Ультразвуковая диагностика заболеваний матки и придатков
Ультразвуковая анатомия матки
Особенности ультразвуковой визуализации матки при трансабдоминальном и трансвагинальном УЗИ. С помощью эхографии можно точно определить положение, размеры, форму и структуру матки. Каждый из этих признаков должен тщательно оцениваться и документироваться при ультразвуковом исследовании. В норме матка располагается непосредственно кзади от дна и основания мочевого пузыря. Ее собственное дно обычно обращено к передней брюшной стенке, и угол между телом и шейкой открыт кпереди (положение тела матки anteflexio). Отклонение дна матки кзади (retroflexio) также является вариантом нормы. Отклоненное кзади тело матки может иметь более неровный («дольчатый») характер наружного контура, что, видимо, связано с тем, что в таком положении имеется тенденция к нарушению венозного оттока и последующему полнокровию миометрия. Трансвагинальное сканирование может улучшить визуализацию в большинстве таких случаев. Тем не менее при отклонении тела матки кзади и округлой форме поверхности ее дна иногда могут возникать сложности при получении детального изображения этой области миометрия. Более того, в этих случаях адекватная визуализация толщины и структуры эндометрия может оказаться вообще невозможна при трансабдоминальном УЗИ, когда будут определяться только те поверхности полости, которые будут располагаться перпендикулярно оси распространения ультразвуковых лучей. На эхограммах в поперечной плоскости сканирования матки у здоровых женщин можно наблюдать значительную вариабельность ее отклонений вправо-влево или кпереди-кзади. Эти варианты позиций частично зависят от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки во время обследования пациентки.
Выраженность угла наклона и положения тела матки не так легко определяются при трансвагинальном обследовании по сравнению с трансабдоминальным. В целом, если матка наилучшим образом визуализируется во время трансвагинальном УЗИ при отклонении датчика кзади, то вероятнее всего, что она имеет положение retriflexio. Напротив, при необходимости его отклонения кпереди - матка будет в anteflexio.
Особенности ультразвуковой анатомии дна, тела и шейки матки. Прежде чем перейти к описанию размеров и контуров матки, необходимо остановиться на особенностях отображения ее различных анатомических областей, среди которых выделяют три основных отдела: дно, тело и шейку. Сегмент, располагающийся выше устьев маточных труб, обозначается как дно матки. Сегмент между дном и границей на уровне внутреннего зева обозначается как тело матки. Хотя нижнюю часть тела матки иногда обозначают как независимый сегмент, называемый перешеек матки, такое выделение является достаточно спорным, поскольку он не имеет четкого функционального или анатомического обособления и представляет собой переходную область от гладкой мускулатуры стенки тела к стенке шейки матки, которая состоит преимущественно из соединительной ткани.
Размеры и форма матки различаются в зависимости от репродуктивного периода, в котором находится женщина, ее возраста и количества родов.
В препубертатном периоде размеры матки составляют от 1 до 3,3 см в длину и от 0,5 до 1 см в ширину. Шейка и перешеек в это время составляют большую часть матки (до двух третей от общей длины), при этом толщина их стенок больше, чем в области дна.
Нормальные размеры матки у нерожавших женщин в репродуктивном периоде составляют: длина 7 см, ширина 4 см и перед-незадний размер 4 см. Стенки матки становятся относительно более толстыми в области дна, а пропорциональная длина шейки становится меньше.
У многорожавших женщин, в отличие от не имевших роды, все размеры в среднем увеличиваются на 1-2 см.
В постменопаузе размеры матки уменьшаются по сравнению с нормальными для женщин фертильного возраста. В среднем ее длина уменьшается до 3,5-6,5 см, а переднезадний размер - до 1,2-1,8 см .
Нормальная структура миометрия во всех возрастных группах характеризуется однородностью и низкой или средней эхогенностью. В ряде случаев в толще стенки матки между средним (циркулярным) и наружным слоями миометрия можно визуализировать небольшие (от 1 до 2 мм в диаметре) сосуды. У пациенток старшей возрастной группы в этой области нередко обнаруживаются кальцинаты в аркуатных артериях. Внутренний слой миометрия имеет небольшую толщину и низкую эхогенность. При МРТ данная область вокруг полости матки носит название «соединительной зоны». Средний слой миометрия является самым толстым, и его гладкие мышечные волокна ориентированы циркулярно. Изменения взаиморасположения мышечных пучков миометрия друг относительно друга могут обусловливать неоднородность эхогенности отдельных областей миометрия, что также может наблюдаться при его локальных сокращениях. Важно дифференцировать такие физиологические особенности от формирующихся миоматозных узлов.
Особенности ультразвуковой визуализации полости матки.
С помощью ультразвукового исследования, особенно с использованием трансвагинальных датчиков, имеется возможность оценивать структуру эндометрия, на всех фазах его развития (десквамации, пролиферативной или секреторной). Поверхность слоев эндометрия визуализируется в виде центральной гиперэхогенной линии, которая наиболее отчетливо определяется в фазу десквамации. Вокруг полости матки определяется гипоэхогенный ободок («хало»), который, по-видимому, соответствует относительно гиповаскуляризированному внутреннему слою миометрия. Общая толщина эндометрия в переднезаднем направлении составляет от 5 до 7 мм в пролиферативную фазу и от 7 до 12 мм в секреторную фазу. Гипоэхогенная структура эндометрия, наиболее часто выявляемая в первую фазу менструального цикла, обусловлена определенным строением пролиферирующих желез и стромы. Наблюдающийся во вторую фазу отек стромы является наиболее вероятным объяснением повышения эхогенности эндометрия в течение этого периода цикла, повышая число отражающих поверхностей между железистыми и стромальными компонентами. Во время периовуляторного периода или в секреторной фазе в просвете полости матки может наблюдаться небольшое количество анэхогенной жидкости. Во время секреторной фазы эндометрий выглядит утолщенным и гиперэхогенным. Повышение эхогенности также связывают с гипертрофией и повышением спирализации и извитости желез, в просвете которых скапливается муцинозный секрет. Незадолго до овуляции слизь, содержащаяся внутри цервикального канала, может выглядеть гипоэхогенной, что, вероятно, связано с высокой степенью ее гидратации.
Эндометрий, выявляемый у женщин в постменопаузе, должен быть относительно тонким (менее 6-8 мм), поскольку обычно он атрофичен. Как уже упоминалось, в наружном слое миометрия могут определяться кальцинаты, которые представляют собой обызвествленные аркуатные артерии и/или вены. Данная особенность характерна для больных сахарным диабетом. Гиперхогенные фокусы в толще миометрия могут также представлять собой участки вторичного фиброза вследствие кюретажа стенок полости матки или остатки децидуальной ткани.
Методика проведения исследования матки и придатков
1. Особенности методики проведения трансабдоминального УЗИ матки и придатков. Оба используемых доступа - трансабдоминальный и трансвагинальный - имеют определенное значение при обследовании матки. В то время, как при ТВЭ имеется возможность для более детального изображения внутренней структуры матки, при ее значительном увеличении или при наличии узлов размером более 5 см предпочтение может отдаваться трансабдоминальной эхографии (ТАЭ).
Для трансабдоминального обследования органов малого таза пациентки требуется наполнение мочевого пузыря. Наполненный мочевой пузырь смещает заполненные газом петли кишечника из полости таза и уменьшает угол между телом и шейкой матки при ее положении в anteflexio. Такое изменение положения матки относительно направления распространения ультразвуковых лучей позволяет получать более оптимальное изображение ее структур за счет использования лучших характеристик аксиальной, в отличие от латеральной, разрешающей способности конкретного ультразвукового прибора. Иногда из-за чрезмерного перерастяжения мочевого пузыря тело матки может смещаться за пределы зоны фокусировки ультразвуковых лучей датчика. В таких случаях частичное опорожнение пузыря вернет матку в срединное положение. У некоторых пациенток с опухолями матки большого размера полное наполнение мочевого пузыря может оказаться невозможным и попытка достигнуть адекватных характеристик эхографического изображения должна быть предпринята без его наполнения. При обследовании опухоли малого таза большого размера, предположительно исходящей из матки, важно визуализировать область ее соединения с маткой. Кроме того, установление факта, что опухоль исходит из этого органа, включает в себя определение двух особенностей: 1) стенки влагалища соединяются с имеющейся опухолью и 2) в структуре опухоли удается обнаружить гипер-эхогенное линейное по форме отражение от стенок полости матки и эндометрия. Для лучшей визуализации этих признаков может использоваться ТВЭ.
2. Особенности методики проведения трансвагинальнго УЗИ матки и придатков. Для проведения обследования с использованием трансвагинального доступа мочевой пузырь не должен быть заполнен. Вначале следует получить изображение тела матки в продольной плоскости (по длинной оси), смещаяя датчик справа налево путем изменения угла его наклона. Затем получают изображения в поперечных плоскостях (по короткой оси). Косвенно о положении матки можно будет судить по ориентации датчика, при котором матка визуализируется лучше всего. Так, например, если оптимальное изображение наблюдается при наклоне датчика кзади, то матка, вероятно, находится в положении retroflexio. У большинства женщин эндометрий имеет вид гиперэхогенной (в ряде случае многослойной) стуктуры удлиненной формы, расположенной в центральных отделах тела матки. Обрывки эндометрия в полости матки во время меструации будут создавать картину тонкой, прерывистой гиперэхогенной линии, По мере приближения к секреторной фазе толщина и эхогенность слизистой матки будут увеличиваться. Обычно толщину эндометрия можно определить как расстояние от его передней до задней поверхности, без учета гипоэхогенного ореола («хало»), окружающего полость, который соответствует относительно гиповаскуляризированному внутреннему слою миометрия. Такое «естественное контрастирование» при визуализации эндометрия может использоваться для уточнения локализации оси тела матки и ее расположения относительно других образований, которые могут окружать или растягивать миометрий.
Ультразвуковая диагностика аномалий развития внутренних половых органов у женщин
1. Классификация аномалий развития внутренних половых органов у женщин.
Врожденные аномалии анатомического строения матки, связанные с нарушением развития и слияния парамезонефральных каналов:
· удвоение матки,
· двурогая матка,
· седловидная матка,
· внутриматочная перегородка (полная или неполная),
· матка с рудиментарным рогом (соединяющимся с основной полостью матки),
· однорогая матка,
· аплазия матки.
Задержка развития по строению матки:
· гипоплазия матки,
· инфантильная матка,
· рудиментарная матка.
Нарушение процессов формирования репродуктивного канала и задержка менструальной крови:
· неперфорированная девственная плева,
· атрезия влагалища,
· атрезия цервикального канала,
· атрезия полости матки в ее нижних отделах .
Аномалии развития яичников:
· агенезия яичников,
· изменение количество яичников (единственный яичник, добавочные яичники),
· Дисгенезия яичников является признаком генетических аномалий, связанных с количественной и качественной патологией половых хромосом. Наиболее демонстративным примером является синдром Шерешевского-Тернера (моносомия Х).
2. Особенности ультразвуковой диагностики аномалий развития внутренних половых органов у женщин.
При УЗИ чаще всего визуализация яичников невозможна в связи с тем, что не дифференцируется фолликулярный аппарат и имеется гипоплазия стромы, т.е. яичники представляют собой фиброзные тяжи. При этом матка может быть как рудиментарной, так и характеризоваться нормальными размерами и структурой.
При синдроме Рокитанского-Кюстнера аплазированная матка определяется в виде изоэхогенного тяжа длиной до 3-х см, в то время как яичники (нередко нормальных размеров), расположены высоко у стенок малого таза. Полные перегородки во влагалище, а также атрезия девственной плевы, ведущие к нарушению оттока менструальной крови, проявляются визуализацией типичной эхографической триады - гематометра, гематоцервикс, гематокольпос. Иногда к триаде присоединяется четвертый компонент - гематосальпинкс. Выраженное растяжение менструальной кровью полового тракта приводит к появлению трудно дифференцируемой эхокартины тонкостенного эхонегативного образования. Удвоение матки и влагалища с атрезией одного из влагалищ справедливо следует отнести к разряду трудного диагноза. Поперечное сканирование позволяет визуализировать гематометру справа или слева от функционирующей матки. Единственной особенностью эхокартины седловидной матки является визуализация двух М-эхо при поперечном сканировании в области дна. По всем остальным параметрам ультразвуковое изображение не отличается от нормы. Для эхокартины двурогой матки характерна визуализация двух М-эхо при поперечном сканировании уже в области тела матки, причем чем выраженнее порок, тем ближе к внутреннему зеву появляется эта типичная эхокартина. При этом ширина тела двурогой матки превышает ее длину. Матка с рудиментарным рогом эхографически легко принимается за матку с субсерозным миоматозным узлом, расположенным в области маточного угла. Функционирующий рудиментарный рог дифференцируется несколько легче за счет визуализации эндометрия в его полости. При ультразвуковом исследовании удвоенной матки сразу от шейки определяются два расходящихся изолированных тела матки. Измерить ширину удвоенной матки, как одного целого, не удается. При полном удвоении иногда удается визуализировать и две шейки маки, хотя удается далеко не всегда. Киста Гартнерова хода анатомически находится между интрамуральным отделом (устьем) мочеточника и передним входом влагалища и обычно визуализируется как эхонегативное образование, располагающееся непосредственно ниже шейки матки.
Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей матки
1. Ультразвуковая диагностика миомы матки.
Миому матки характеризует массовое распространение в женской популяции, медленный рост, относительная редкость осложнений, практически абсолютная доброкачественность течения. Еще на начальных этапах развития эхографии малого таза В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин смогли сделать обнадеживающий вывод о том, что "использование метода в подавляющем большинстве случаев позволяет точно определить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов и, основываясь на этих данных, разработать наиболее рациональную тактику ведения". Эхографические критерии диагностики разнообразных вариантов миомы матки детально описаны многочисленными авторами. Обычно миома имеет округлую (или овоидную) форму с ровными контурами. Эхогенность обычно несколько сниженная. У миомы нет анатомической капсулы, что, как правило, можно заметить при эхографии небольших узлов без нарушения трофики. При росте узла образуется его псевдокапсула за счет сдавливания его периферических мышечных волокон. Интерстициально-субсерозная миома представляет из себя промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к наружному росту. Субсерозно расположенные миоматозные узлы всегда приводят не только к увеличению матки, но и к существенной деформации ее контура. Субсерозный узел на узком и длинном основании - миома на ножке, или межсвязочная миома, нередко представляет диагностическую проблему ввиду значительно затрудненной дифференциации с новообразованиями яичников. В этих случаях реально помогает только визуализация обоих яичников. Межмышечная миома с центрипитальным ростом - промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к внутреннему росту. Растущий узел в итоге деформирует полость матки. Диагностика субмукозной миомы, как причины кровотечения, является, наверное, одной из самых важных и тонких задач гинекологической эхографии. Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с полипами эндометрия. Одним из исходов длительного существования субмукозного узла является постепенное "выдавливание" его из полости матки, завершающееся "рождением" узла. Основание узла при этом превращается в длинную и тонкую ножку. Ультразвуковая диагностика рождающегося узла не очень сложна, но требует определенных навыков, в частности внимательного исследования шейки матки и цервикального канала. Шеечная миома составляет 8-10% от всех локализаций миомы. При диагностике этой патологии в первую очередь обращает на себя внимание увеличение за счет узла и деформация шейки матки. Визуализация 3-х и более миоматозных узлов позволяет сделать вывод о множественной миоме матки.
2. Особенности ультразвуковой диагностики миомы матки при ее дегенеративных изменениях.
Собственно говоря, известно, что миома матки - всегда мультилокусное заболевание, и решающим для определения врачебной тактики является не количество узлов, а общий размер комплекса матка-узлы, локализация и состояние узлов, а также, конечно - жалобы и состояние женщины. Минимальный диаметр диагностируемых узлов составляет при трансабдоминальной эхографии 8 мм, а трансвагинальной - 4 мм. Нарушения кровообращения возникают в 20-40% миоматозных узлов. Первым этапом нарушения питания узла является его отек, который проявляется существенным снижением эхогенности и диффузно неоднородной эхоструктурой узла. При дальнейшем ухудшении кровообращения в узле развиваются некротические изменения, визуализируемые как эхонегативные участки, обычно имеющие неправильную и весьма разнообразную форму. Исходом асептического некроза миоматозного узла может стать процесс гиалиноза, при котором некротические массы замещаются однородным гиалиновым содержимым. Участки постнекротического гиалиноза обычно эхонегативны, в ряде случаев их содержимое может напоминать мелкодисперсную несмещаемую взвесь. Контуры этих образований четкие, неровные, имеют повышенную эхогенность за счет склероза и фиброза. Другой исход некроза - обызвествление узла, наблюдаемое у 25% больных с миомой матки. Визуализируется в виде гиперэхогенных образований любой формы и размеров, дающих выраженную акустическую тень. Часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла. Изредка некротические изменения в узле завершаются липоматозной дистрофией ткани и отложением жира в узле, что проявляется повышением эхогенности. Неравномерное повышение эхогенности узла в сочетании с его неровными контурами, отсутствием дальнейшего роста (либо тенденцией к уменьшению) свидетельствует о дегенеративных изменениях в узле. Поведение миомы при беременности несколько парадоксально - чаще узлы достаточно быстро растут (причем размер узла 5 и более см как правило подразумевает нарушение питания), но бывает и регрессия миомы во время беременности. Рост миомы при беременности обычно связывают с резким усилением васкуляризации. А уменьшение в размерах - с гестагенным воздействием гравидарного желтого тела и плаценты, особенно если узел не "сидит" на сосудистом пучке. Эхография имеет существенное значение в мониторинге состояния культи шейки и тела матки после радикальных и органосохраняющих операций, позволяя оценить состояние ложа "вылущенного" узла, а также диагностировать рецидивы миомы, нередко возникающие после подобных вмешательств. Важно отметить, что рецидивы миомы матки после надвлагалищной ампутации эхографически бывает очень сложно отличить от солидных новообразований яичников.
Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей матки
1. Ультразвуковые критерии в диагностике саркомы матки.
Многочисленные попытки использования эхографии для дифференциальной диагностики миомы и саркомы привели практически всех авторов, занимавшихся этой проблемой, к неутешительному выводу: эхографическая картина миомы и саркомы практически идентичны. Тем не менее целесообразно выделить ряд "эхографических маркеров", заставляющих заподозрить саркому и провести углубленное исследование:
· быстрый рост узла,
· рост узла в постменопаузе,
· нечеткий контур узла,
· дольчатое строение узла,
· зоны сниженной эхогенности в узле без признаков акустического усиления,
· анэхогенные включения неправильной формы в узле без клиники нарушения питания,
· участки повышения эхогенности в узле, особенно в центральных отделах.
2. Доплерография в дифференциальной диагностике доброкачественности и злокачественности опухолей матки.
Появление доплерографии привело к очередной волне попыток разработать эффективные критерии дифференциальной диагностики миомы и саркомы. При цветовой доплерографии миоматозного узла определяется преимущественно периферическая васкуляризация, позволяющая более четко определить его контур. Средний показатель ИР в миоматозных узлах составляет 0.55± 0.09. Невысокие значения МАС при миоме матки (16,5 см/с). Практически 2/3 цветовых локусов, составляющих периферическое обрамление миоматозных узлов, содержат сосуды с венозным типом кровотока.
При воспалительных, некротических и дегенеративных процессах в миоме матке регистрируют низкие значения ИР в центральных отделах узлов. О некрозе в миоматозном узле свидетельствует отсутствие цветовых пятен при доплерографии. В ряде случаев выраженного нарушения питания в узле обнаруживается выраженное повышение ИР в периферических сосудах. Обнаруживается более выраженная васкуляризация и относительно низкие значения ИР в пременопаузе по сравнению с постменопаузой, в больших узлах по сравнению с маленькими, а также в субмукозных и субсерозных узлах по сравнению с интерстициальными. Существует возможность доплерографической дифференциации узловой формы внутреннего эндометриоза и миомы матки. У 87% больных аденомиозом в зоне поражения определяются хаотично расположенные сосуды, в то время как при допплерографии миоматозных узлов в 88% случаев визуализируются периферические или наружные питающие сосуды. Допплерометрические показатели аденомиоза характеризуются более высокой резистентностью (в 82% ПИ>1.17) по сравнению с миомой (в 84% ПИ<1.18). Большинство авторов отмечают выраженную васкуляризацию, низкие значения показателей резистентности и высокие значения скорости в опухолевых узлах при саркоме матке. Обнаруживают выраженную васкуляризацию в 100% сарком матки в виде множественных, хаотично разбросанных цветовых пятен. В то же время отмечают визуализацию внутриопухолевых сосудов и в большинстве миоматозных узлов. Использование порогового значения ИР50 мм до 0.49 в обычных и до 0.42 в пролиферирующих. МАС в миоматозных узлах имеют отчетливую тенденцию снижаться от периферии (25-29 см/с) к центру (15-19 см/с). В центральных участках узлов показатели ИР составляют: при простой миоме - 0,63-0,73, при пролиферирующей миоме 0.44, и при саркоме - 0.28. У 6-9% больных с простой миомой в узлах отмечается ИР<0.4. Выявление часто встречаемых в простых миоматозных узлах центрального типа васкуляризации и низких показателей ИР свидетельствует лишь об отеке узла, и предполагает, что кровоток с низким периферическим сопротивлением может быть характерен как для тканей с активной пролиферацией, так и для участков нарушения питания и деструкции в доброкачественных структурах. Таким образом, нельзя не прийти к выводу, что проблема дифференциальной ультразвуковой диагностики простой миомы, пролиферирующей миомы, и саркомы матки пока еще остается открытой.
Ультразвуковая анатомия, структура, топография неизмененных яичников в возрастном и физиологическом аспекте
1.Топорафия и размеры яичников.
В полости малого таза яичники располагаются позади широких связок матки и фиксируются к ним посредством коротких брыжеек. К углу матки яичник прикрепляется собственной связкой, а к терминальной линии боковой связки таза – воронко-тазовой связкой. Непосредственно над яичниками располагаются ампулярный и фимбриальный отделы маточных труб. Яичники относительно подвижные органы, и их расположение в малом тазу во многом зависит от степени наполнения мочевого пузыря, содержимого кишечника, а также наличия объемных образований (генитальных и (или) эктрагенитальных).
При трансабдоминальном УЗИ ориентирами при типичной локализации яичников являются трубные углы, дно и боковые поверхности матки, а при трансвагинальном яичники чаще располагаются рядом с внутренней подвздошной веной.
После хирургического удаления тела матки яичники чаще всего обнаруживаются в непосредственной близости от культи. После гистерэктомии расположение яичников более вариабельно, что связано с различными методами зашивания купола влагалища.
Измерение яичников необходимо проводить в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Сначала каждый из яичников выводится по длине, на этом же срезе измеряется толщина. После этого плоскость сканирования меняется на 90 градусов, и производится измерение ширины.
Размеры яичников значительно варьируют и зависят от возраста, а для женщин репродуктивного периода – от фазы менструального цикла. Более точным является определение их объема, который в норме у женщин репродуктивного возраста не должен превышать 9-10 см. куб.
Размеры яичников у женщин репродуктивного возраста:
· длина – 20-40 мм,
· передне-задний размер – 10-25 мм,
· ширина – 15-30 мм.
С наступлением климактерического периода размеры яичников уменьшаются, что значительно затрудняет их визуализацию. Чем больше длительность менопаузы, тем реже они определяются.
При менопаузе более 20 лет яичниковая ткань идентифицируется не чаще, чем 3-4% случаев. Разница в объеме правого и левого яичника не должна превышать 1:1,5.
2.Структура яичников. Яичник состоит из соединительнотканной стромы, включающей корковый и мозговой слои, фолликулярного аппарата и капсулы. В корковом слое, содержащем, т.н., герминальную паренхиму, находятся фолликулы, а в более глубоком, мозговом, располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные волокна. Эхографически строма представляет собой однородную ткань, эхогенность которой равна эхогенности неизмененного миометрия. Фолликулы визуализируются как мелкие анэхогенные включения округлой формы, четко отграниченные от окружающей стромы, расположенные преимущественно по периферии, т.е. в кортикальном слое. Количество выявляемых фолликулов зависит от возраста пациентки: чем моложе женщина, тем больше определяется анэхогенных структур, однако в одном срезе. Фолликулов должно быть не более 10. Фолликулярный аппарат является эхографическим маркером яичников. Фолликулогенез начинается с первого дня менструального цикла. Один из фолликулов первого порядка начинает активно расти (доминантный фолликул), перемещаясь к поверхности яичника, деформируя ее. К 13-15 дням менструального цикла фолликул достигает 18-22 мм в диаметре (преовуляторный фолликул).
Эхографически созревший фолликул (зрелый фолликул) накануне овуляции представлен однокамерным анэхогенным образованием средним диаметром не менее 17 мм, с фрагментарным утолщением и неровностью стенки. Зрелый фолликул характеризуется появлением двойного контура вокруг него и, до 80% случаев, наличием пристеночной дупликатуры.
3. Овуляция. Под действием гонадотропинов, протеолитических ферментов, а также благодаря рефлекторному влиянию окситоцина стенка созревшего фолликула разрывается. Далее яйцеклетка попадает в брюшную полость, т.е. происходит овуляция, являющаяся окончанием фолликулярной фазы менструального цикла. При УЗИ во время овуляции, продолжительность которой составляет 15-60 мин, а также в первые-вторые сутки после нее в строме яичника визуализируется анэхогенное или гипоэхогенное включение неправильной формы, с четким, но неровным контуром, средним диаметром 10-15 мм.
4. Периовуляторный период. В периовуляторный период в позадиматочном пространстве и параовариальной области определяется небольшое количество свободной жидкости. Эта жидкость образуется вследствие частичного истечения из фимбриального отдела маточных труб, рефлекторной экссудативной реакции брюшины и собственно фолликулярной жидкости.
5. Желтое тело. После овуляции под воздействием преимущественно лютеинизирующего гормона происходит разрастание гранулезных клеток и накопление липидов. Это приводит к образованию желтого тела, которое является гормональным органом, поддерживающим беременность ранних сроков. Желтое тело имеет меньшие, чем преовуляторный фолликул, размеры. Внутреннее содержимое желтого тела отличается эхографическим полиморфизмом (мелко- или среднедисперстное, мелкосетчатое), который возникает в результате кровоизлияния, произошедшего во время овуляции.
Белое тело. Если беременность не наступает, то к менструации желтое тело претерпевает обратное развитие и после нее превращается в белое тело.
6. Структура яичников в постменопаузе. С наступлением перименопаузы происходит постоянная регрессия фолликулярного аппарата и уменьшение размеров яичников. В первые 5 лет отсутствия менструаций допустимо наличие мелких (2-3 мм) единичных фолликулов первого порядка, однако размер их никогда не достигает преовуляторного фолликула, овуляция не происходит, желтое тело не формируется. В постменопаузе более 5 лет в строме яичника фолликулы не определяются. Любое анэхогенное включение в яичнике должно рассматриваться как подозрительное на развитие онкологического процесса.
Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей яичников
Эпителиальные опухоли представляют собой самую многочисленную группу и составляют около 70% всех опухолей яичников. Развиваются они из поверхностного (целомического) эпителия, покрывающего яичник, и подлежащей стромы, особенно в так называемых инклюзионных кистах, возникающих в местах регенерации мезотелия после овуляции за счет инвагинации эпителия в строму. К эпителиальным опухолям относятся серозные, муцинозные и другие редко встречающиеся. Каждое из этих новообразований может быть доброкачественным пограничным и злокачественным.
1.Серозные (цилиоэпителиальные) цистоаденомы составляют 40% всех доброкачественных опухолей яичников, являясь самыми частыми новообразованиями у женщин 30-50 лет. Опухоли названы так, потому что эпителий, выстилающий капсулу опухоли, сецернирует серозную жидкость. Если внутренняя поверхность цистаденомы ровная, опухоль называется гладкостенной цистаденомой, в тех случаях, когда имеется пролиферация по внутренней или наружной поверхности – палиллярной цистаденомой. В 10-12% случаев эти опухоли двусторонние, иногда они могут располагаться интралигаментарно, что ограничивает их подвижность. Размеры опухолей могут колебаться от 5 до 30 см, но обычно не превышают 15 см.
Эхографические признаки серозной (гладкостенной) цистаденомы:
· подвижное образование, располагается над маткой;
· правильная округлая форма;
· наружный контур ровный, четкий;
· толщина капсулы от 1 до 8 мм;
· образование однокамерное (может быть многокамерным);
· внутренняя поверхность четкая, ровная;
· содержимое анэхогенное;
· в капсуле, а также в перегородках регистрируется артериальный кровоток с ИР >0,5.
Важной особенностью ультразвукового изображения гладкостенной цистаденомы является практически полная идентичность фолликулярной кисте яичника. Однако в отличие от фолликулярной кисты гладкостенная цистаденома может достигать большего размера и не исчезает при динамическом наблюдении в течение 2-3 месяцев, в трети случаев внутренняя структура гладкостенных цистоаденом содержит мелкодисперсную, смещающуюся взвесь.
2.Палиллярные цистоаденомы имеют внутрипросветные пристеночные единичные или множественные включения (папиллярные разрастания), которые обнаруживаются и на наружной поверхности. При эхографии вегетации могут быть различными по размеру: от 2 мм до почти полностью занимающих полость опухоли. Внутреннее содержимое анэхогенное, но в некоторых случаях визуализируется эхогенная взвесь, наличие которой расценивается как проявление геморрагии.
По классификации ВОЗ, папиллярные цистаденомы относятся к пограничным опухолям. А частота их малигнизации достигает 50%.
При использовании цветного доплеровского картирования в папиллярных разрастаниях в первую очередь, а также в капсуле образования в 89,2-98,6% случаев определяется кровоток. При доброкачественных формах опухолей ИР> 0,4, но при пограничных – может быть <0,4.
3.Муцинозные цистаденомы чаще возникают в возрасте 50-60 лет и составляют от 10 – до 20 % доброкачественных опухолей яичников. Внутреннее содержимое этих новообразований представлено муцином (псевдомуцином), который является слизеподобным веществом и может кристаллизироваться в зерна. В отличие от серозных цистаденом, муцинозные имеют тенденцию к быстрому росту и часто достигают больших размеров. В 85% наблюдений средний диаметр этих опухолей превышает 15 см. Примерно в 10 % случаев муцинозные цистаденомы поражают оба яичника.
Эхографические признаки муцинозной цистаденомы:
· форма правильная, округло-овальная;
· наружные контуры ровные или бугристые;
· образование многокамерное, с множественными перегородками различной толщины;
· содержимое с эхогенной взвесью, перемещающейся при движениях датчиком;
· капсула различной толщины, в ней (а также в перегородках) регистрируется кровоток с ИР > 0,4.
При ультразвуковом исследовании внутреннее содержимое имеет выраженный полиморфизм, что связано с большим количеством различных по толщине перегородок, пристеночных разрастаний и взвеси муцина, который не выпадает в осадок при длительном неподвижном состоянии больной. Муцин визуализируется в виде эхогенных включений точечной, линейной или неправильной формы. Камеры в пределах одной и той же опухоли могут иметь различную по эхогенности взвесь. При толчкообразных движениях датчиком она перемещается в полости новообразования.
При цветовой доплерографии сосуды выявляются в капсуле и перегородках с достаточно высокой частотой, а при доплерометрии ИР >0, 4.
При разрыве капсулы опухоли и обсеменении брюшины возникает миксома брюшины, которая имеет эхоскопические признаки, схожие с материнской опухолью. И в большинстве случаев сопровождается асцитом. В развитии миксомы брюшины большую роль играет сенсибилизация больной к муцину. Риск злокачественной трансформации муцинозной цистаденомы составляет 17 %.
4.Эндометриоидная эпителиальная опухоль возникает из герминальных кист, локализующихся в яичниках, или из эндометриоидных гетеротопий, являющихся имплантантами эндометриоподобной ткани, которые, в свою очередь, могут приводить к образованию всех опухолей эндометриоидной группы: аденомы, аденокарциномы, злокачественной аденофибромы, стромальной саркомы и мезодермальной смешанной опухоли. В большинстве случаев имеется злокачественное течение. Примерно в половине случаев поражаются оба яичника, в 25% – наблюдается сочетание с раком эндометрия.
Эхографически опухоль представлена кистозным образованием с папиллярными разрастаниями и неоднородной внутренней структурой с наличием зон сниженной и средней эхогенности за счет геморрагических и (или) некротизированных масс.
5.Уроэпителиальная опухоль (опухоль Бреннера) является редкой, частота встречаемости от 0,6 до 2,6% среди всех яичниковых новообразований, возникает преимущественно у пожилых женщин (средний возраст 63 года), в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, сочетается с гиперплазией и раком эндометрия. Опухоль Бреннера может обнаруживаться в составе других эпителиальных образований.
Чаще всего поражается один яичник, средние размеры опухоли составляют 5-10 см. При эхографии форма правильная, округло- овальная, контуры четкие, неровные. Строение солидное или кистозно-солидное с включениями высокой эхогенности.
6.Поверхностная папиллома также является редкой опухолью и эхографически представляет собой неправильной формы образование с нечеткими контурами, неоднородной структурой за счет чередующихся участков высокой и низкой эхогенности, а также кистозных полостей с папиллярными разрастаниями.
Смешанные и неклассифицируемые эпителиальные опухоли имеют неспецифическое эхографическое изображение в виде образований с неоднородным солидным или кистозно-солидным строением.
Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей яичников
1.Рак яичников. Рак яичников в подавляющем большинстве случаев возникает из предшествующих доброкачественных или пограничных эпителиальных опухолей, а первичный рак составляет 4-5%. Различают серозную, папиллярную и муцинозную цистаденокарциному, поверхностную папиллярную карциному, злокачественную цистаденофиброму и другие морфологические типы.
Рак яичников стабильно занимает третье место после рака тела и шейки матки. В то время как смертность от него стоит на первом месте и составляет 49%, а средний показатель пятилетней выживаемости больных не превышает 20-28%. Рак яичников встречается у женщин всех возрастных групп, но пик заболеваемости отмечается между 60 и 70 годами. Примерно в 80% случаев диагноз ставится во II-III стадиях. Столь позднее выявление рака связано с длительным бессимптомным течением и отсутствием у врачей онкологической настороженности. Злокачественная опухоль характеризуется быстрым ростом, ранним, обширным метастазированием и прорастанием в соседние органы.
