Онхоцеркоз
(Синонимы: oncocerciasis — англ.; onchocercose — франц.).
Онхоцеркоз — хронически протекающий трансмиссивный биогельминтоз, характеризующийся преимущественным поражением кожи, подкожной клетчатки и глаз.
Этиология. Возбудитель – Onchocerca volvulus (Raiiliet et Henry, 1910) имеет нитевидное тело, утончающееся к концам тело. Размеры самки паразита 350-500×0,27 – 0,35 мм, самцов – 19-42×0,13-0,21 мм, микрофилярий – 0,2-0,3×0,006-0,009 мм.
Окончательным хозяином является человек, промежуточным хозяеином и переносчиком возбудителя – самки мошек рода Simulium. Взрослые онхоцерки паразитируют в фиброзных узлах под кожей, под апоневрозом мышц и надкостницей. Самки паразита отрождают микрофилярии, которые обитают главным образом в поверхностных слоях кожи, глазах, реже в лимфатических узлах, внутренних органах и очень редко в крови.
Эпидемиология. Источником инвазии является человек. Специфическими переносчиками онхоцеркоза в Африке служат мошки Simulium damnosum и S. neavel, в Америке – S. ochraceum, S. callidum, S. metallicum. В организме мошек микрофилярии проходят две линьки и через 6-7 дней достигают инвазионной. Самки нападают на человека чаще утром и вечером, в жилые помещения обычно не залетают.
Онхоцеркоз широко распространен во многих странах тропической Африки (от Анголы на западе до Танзании на востоке), его очаги существуют в Западном полушарии (в Бразилии, Мексике, Коста-Рике, Венесуэле, Гватемале). Эндемичны районы вдоль рек и ручьев.
Патогенез. Микрофилярии, паразитируя в коже человека, вызывают ее патологические изменения: утолщение эпидермиса, депигментацию, изъязвления. Проникновение их в глаза приводит к развитию конъюнктивита с образованием узелков, атрофии пигмента радужной оболочки и другим тяжелым поражениям структур глаза, которые могут вызывать тяжелые расстройства зрения вплоть до слепоты. Большое значение в патогенезе онхоцеркоза имеют общие и местные аллергические реакции.
Симптомы и течение. Наиболее характерным признаком онхоцеркоза является наличие под кожей плотных, подвижных, часто болезненных фиброзных узлов размерами от 1–2 до 5–7 см. У больных в Африке узлы локализуются в тазобедренной области, около суставов, реже в области лопаток и еще реже на голове. У больных в Южной Америке они чаще располагаются в затылочной и височной областях.
Заболевание начинается с повышения температура тела, появляются признаки общей интоксикации (общая слабость, головные боли). Характерным симптомом онхоцеркоза являются изменения кожи. Она становится твердой, сморщивается, шелушится, периодически появляется мелкопапулезная, сильно зудящая сыпь. На папулах возникают пузырьки или пустулы, которые впоследствии изъязвляются. Язвы заживают медленно с образованием рубцов. Нередко возникающий дерматит может напоминать рожистое воспаление. В этих случаях кожа на пораженных участках становится отечной, темно–красного цвета, температура тела достигает 39–40° С. Обострения дерматита длительностью от нескольких дней до нескольких недель приводят к тому, что кожа на пораженных местах утолщается, становится отечной, отмечается увеличение ушных раковин, они загибаются кпереди. На шее и спине появляются участки депигментированной кожи. В некоторых случаях (в основном у европейцев) фиброзные узлы не образуются, несмотря на наличие в коже огромного количества паразитов.
При онхоцеркозе могут возникать слоновость мошонки, нижних конечностей, лица, гидроцеле, орхит, абсцессы, артриты, перфорации костей черепа, вызывающие эпилептиформные судороги.
При попадании микрофилярий в глаз появляются симптомы хронического конъюнктивита; в месте перехода роговицы в склеру образуется валик гиперемированной конъюнктивы толщиной 2-3 мм. Ранними признаками являются появление небольших серо-белых пятен в поверхностных слоях роговицы, фотофобия, слезотечение, блефароспазм. Поражения постепенно распространяются от периферии к центру роговицы, вызывая стойкое помутнение ее с резким нарушением зрения. Паннус при онхоцеркозе часто имеет треугольную форму с основанием по периферии и вершиной у центра зрачка. Радужная оболочка часто депигментируется и атрофируется. В передней камере глаза выявляется экссудат коричневого цвета.
Осложнения. Тяжелыми глазными осложнениями онхоцеркоза являются катаракта, глаукома, хориоретинит и атрофия зрительного нерва.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Наличие фиброзных узлов под кожей, поражение органа зрения, эпидемиологические данные (пребывание в эндемичных по онхоцеркозу районах) способствуют установлению клинического диагноза онхоцеркоза. Диагноз подтверждается обнаружением микрофилярий в глазу с помощью щелевой лампы и офтальмоскопа, а также при микроскопии тонкого слоя кожи, срезанного бритвой или дерматомом и окрашенного по Романовскому-Гимза. Внутрикожная аллергическая проба, реакция связывания комплемента, реакция агглютинации не являются строго специфичными.
Лечение. Специфическую терапию при онхоцеркозе проводят дитразином, ивермектином и антриполом. Последние два препарата в России не зарегистрированы. Препарат выбора – ивермектин. Существует несколько схем терапии.
1 схема. Ивермектин принимается однократно из расчета 0,2 мг/кг. В случае возобновления репродуктивной функции у филярий, лечение повторяют через 3-4 недели.
2-я схема. Вначале проводится курс лечения дитразином (Диэтилкарбамазин). В первый день в дозе 1 мг/кг однократно, в последующие 7 дней по 3 мг/кг три раза в день. Препарат оказывает действие только на личинки гельминта – Микрофилярии. Для уничтожения взрослых онхоцерков после курса дитразина проводится лечение антриполом (Antripol, Bayer 205, Belgani, Germanini, Moranil, Surarnine). Свежеприготовленный 10%-ный раствор препарата вводят внутривенно. Для определения чувствительности к нему во время первой инъекции вводят лишь 0,1 антрипола (1 мл раствора). Последующие 5-6 инъекций проводят с недельным интервалом в дозе 1 г препарата (10 мл 10%-ного раствора) на одно введение. В заключение проводится второй курс лечения дитразином по той же схеме, что и первый.
3-я схема. При противопоказаниях к применению антрипола, а также при легких формах онхоцеркоза проводится трехнедельный курс лечения дитразином в дозе по 2—3 мг/кг три раза в день.
Массовый распад гельминтов во время лечения часто приводит к развитию аллергических реакций и обострению поражений глаз. В этих случаях назначают димедрол, кортикостероидные гормоны и другие десенсибилизирующие средства. Онхоцеркозные узлы удаляются оперативным путем.
Прогноз. В связи с возможным глубоким поражением глаз прогноз следует считать серьезным.
Диспансерное наблюдение такое же, как при вухеририозе.
Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с онхоцеркозом ведется главным образом путем уничтожения мошек, применение индивидуальных средств защиты от их нападения. Одна из важнейших задач - активное выявление инвазированных и их лечение. В период нахождения людей на территориях эндемичных по онхоцеркозу проводится химиопрофилактика ивермектином по 0,2 мг/кг внутрь 1 раз в 6 месяцев.