Физическая и кинезиологическая терапия при поражениях лицевого нерва
Этиология и патогенез
Нейропатия или неврит лицевого нерва проявляется периферическими (вялыми) парезами мимической мускулатуры (прозопопарез, паралич Белла). Лицевой нерв относится к группе двигательных черепно-мозговых нервов области мосто-мозжечкового угла, однако, кроме моторных волокон он содержит в своем составе чувствительные и вегетативные волокна.
Причинами возникновения неврита лицевого нерва могут быть переохлаждение, интоксикации, инфекции, (ангина, грипп, отит, парадонтит и др.), или травмы (переломы и трещины пирамидки височной кости). Нередко лицевой нерв поражается при оболочечных процессах (лептоменингит) и опухолях основания черепа.
В генезе невритов n. facialis различной этиологии, особенно у больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом, большое значение придается ангиоспазму или сдавлению (в условиях врожденной или приобретенной узости канала лицевого нерва) мелких ветвей наружной сонной артерии, принимающих участие в его васкуляризации.
Общая симптоматика поражения лицевого нерва
При нейропатиях лицевого нерва, прежде всего, страдает мимическая мускулатура лица при сохранности жевательной мускулатуры (прозопопарез). К последним относятся височно-нижнечелюстная мышца, наружная и внутренняя крылонебные мышцы, жевательная мышца, мышцы языка и диафрагмы рта.
Поражения лицевой мускулатуры носят все черты периферического паралича. Снижаются или отсутствуют защитные роговичный и надбровный рефлексы, вследствие снижения тонуса мышц наблюдается отвисание щеки. В тоже время визуальных признаков атрофии мышц лица обычно выявить не удается, так как мимические мышцы представляют собой довольно тонкие пластинки, разделенные жировой тканью. Исключение составляют щечная мышца и круговая мышца рта, об их истончении можно судить на основании пальпации.
Лицо искажается как в покое, так и особенно при мимических реакциях - оно перекашивается в здоровую сторону за счет тяги непораженных антагонистов. На больной стороне, особенно в лобной области, исчезают кожные складки и морщины, угол рта опускается. Во время произношения согласных, вследствие атонии, щека колеблется как парус. Асимметрия лица особенно отчетливо заметна при улыбке и смехе.
Закрывание глаза в норме осуществляется преимущественно за счет верхнего века, а его более плотное смыкание (зажмуривание) - за счет нижнего. При парезе лицевого нерва силы гравитации до некоторой степени компенсируют слабость верхнего века и, напротив, усугубляют активную недостаточность нижнего века. При попытке зажмурить глаз, больной инстинктивно старается усилить функцию нижнего века, привлекая для этого древнюю окуло-пальпебральную синкинезию в виде содружественного приподнимания глазного яблока (феномен Белла).
Клинико-патофизиологические стадии нейропатий лицевого нерва
Периферические нервные волокна обладают помимо функции проведения нервного (электрического) импульса еще и способностью к аксональному транспорту. Нарушение электропроводности нерва, связанное с его демиелинизацией, принято назвать миелинопатией, а нарушение его транспортно-трофической функции, обусловленное расстройством тока аксоплазмы - аксонопатией.
Как правило, в острой стадии периферической лицевой нейропатии в большей или меньшей степени страдают обе вышеупомянутые функции нерва. Клинически, не смотря на нередкие боли в лице, она характеризуется полным отсутствием триггерных точек (ТТ) или каких либо иных альгических пальпаторных феноменов в паретичной мимической мускулатуре. Эту стадию или фазу можно назвать бестриггерной.
В общефизиологическом плане невральные двигательные расстройства обусловлены поражением "единого конечного пути", в результате мимические мышцы лишаются управляющих влияний со стороны высших отделов центральной нервной системы (ЦНС). Образно говоря, если нарушена проводимость на любом участке единого конечного пути, то какие бы бури не бушевали на верхних этажах ЦНС - к этим мышцам не будет поступать никакой информации.
Однако в области лица есть еще одна группа мышц, получающая иннервацию от двигательной порции тройничного нерва - это жевательные мышцы. В условиях нормы при многих физиологических реакциях жевательные и мимические мышцы функционируют в тесном синергизме. Поскольку при парезе n. facialis мимическая мускулатура выпадает из содружественных движений, функция жевательных мышц усиливается, что, прежде всего, проявляется повышением их тонуса и обильным формированием в них ТТ.
Таким образом, бестриггерный вариант нейропатии всегда сопровождается своеобразным феноменом "дыры в синергии". При кинестетической пальпации в этой стадии неврита выявляется гипотония мимических мышц, а через 2-3 дня после дебюта заболевания - гипотрофия. Растяжение мышц совершается без боли. Одновременно наблюдается формирование миофасциального "триггерного" синдрома в жевательных мышцах, вплоть до тризма нижней челюсти.
При регенерации нервных волокон восстановление их трофического влияния и импульсной активности идет не всегда параллельно. Опережающий регресс явлений аксонопатии имеет следующие клинические проявления: спустя 10-12 дней в мускулатуре щеки появляются болезненные уплотнения - триггерные точки, а иногда и легко выраженная отечность мягких тканей лица, пассивное растяжение мышц, как правило, тоже болезненно. Повышенной механической возбудимости мышц не наблюдается. Существует определенная последовательность появления ТТ в мимических мышцах: щечная, скуловая, поднимающая угол рта, верхнюю губу, круговая мышца глаза, лобное брюшко апоневроза головы, подкожная мышца шеи.
Таким образом, появление ТТ, в принципе, следует расценивать как прогностически благоприятный фактор, свидетельствующий о восстановлении аксонального транспорта. При этом электропроводность нерва может еще длительное время оставаться нарушенной, а паралич мышц - сохраняться.
По мере "созревания" ТТ больной начинает испытывать спонтанные ноющие глубинные боли в лице, чувство стягивания, гиперпатию отдельных участков лица. Кожа над ТТ как бы утолщается, выявляются гиперальгические зоны.
Количество и выраженность миофасциальных болевых проявлений в жевательной и мимической мускулатуре уравнивается и даже преобладает в последних. Все эти признаки характеризуют триггерную стадию нейропатии. Ее дальнейшее усугубление может способствовать формированию контрактуры мимических мышц.
По течению, нейропатии лицевого нерва принято делить на тяжелые, средней тяжести и легкие. При легкой степени длительность болезни не превышает 2-3-х недель; средняя степень поражения характеризуется выздоровлением через 4-7 недель; при тяжелой степени поражения восстановление наступает спустя много месяцев после поражения, как правило, оно бывает неполным.
Общие принципы реабилитации периферических параличей мимических мышц
Тактика реабилитации паралича лицевой мускулатуры существенным образом зависит от его глубины, давности и степени. В наиболее общем плане она может быть сведена к следующим этапам:
· создание максимальных условий для регенеративных процессов и сохранения денервированной мышечной ткани;
· предотвращение укорочения непарализованных мышц противоположной половины лица ("контрактура антагонистов") и жевательной мускулатуры;
· попытки постепенного опроизволивания непроизвольных движений путем включения их в различные синергические реакции, используя методы проприоцептивного облегчения и стимуляции;
· при появлении минимальной произвольной активности -адекватные упражнения с целью увеличения мышечной силы, предупреждение формирования заместительных движений;
· восстановление изолированных волевых сокращений мышц.
Эффективная реабилитация периферических параличей должна проводиться по несколько часов в день. В случае конкретного больного трудно придерживаться жестких стереотипов и схем, залогом успеха является хорошее знание патофизиологии заболевания, биомеханики мышц и особенностей их синергизма, а также смекалка в отношении использования подручных средств и реабилитационных приспособлений.
Особенности реабилитации нейропатии лицевого нерва в бестриггерном периоде
Обычно бестриггерный (острый) период охватывает промежуток времени в 7-12 дней, считая от первых клинических признаков болезни. Основная цель лечебно-реабилитационных мероприятий в это время - обеспечить противовоспалительный и дегидратирующий эффект, улучшить крово- и лимфообращение в области canalis facialis и лица, способствовать улучшению проводимости по лицевому нерву.
Трофостимулирующие и ангиоспазмалитические блокады
В первые часы и дни развития паралича мимической мускулатуры показано применение невральных блокад медикаментозными и физиотерапевтическими средствами.
Однократная локальная инъекция кортикостероидов (дипроспана, целестона или кенолога) к месту выхода ствола лицевого нерва из шилососцевидного отверстия производится спереди от сосцевидного отростка чуть ниже и параллельно стенке наружного слухового прохода на глубину 1,0-1,5 сантиметра.
