиальной жидкости;
- характерные гистологические изменения синовиальной оболочки;
- характерная гистология ревматоидных узелков;
- при наличии 7 критериев диагноз считается достоверным, менее 7 критериев – вероятным;
- малые критерии:
- подкожные ревматоидные узелки;
- средние или высокие титры ревматоидного фактора;
- характерные рентгенологические изменения в суставах;
- наличие симптома утренней скованности (не менее 30 минут);
- наличие ревматоидной кисти (ульнарная девиация, «ласта моржа»).
- при наличии этих признаков можно поставить диагноз ревматоидного артрита.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- алгоритм обследования соответствует принятому для системных болезней соединительной ткани;
- высокие титры ревматоидного фактора;
- рентгенологические исследования: сужение межсуставных щелей, эрозии, анкилозы.
Течение (в зависимости от формы):
- при суставной – медленно прогрессирующее с постепенной деформацией суставов (10-15 лет);
- при суставно-висцеральной – быстро прогрессирующее (2-3 года).
Осложнения:
- подвывихи, анкилозирование, бурситы, кисты;
- вторичная железодефицитная анемия;
- амилоидоз;
- нейроциркуляторная дистония смешанного генеза;
- рецидивирующие иридоциклиты;
- атрофические изменения регионарных мышц;
- вторичные инфекции.
Дифференциальная диагностика:
- острый ревматизм;
- реактивные полиартриты;
- системная красная волчанка;
- ревматоидноподобные синдромы (болезнь Бехтерева, Съегрена, Рейтера, псориатическая артропатия);
- деформирующий остеоартроз, подагра.
Лечение:
- нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, вольтарен, ортофен, бруфен, напросен, кетопрофен, понстан и др.), предпочтение препаратам продленного действия;
- гормонотерапия (кортикостероиды, при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и сохраняющейся активности процесса – 15-20 мг с медленным снижением и добавлением нестероидных противовоспалительных препаратов в возрастающих дозах);
- цитостатические иммунодепрессанты (уменьшение образования иммунных комплексов и ревматоидного фактора) – азатиоприн 50 мг 2-3 раза в день, хлорбутин 2 мг 2-3 раза в день; Д-пенициллинамин, купренил 0,15-0,3 г 2-3 раза в день 4-5 месяцев, делагин;
- базисная терапия препаратами золота (кризанол по 2 мл внутримышечно 1 раз в неделю 7-8 месяцев); препараты аминохинолового ряда: резохин, плаквенил 0,12-0,25 г по 1 таблетке на ночь 10 -12 месяцев;
- плазмаферез, гемосорбция (для выведения иммунных комплексов);
- физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение, хирургические методы коррекции – для восстановления функции суставов.
Прогноз:
- при суставной форме благоприятный;
- при суставно-висцеральной неблагоприятный.
Профилактика:
- предупреждение развития рецидивов заболевания – длительное применение базисных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств.