Симптомы, течение и лечение дифиллоботриоза
Дифиллоботриоз может иметь как клинически манифестное, так и латентное течение. Инкубационный период продолжается от 20 до 60 дней. Заболевание начинается постепенно. Возникает тошнота, рвота, боли в эпигастрии или по всему животу, стул становится неустойчивым, появляется субфебрилитет. Аппетит, как правило, ухудшается, но может быть повышен, наблюдается снижение массы тела. Параллельно появляются и нарастают признаки астено–невротического синдрома (слабость, утомляемость, головокружение). Постепенно, спустя месяцы или даже годы после начала заболевания, возникают признаки анемии: бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение. Общий анализ крови существенно не изменяется. Небольшая анемия и незначительная эозинофиллия часто не привлекают внимание врача.
В 1-2% случаев наблюдается тяжелое течение заболевания с развитием В12 дефицитной анемией. Возникают боль и парестезии в языке, в тяжелых случаях наблюдается глоссит Хентера – наличие на языке ярко–красных, болезненных пятен, трещин. Позднее сосочки языка атрофируются, он становится гладким, блестящим («лакированный язык»). Отмечается тахикардия, расширение границ сердца, мягкий систолический шум на верхушке, шум волчка, гипотония. Может развиться фуникулярный миелоз, проявляющийся парестезиями, нарушением поверхностной и глубокой чувствительности.
Исследования периферической крови обнаруживают снижение количества эритроцитов (до 1,5-2×1012/л) и высокие значения цветного показателя (гиперхромная анемия). Характерен мегалобластический тип кроветворения. Появляются молодые, ядросодержащие формы эритроцитов – мегалобласты, нормобласты и эритроциты с остатками ядерной субстанции – тельцами Жолли и кольцами Кэбота. Число лейкоцитов часто остается в границах нормы.
Из–за скопления большого количества гельминтов в тонком кишечнике может наступить обтурационная кишечная непроходимость. В последние годы у больных, как правило, наблюдается паразитирование одной особи гельминта, а заболевание протекает в легкой форме. Множественное паразитирование встречается крайне редко.
В 70-80% случаев пациенты замечают отхождение фрагментов паразита с каловыми массами.
Осложнения. Развитие В12-дефицитной анемии. При массивной инвазии возможно развитие кишечной непроходимости (обтурационной или спастической).
Диагноз и дифференциальный диагноз. Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении в кале яиц гельминта или выделенных при дефекации фрагментов стробилы.
В периферической крови количество эритроцитов и гемоглобина снижается, цветной показатель остается высоким, наблюдается относительный лимфоцитоз и нейтропения, повышение СОЭ. Эозинофиллия (6-10%) развивается у пациентов с длительностью инвазии более 3-4 месяцев. В мазке крови в небольшом количестве обнаруживаются мегалобласты, тельца Жолли, кольца Кэбота, гиперхромные макроциты, полихроматофильные эритроциты и эритроциты с базофильной зернистостью. У некоторых больных число эритроцитов и количество гемоглобина остаются в пределах нормы, но имеются признаки макроцитоза (сдвиг кривой Прайс–Джонса вправо).
Дифференциальный диагноз проводится с другими гельминтозами и анемиями различной этиологии.
Лечение. При наличии выраженной анемии ее лечение проводится до назначения антигельминтных препаратов.
Наиболее эффективным препаратом для лечения дифилоботриоза является Празиквантел (Praziquantel, Biltricid). Препарат назначается в суточной дозе 25-35 мг на один кг массы в 3 приема с интервалом в 4 – 6 часов. Таблетки принимают не разжовывая, и запивают небольшим количеством воды. Эффективность одного курса лечения составляет 80-100%. Контроль эффективности химиотерапии проводят путем копроовоскопии через 3 - 6 месяцев после лечения. В случае неэффективности лечения проводится повторная дегельминтизация. Не рекомендуется назначать препарат детям до 2-х лет, женщинам во 2-3 триместрах беременности и в период кормления ребенка грудью.