Классификация рака яичника FIGO (без учета подстадий):
· I стадия – опухоль ограничена яичником (яичниками);
· II стадия – распространение на рядом расположенные органы (матку, маточные трубы и т.д.);
· III стадия - распространение за пределы малого таза и (или) метастазы в забрюшинные лимфатические узлы;
· IV стадия – отдаленные метастазы.
Необходимо отметить, что начиная с I стадии, опухоль может прорастать капсулу, что ведет к возникновению асцита. На агрессивность течения и, следовательно, прогноз заболевания влияет также степень дифференцировки опухоли:
· Grade I– высокодифференцированная,
· Grade II – умереннодифференцированная,
· Grade III – низкодифференцированная.
2.Эхографические признаки рака яичников:
· многокамерное (однокамерное) образование,
· контуры неровные (ровные), нечеткие (четкие),
· строение кистозное, кистозно-солидное, солидное,
· множественные перегородки различной толщины с фрагментарными утолщениями,
· пристеночные разрастания,
· наличие жидкости в позадиматочном пространстве, раннее возникновение асцита,
· богатая васкуляризация солидного компонента, перегородок и капсулы.
Из приведенных ультразвуковых признаков вытекает, что рак яичников – чрезвычайно полиморфное образование, которое может иметь и вид фолликулярной кисты, и неоднородную внутреннюю структуру, включающую всевозможные компоненты. Однако перечисленные эхографические симптомы соответствуют поздним стадиям, когда прогноз для жизни больной неблагоприятный. К сожалению, для начальных стадий заболевания достоверных эхографических признаков не существует.
Учитывая актуальность ранней диагностики рака яичников и длительное отсутствие клинических признаков, при ультразвуковом исследовании органов малого таза необходимо учитывать минимальные изменения яичников для последующего углубленного обследования с целью исключения злокачественного новообразования.
Эхографические признаки, позволяющие заподозрить рак яичника
· выраженная асимметрия размеров яичников;
· частичное исчезновение контура увеличенного яичника;
· наличие образования, характерного для фолликула или ретенционной кисты, любого размера у женщин в постменопаузе;
· появление патологических зон гиперваскуляризации в яичнике;
· наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве вне овуляции или у женщин в постменопаузе.
При выявлении одного из перечисленных признаков необходимо динамическое эхографическое наблюдение в течении 1-2 мес. Если имеется два или более признаков, требуется срочная консультация онкогинеколога.
Использование доплерографии позволяет добиться существенного увеличения точности дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований яичников. Основа метода заключается в том, что для злокачественного роста характерен феномен неоваскуляризации, при котором опухоль сама индуцирует рост своих капилляров, а последние способствуют ее росту. Существенной особенностью новообразованных злокачественных сосудов является недостаток гладкомышечной ткани, и соответственно, низкая резистентность стенок. Другая особенность - это множественные шунты, способствующие высокой скорости внутриопухолевого кровотока. Вместе с тем, морфология и, соответственно, физиология сосудов в доброкачественных опухолях приближается к нормальным. Именно благодаря этой разнице и становится возможным дифференциальный диагноз "добра и зла" в опухолях яичников при допплерографии.
Опухоли стромы полового тяжа представлены в основном гормонопродуцирующими новообразованиями. В эту группу входят:
· феминизирующие (гранулезоклеточная, тека-клеточная),
· маскулинизирующие (андробластома и др.) опухоли,
· гормональная индифферентная фиброма.
Гранулезоклеточная опухоль. Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) возникает из гранулезных клеток фолликула и из остатков клеток полового тяжа. Встречается во всех возрастных группах – от детского до преклонного возраста, но наиболее часто в возрасте от 40 до 60 лет. Средний возраст при доброкачественных формах 50 лет, при злокачественных - 39 лет. Злокачественные формы наблюдаются у 4-25% больных.
Опухоль является гормонально активной и продуцирует эстрогены. В 50-85 % случаев сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия (полипы, жалезисто-кистозная и атипическая гиперплазия) и в 25 % с раком эндометрия. Отмечается также частое сочетание с миомой матки, внутренним эндометриозом и серозными цистаденомами. При наличии новообразования у девочек возникает преждевременное половое созревание, у молодых женщин развитие опухоли сопровождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими кровотечениями и невынашиванием беременности. В постменопаузе возникают маточные кровотечения и психофизиологическое «омоложение».
Злокачественные гранулезоклеточные опухоли чаще двухсторонние, прорастают капсулу и сопровождаются выраженным спаечным процессом. Опухоль метастазирует в большой сальник, матку, маточные трубы, мочевой пузырь, печень. При злокачественном характере опухоли проявления гормональной активности уменьшаются, что связано со снижением дифференцировки опухолевых клеток при малигнизации.
Эхографические признаки гранулезоклеточной опухоли неспецифичны. Размеры образования в среднем составляют 10 см. Оно имеет дольчатое солидное строение с кистозными включениями различного размера. Встречаются и кистозные варианты, имитирующие серозные цистаденомы.
Выделяют следующие эхографические типы:
· кистозные однокамерные с тонкой капсулой;
· кистозно-солидные с крупными полостями;
· солидные.
При доплерографии выявляется гиперваскуляризация солидного компонента, особенно центральной части, с мозаичным типом кровотока. ИР находится в пределах 0,36-0,59, что в среднем составляет 0,46.
В постановке диагноза помогают: сочетание с эстрогензависимой патологией эндометрия и миометрия, отсутствие инволюции матки в постменопаузальном периоде, а также клинико-анамнестические данные.
Ультразвуковая диагностика внематочной беременности (ВБ)
1.Классификация ВБ по локализации. К важнейшим этиологическим факторам внематочной беременности (ВБ) относятся воспалительные процессы в придатках, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, индукция овуляции, операции на маточных трубах, опухоли, повышенная активность трофобласта, нарушение сократительной функции маточных труб, длительная внутриматочная контрацепция (после 3-х лет ношения ВМК исчезают реснитчатые клетки маточных труб).
