Широкое расщепление второго сердечного тона
1. Какое определение часто используют физиологи для характеристики тонов сердца при их сопоставлении с сердечными шумами?
Транзиторные (transients). Таким образом, тоны сердца интерпретируются просто как очень непродолжительные шумы.
Примечание:
Наименьший временной интервал между двумя сердечными тонами, при котором человеческое ухо способно различить их как два самостоятельных звука, составляет 20 мс. При столь малом промежутке времени два звука можно выслушать по отдельности друг от друга лишь в том случае, если длительность их очень мала, а частота высока (примерами таких звуков могут служить щелчки затвора в фотоаппарате или барабанная дробь). На практике же два звука с 20-милллисекундным интервалом между ними будут восприниматься просто как один смешанный или нечистый звук, а не как два отрывистых и чистых звуковых тона. Это означает, что наименьший временной интервал между двумя компонентами расщепленного сердечного тона, при котором их можно четко прослушать по отдельности, составляет около 30 мс.
2. Что означает широкое расщепление второго сердечного тона?
Существует два определения, согласно которым широко расщепленным считается:
а. Второй тон, интервал между компонентами которого значительно (по меньшей мере, до 60 мс [0,06 с]) увеличивается на вдохе, даже если во время выдоха расщепление полностью исчезает.
б. Постоянно расщепленный второй тон, интервал между компонентами которого еще более увеличивается во время вдоха.
Примечание:
Для того чтобы получить наиболее четкое представление о широком и узком расщеплении второго тона, следует попрактиковаться в вокальном воспроизведении различных интервалов в соответствии с приведенными ниже рекомендациями. Так, нормальный (узкий) интервал расщепления на вдохе составляет от 30 до 40 мс (0,03-0,04 с). Для имитации этого интервала быстро проговорите слоги др или тр таким образом, чтобы при произнесении звука [р] копчик языка совершал только одно колебание (в испанском языке это соответствует одноудариому звуку [р] в слогах dr и tr). Для того чтобы воспроизвести слегка расширенный интервал расщепления длительностью от 50 до 60 мс (0,05-0,06 с) максимально быстро произнесите звукосочетание «па-да». Для имитации широкого расщепления, составляющего от 70 до 80 мс (0,07-0,08 с), быстро скажите «па-та», отчетливо произнося звуки [п] и [т]. Для того чтобы имитировать очень широкий интервал расщепления, длительность которого составляет от 90 до 100 мс (0,09-0,10 с), как можно быстрее произнесите звукосочетание «па-па».
3. При каких патологических состояниях может наблюдаться широкое расщепление второго сердечного тона, обусловленное более поздним закрытием клапана легочной артерии?
Причиной задержки легочного компонента могут быть
а. Состояния, сопровождающиеся более поздним возбуждением правого желудочка (например, блокада правой ножки пучка Гиса).
Примечание:
Причиной задержки легочного компонента при блокаде правой ножки пучка Гиса является не только более позднее начало сокращения правого желудочка, но и замедленное нарастание давления в нем. Синдром преждевременного возбуждения желудочков типа А также сопровождается широким (обычно от 50 до 70 мс) расщеплением компонентов второго тона, т.к. в этом случае дополнительный проводящий пучок вначале возбуждает левый желудочек и, таким образом, действует аналогично блокаде правой ножки пучка Гиса.
б. Состояния, при которых объем правого желудочка увеличивается но сравнению с левым желудочком (например, дефект межпредсердной перегородки средних и крупных размеров или умеренная легочная регургитация).
Примечание:
По неизвестным причинам даже при тяжелой врожденной легочной регургитации второй сердечный тон в отдельных случаях может быть лишь незначительно расщеплен.
в. Состояния, при которых между легочным стволом и правым желудочком возникает градиент давления, обусловленный клапанным или инфундибулярным стенозом легочной артерии.
г. Состояния, приводящие к острой или хронической правожелудочковой недостаточности (например, массивная эмболия легочной артерии, далеко зашедшая рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии или первичная легочная гипертензия).
д. Состояния, при которых снижается сила эластического растяжения и увеличивается емкость легочной артерии (например, идиопатическая дилатация легочной артерии).
Примечание:
Отсутствие широкого расщепления второго тона сердца у некоторых пациентов с идиопатической дилатацией легочной артерии может объясняться относительно малой утратой эластической ткани. В то же время при этом заболевании иногда наблюдается необычайно позднее появление легочного компонента, причины которого остаются неизвестными.
е. Двусторонний стеноз ветвей легочной артерии
ж. Врожденное отсутствие перикарда.
4. Чем объясняется позднее появление легочного компонента при дефекте межжелудочковой перегородки помимо объемной перегрузки правого желудочка?
