УЗКОЕ РАСЩЕПЛЕНИЕ ВТОРОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА
1. Какие патологические состояния, помимо аортального стеноза, обычно обусловливают более позднее появление аортального компонента и, как следствие, узкое расщепление второго тона?
а. Состояния, при которых волна возбуждения приходит к левому желудочку с опозданием: полная блокада левой ножки пучка Гиса и некоторые варианты синдрома Вольфа-Парксинсона-Уайта (WPW), при которых вначале возбуждается правый желудочек (как и при блокаде левой ножки пучка Гиса).
б. Состояния, сопровождающиеся увеличением левого желудочка в отсутствие дополнительного выходного отверстия, в т.ч. персистирующий артериальный проток и аортальная регургитация. (Следует отметить, что при митральной регургитации или при дефекте межжелудочковой перегородки дополнительное отверстие имеется.)
Примечания:
а. При артериальной гипертонии интервал QА2 может увеличиваться в большей степени, чем интервал QР2. Возможными причинами этого являются позднее начало сокращения левого желудочка (увеличенный электромеханический интервал), а также небольшое увеличение периода изгнания. Если на фоне артериальной гипертонии возникает дистрофия миокарда, то увеличивается время изоволюмического сокращения и может появиться парадоксальное (обратное) расщепление второго тона (Р2А2).
б. У лиц пожилого возраста не только удлиняется время изгнания крови из левого желудочка (соответственно, позже возникает аортальный компонент), но и укорачивается интервал QP2 (т.е. раньше появляется легочный компонент). В старческом возрасте аортальный компонент зачастую вообще не претерпевает никакой динамики.
2. Чем обусловлено узкое или обратное расщепление второго сердечного тона при аортальном стенозе?
При аортальном стенозе на выходе из левого желудочка возникает значительный градиент давления. Соответственно, падение давления в левом желудочке ниже внутриаортального происходит с опозданием (рис. 15).
Рис. 15. При аортальном стенозе давление в левом желудочке во время систолы значительно превышает внутриаортальное. Поэтому для того, чтобы внутрижелудочковое давление стало ниже, чем диастолическое давление в аорте, и закрылся аортальный клапан, требуется весьма продолжительное время. Соответственно, на кривой внутриаортального давления отмечается низкая и поздняя инцизура. Возникающий одновременно с инцизурой аортальный компонент второго тона (А2) также появляется позже
Примечания:
а. Более позднее возникновение аортального компонента при рассматриваемом пороке сердца обусловлено не только пролонгированным сокращением левого желудочка. При любой тяжести аортального стеноза период времени от появления волны Q до окончания систолы левого желудочка (т.е. интервал между волной Q и перегибом кривой внутрижелудочкового давления, соответствующим началу снижения давления в полости левого желудочка [окончанию его систолы]) короче, чем интервал от зубца Q до завершения систолы правого желудочка.
б. Выраженная постстенотическая дилатация восходящего отдела аорты, за счет снижения сосудистого сопротивления ниже аортального клапана может привести к еще более позднему появлению аортального компонента.
3. Какие причины могут обусловливать узкое расщепление второго тона за счет более раннего легочного компонента?
а. Патологические состояния, при которых увеличивается легочное сосудистое сопротивление (например, начальные стадии легочной гипертензии). (На поздних стадиях интервал расщепления расширяется из-за правожелудочковой недостаточности.)
б. Старение. У пожилых людей легочный компонент второго тона появляется немного раньше (иными словами, наблюдается укорочение интервала QP2, связанное с возрастным увеличением легочного сосудистого сопротивления). Изоволюмическое сокращение левого желудочка также становится несколько более продолжительным и приводит к запаздыванию аортального компонента.
в. Новообразование (чаще всего миксома) правого предсердия, обусловливающее недостаточное наполнение правого желудочка и укорочение его систолы.
Примечание:
Примерно у 30% здоровых людей младше 50 лет и у 60% лиц старше 50 лет при спокойном дыхании выслушивается нерасщепленный второй сердечный тон.
4. Каким образом можно выявить инспираторное расщепление второго тона в том случае, если не удается выслушать каждый из компонентов по отдельности?
Если на выдохе выслушивается чистый и высокий второй тон, а во время вдоха этот тон теряет чистоту или становится грубым, то, по всей вероятности, имеет место его небольшое (порядка 20 мс [0,02 с]) инспираторное расщепление.
Примечание:
При чрезмерно глубоком вдохе между стетоскопом и сердцем вклинивается слишком много легочной ткани, в результате чего могут исчезать один или оба компонента второго тона. С другой стороны, на фоне слишком поверхностного вдоха расщепление второго тона может вовсе не наступить.
5. Как можно регулировать частоту дыхания больного таким образом, чтобы число сердечных циклов на вдохе и на выдохе оказалось достаточным и позволило врачу отличить нормальное расщепление второго тона от патологического?
Попросите больного дышать в такт движениям ваших рук (т.е. делать вдох и выдох в тот момент, когда вы соответственно поднимаете и опускаете руки). Таким образом, вы сможете «дирижировать» дыханием больного и добиться того, чтобы на каждую фазу дыхания приходилось не менее двух или трех сердечных цикло
в. Следите за тем, чтобы дыхание пациента не было слишком глубоким.