По данным ВОЗ, высокоэффективным препаратом для лечения дифиллоботриоза является Фенасал (Phenasalum, Никлозамид). Препарат принимается утром натощак или вечером, через 3-4 ч после легкого ужина, состоящего из жидкой, обезжиренной пищи (жидкие каши, пюре, кисели, фруктовые соки). Перед началом лечения принимают 2 г натрия гидрокарбоната в полстакане воды. Суточную дозу для взрослых - 2-3 г (8-12 таблеток) принимают за один прием; таблетки разжевывают или размельчают в теплой воде (1 таблетку в 50 мл теплой воды). Через 2 часа пациент выпивает стакан сладкого чая с сухарями или печеньем. Слабительное не назначают.
Экстракт мужского папоротника (Extractum Filicis maris spissi) дается в желатиновых капсулах в суточной дозе 4 – 7 г. За 2 дня до лечения больной получает легкую диету с ограничением жиров. На 2 сутки на ночь дают солевое (!) слабительное. На 3 сутки утром делают клизму, после которой принимается препарат в 2 приема с интервалом в 5 минут. Спустя 30 – 60 мин дают солевое слабительное. Препарат противопоказан при сердечной недостаточности II-III ст, печеночной или почечной недостаточности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, резком истощении, туберкулезе, беременности. Кроме того, при использовании данного препарата у больных часто наблюдается тошнота, рвота, головная боль.
Можно использовать зрелые семена тыквы (Semina Cucurbitae), очищенные от остатков мякоти околоплодника и высушенные без подогрева. По активности они уступают современным синтетическим препаратам, но не оказывают токсического действия и не вызывают побочных эффектов. Их назначают в основном при плохой переносимости других противоглистных препаратов и детям. За 2 дня до начала применения семян тыквы, больному ежедневно назначают утром клизму, а накануне вечером - солевое слабительное. В день лечения натощак ставят клизму независимо от наличия стула. Используют семена тыквы двумя способами.
1. Сырые или высушенные на воздухе тыквенные семена очищают от твердой кожуры, оставляя внутреннюю зеленую оболочку их нетронутой. 300 г очищенных семян (для взрослых), растирают небольшими порциями в ступке. После последней порции ступку промывают 50 - 60 мл воды и сливают в тарелку с растертыми семенами. Можно добавить 50 - 100 г меда или варенья и тщательно перемешать. Полученную смесь больной принимает натощак небольшими порциями в течение часа, лежа в постели. Через 3 ч дают слабительное, затем через полчаса независимо от действия кишечника, ставят клизму. Прием пищи разрешается после стула, вызванного клизмой или слабительным. Детям на дневной прием растертые семена назначают в следующих дозах: 3 - 4 лет 75 г, 5 - 7 лет - 100 г, 8 - 10 лет - 150 г, 11 - 15 лет - 200 - 250 г.
2. Тыквенные семена измельчают вместе с кожурой в мясорубке или ступке, заливают двойным количеством воды и выпаривают в течение 2 ч на легком огне в водяной бане, не доводя до кипения. Отвар фильтруют через марлю; после чего с поверхности отвара снимают масляную пленку. Весь отвар принимают натощак в течение 20 - 30 мин. Через 2 ч после приема отвара дают солевое слабительное. Взрослым назначают отвар из 500 г неочищенных семян, детям 10 лет - из З00 г, 5 - 7 лет из 200 г, до 5 лет - из 100 - 150 г.
Прогноз, как правило, благоприятный. В настоящее время развитие тяжелых анемий у больных не регистрируется.
Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится в течение 4-6 месяцев. Через 2-3 мес. после лечения делают контрольную микроскопию кала (2-3 анализа с недельным интервалом). Проводят общеклиническое исследование крови, для своевременного выявления дифиллоботриозной анемии. При отрицательных результатах паразитологических исследований, пациент снимается с диспансерного учета.
Профилактика и мероприятия в очаге. Следует употреблять в пищу рыбу только после тщательной термической обработки или длительного посола (последнее особенно касается икры и молок). Большое значение имеет санитарная охрана водоемов от фекального загрязнения, своевременная дегельминтизация больных, санитарно–просветительная работа среди населения в очагах. Важный элемент в системе борьбы с дифиллоботриозом – санитарно-гельминтологическая экспертиза рыбы и рыбных продуктов.