Более поздним началом сокращения правого желудочка, которое приводит к удлинению интервала QP2. Отрезок времени от момента появления зубца Q до начала сокращения правого желудочка (электромеханический интервал), который в норме составляет от 40 до 60 мс, при дефекте межжелудочковой перегородки может удлиняться еще на 60 мс.
Примечания:
а. При дефекте межпредсердной перегородки наблюдается сниженное сопротивление легочного сосудистого русла, которое частично обусловлено дилатацией (повышением емкости) легочного ствола. Поэтому быстрый поток крови из правого желудочка не встречает должного сопротивления. Соответственно, позже появляются инцизура на кривой давления в легочной артерии и легочный компонент второго сердечного тона.
б. После оперативной коррекции дефекта межпредсердной перегородки широкое расщепление второго сердечного тона сохраняется более чем в 70% случае
в. Это свидетельствует о справедливости теории, согласно которой более позднее появление инцизуры на кривой давления в легочном стволе обусловлено его дилатацией, т.к. последний остается расширенным и после оперативного вмешательства. Другим подтверждением этой теории является отсутствие значимой корреляции между длительностью интервала расщепления с одной стороны и размером дефекта с другой.
5. В каких случаях широкое расщепление второго тона обусловлено более ранним появлением аортального компонента?
а. При парадоксальном пульсе в связи со значительным укорочением систолы широкое расщепление второго тона может наблюдаться в начале вдоха. Затем на протяжении нескольких сердечных сокращений второй сердечный тон становится нерасщепленным. Более раннее появление аортального компонента при тампонаде сердца объясняется возникающим во время вдоха заметно непропорциональным снижением объема левого желудочка по сравнению с правым. (При этом интервал QP2 на вдохе остается неизменным.) Напротив, интервал QA2 укорачивается, что обусловлено значительным уменьшением объема левого желудочка.
б. При недостаточном наполнении левого желудочка, обусловленном опухолью (чаще всего — миксомой) левого предсердия.
Примечания:
а. Раньше считалось, что наблюдаемое при тяжелой митральной регургитации широкое расщепление второго сердечного тона связано с более ранним появлением аортального компонента, которое, в свою очередь, обусловлено наличием двух выходных отверстий и, соответственно, укорочением периода изгнания. Это неверно, т.к.:
1. При митральной регургитации не только имеются два выходных отверстия, но и увеличивается объем крови, подлежащий изгнанию.
2. Широкое расщепление второго тона не наблюдается при легкой и умеренной митральной регургитации.
3. Несмотря на снижение ударного объема в покое длительность периода изгнания крови из левого желудочка при митральной регургитации остается нормальной.
4. При митральной регургитации сокращение левого желудочка может начинаться с опозданием.
б. Весьма важно помнить о том, что митральная регургитация может сопровождаться широким расщеплением второго сердечного тона, т.к. такое расщепление свидетельствует, по крайней мере, о среднетяжелой регургитации митрального клапана. При этом не следует считать, что причиной широкого расщепления второго тона при рассматриваемом пороке сердца является последовательность «Аортальный компонент — тон открытия митрального клапана». (Способы, при помощи которых можно отличить нормальную последовательность компонентов второго тона (А2Р2) от последовательности «аортальный компонент — тон открытия митрального клапана», обсуждаются на стр. 242-246)
6. Почему при тампонаде сердца наблюдается столь значительное снижение размеров левого желудочка по сравнению с правым?
а. Увеличение правого желудочка во время вдоха приводит к натяжению перикарда, который покрывает не только желудочки, но и предсердия. Повышенное внутриперикардиальное давление препятствует расширению левого предсердия, которое не может вместить в себя всю кровь, притекающую из легочных вен. Во время вдоха давление в левом предсердии может даже стать выше, чем в легочных венах, и возможен ретроградный отток крови из левого предсердия.
б. При тампонаде сердца во время вдоха наблюдается чрезмерное выпячивание межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, которое также способствует уменьшению объема последнего.
7. Какова максимальная продолжительность интервала между компонентами второго сердечного тона, выслушиваемая в норме при задержке дыхания на выдохе?
Наибольший интервал между компонентами второго тона при задержке дыхания на выдохе или в конце обычного выдоха в норме составляет около 30 мс. Расщепление второго тона редко наблюдается у лиц старше 40 лет.
Примечания:
а. У 95% здоровых людей в возрасте свыше 50 лет в положении лежа на выдохе выслушивается нерасщепленный второй тон сердца. Очень широко расщепленный второй тон (интервал расщепления на вдохе равен 80 мс) выявлен у некоторых здоровых детей. Причины его появления неизвестны.
б. Объемная перегрузка обоих желудочков (например, при прорыве синуса Вальсальвы в правое предсердие или правый желудочек) приводит к увеличению интервала между компонентами второго тона за исключением тех случаев, когда имеет место дефект межжелудочковой перегородки со сбросом крови в правое предсердие.