Классификация ВБ по локализации:
· Трубная (составляет 98% всех случаев ВБ):
ампулярная,
истмическая,
интерстициальная (интрамуральная).
· Яичниковая.
· Брюшная:
первичная (на брыжейке кишечника),
вторичная.(после трубного аборта).
· В рудиментарном роге матки.
· Шеечная.
· Сочетание внематочной и маточной беременности.
2.Основные варианты течения ВБ.
Основные варианты течения ВБ:
· развивающаяся;
· прерванная (по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы); неразвивающаяся.
Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении ВБ очень низкая, и, как правило, не превышает 25%-30%. Использование трансвагинального ультразвука революционным образом изменило ситуацию. S. Kupesic S. и A. Kurjak [5] так систематизируют основные ультразвуковые признаки ВБ: эктопическое плодное яйцо с живым эмбрионом (или без); свободная жидкость в малом тазу или брюшной полости; визуализация крови в трубах (гематосальпинкс); эллипсоидная, кольцевидная структура с эхогенным ободком и гипоэхогенным содержимым; увеличенная "пустая" матка с утолщенным (или не утолщенным) эндометрием; псевдоплодное яйцо в полости матки (в 10-20%); ипсилатеральное желтое тело; высокая скорость и низкая резистентность артериального кровотока по периферии эктопического плодного яйца.
В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин предложили актуальную и сегодня классификацию эхокартины ВБ, которая, должным образом переработанная, и легла в основу предлагаемых ниже ультразвуковых критериев диагностики ВБ. Условия успешной ультразвуковой диагностики ВБ: уверенная визуализация обоих яичников (в одном из яичников скорее всего будет определяться желтое тело (в 85% на стороне поражения, но в 15% случаев в контралатеральном яичнике).
3.Эхографические признаки ВБ.
Предварительные (маточные) эхографические признаки ВБ:
· отсутствие маточной беременности (в 99,98%, в 0,02% встречается сочетание маточной и внематочной беременности);
· незначительное увеличение матки (у 30-60% больных);
· гравидарная гиперплазия эндометрия до 1,2-2,0 см за счет прогестероновой стимуляции - в 50%;
· ложное плодное яйцо в полости матки (скопление жидкости за счет децидуальной реакции - в 15-20%).
Абсолютный эхографический признак ВБ:
· эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом. В сомнительных случаях целесообразно оценить частоту сердцебиения - у эмбриона она будет больше, чем у женщины. К сожалению, развивающуюся ВБ удается диагностировать не более чем в 5-10%.
Вероятные эхографические признаки ВБ (точность диагностики 80-90%):
· вне матки анэхогенное или гипоэхогенное образование с эхопозитивным ободком;
· свободная жидкость в дугласе, а также в верхнебоковых отделах живота, содержащая рассеянные эхогенные включения;
· сочетание свободной жидкости с околоматочным образованием, имеющим нечеткие контуры и гетерогенную эхоструктуру.
Возможные эхографические признаки ВБ (точность 20-40%):
· в области придатков дополнительное образование любой эхоструктуры с нечеткими или неровными контурами;
· эхонегативное содержимое в дугласе.
Несмотря на многочисленные попытки классификации признаков, опыт работы показывает, что эхограмма прерванной ВБ отличается чрезвычайным визуальным разнообразием. При этом свою лепту в формирование общей, порой весьма мало понятной на первый взгляд, картины, вносят такие анатомические структуры, как плодовместилище, измененная (за счет гематосальпинкса) и неизмененная маточная труба, яичник и его желтое тело (иногда киста желтого тела), геморрагическое содержимое в малом тазу, ипсилатеральные субсерозные миоматозные узлы, матка, а также примыкающие петли тонкого кишечника и сальник. Эффективная дифференциация вышеперечисленных структур, как правило, возможна. Однако это напрямую зависит от разрешающей способности прибора, и, самое главное, от опыта и "настроенности на ВБ" врача, проводящего исследование.
Дифференциально-диагностический ряд при внематочной беременности:
· желтое тело;
· дермоидная киста;
· сактосальпинкс;
· воспалительное тубоовариальное образование;
· перекрут придаткового образования;
· рак яичника или трубы;
· субсерозная миома с дегенерацией;
· апоплексия яичника, разрыв стенки опухоли яичника;
· аппендицит;
· экстрагенитальное внутрибрюшное кровотечение;
· эхокартина нормального тонкого кишечника.
4.Трансвагинальная допплерография в диагностике ВБ.
В последние годы начались попытки использования трансвагинальной доплерографии для диагностики ВБ. Полученные данные противоречивы. Большинство исследователей приходят к выводу, что доплерография позволяет повысить чувствительность ультразвуковой диагностики ВБ за счет визуализации в проекции эктопического трофобласта множественных ярких цветовых пятен с низкой резистентностью артериального кровотока. Наряду с этим часть авторов считают, что этот метод не несет дополнительной информации и обладает меньшими диагностическими возможностями по сравнению с В-режимом. Практически во всех случаях прерванной внематочной беременности кровоток в зоне интереса либо не визуализировался, либо регистрировались единичные цветовые пятна с высокими показателями ИР. В случаях развивающейся ВБ удавается получить выразительные доплерограммы, отражающие интенсивное кровоснабжение эмбриона и эктопического хориона, однако во всех этих случаях уже и В-изображение оказывалось достаточно красноречивым.
Таким образом, основой точной ультразвуковой диагностики ВБ является высокоразрешающая трансвагинальная эхография. Вместе с тем ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов доплерографический метод, позволяющий получать такую важную дополнительную информацию, как дифференциация ипсилатерального желтого тела, дифференцирование истинного и ложного плодного яйца (вокруг последнего регистрируются немногочисленные цветовые пятна с низкой скоростью кровотока - МАС<20 см/с).
| < Prev | Next > |
|---|