Блокада звездчатого узла, залегающего кзади от поперечного отростка седьмого шейного позвонка, осуществляется следующим образом: отступив от верхнего края остистого отростка седьмого шейного позвонка 3,5-4,0см делается прокол кожи, подкожной клетчатки и мышц, до упора в поперечный отросток первого грудного позвонка; кончиком иглы поперечный отросток следует обойти сверху и продвинуть иглу вперед еще на 5мм. Объем вводимого раствора 10-20мл. При правильной технике через 10 минут возникает потепление лица, руки и синдром Горнера на стороне блокады.
Блокада шейных симпатических узлов диадинамическими (ДДТ) или синусоидальными модулированными (СМТ) токами: положительный электрод располагается в области верхнего и среднего шейных симпатических ганглиев (у переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) на стороне поражения, а отрицательный электрод - на противоположной стороне. В случаях ДДТ применяется двухполупериодный непрерывный ток (ДН), при использовании СМТ рекомендуется переменный режим, I род работы (постоянные модуляции), частота модуляции 100гц, глубина модуляции от 0-50%; продолжительность процедуры 3-5 минут - 2 раза в день, курс - 8-10 процедур.
Физиотерапевтические мероприятия
С первого дня заболевания используется электрическое поле УВЧ, обладающее выраженным противовоспалительным, обезболивающим и дегидратирующим действием: один электрод располагается впереди ушной раковины, другой - на сосцевидном отростке, дозировка нетепловая или слаботепловая (выходная мощность - 15-20вт), продолжительность воздействия - 15-20мин, курс лечения 8-10 процедур.
С момента заболевания и до 14-го дня эффективно ультрафиолетовое облучение. Его проводят через день, как на больной, так и на здоровой стороне лица; дозировка - 1-3 биодозы или 10-15 минут, ежедневно, всего 10 процедур.
В остром периоде заболевания показано применение высокочастотных электромагнитных волн сантиметрового диапазона (СМВ) на точку выхода лицевого нерва у козелка (аппараты "Луч-2" или "Луч-3"). Диаметр излучателя – 3,5см, мощность - 3-5Вт, продолжительность - 8-10мин, курс - 6-9 процедур. СМВ можно комбинировать в один день с ДДТ и СМТ.
Переменное магнитное поле (аппарат "Полюс-1") назначают на область проекции сосцевидного отростка: прямоугольный индуктор располагается контактно или с зазором в 3-5мм, магнитное поле синусоидальное, режим непрерывный, магнитная индукция 20-28мТл, продолжительность воздействия 15-20мин. Курс лечения 10 ежедневных процедур.
В бестриггерном периоде с целью быстрого и полного купирования тканевой гипоксии показано назначение гипербарической оксигенации. При использовании одноместной барокамеры "Ока-МТ" избыточное давление кислорода составляет 100кПа. Продолжительность первой процедуры - 30 минут, последующих - 40 минут. Курс лечения 6-10 ежедневных процедур.
В домашних условиях больной самостоятельно применяет умеренное тепло (грелку, теплые опилки, песок, соль, лампу соллюкс или рефлектор Минина) на сосцевидный отросток и на пораженную половину лица; общие паровые (русская баня) или суховоздушные (сауна) прогревания с последующим укутыванием и питьем горячего чая. Эффективны также озокеритовые аппликации.
Ежедневно в течение 30-40 минут на пораженную половину лица накладываются компрессы следующей прописи:
· Димексид 100,0;
· Прозерин 0,05% - 5,0;
· Никотиновая кислота 1% - 10,0;
· Витамин В 412 0 500 мг - 10,0;
· Витамин В 41 0 - 5,0;
· Фосфобион – 10,0;
· Новокаин 2% - 10,0 (при формировании контрактур);
· Добавить дисциллированой воды до объема 150мл.
На ночь назначаются компрессы из 40% винного спирта.
Особенности кинезитерапии
Принципы кинезитерапевтической реабилитации при парезах мимической мускулатуры включают лечение положением, лечебную гимнастику, массаж и электростимуляцию (ЭС). Они в значительной мере базируются на учете взаимодействия мускулатуры интактной и пораженной стороны лица. Известно, что большинство мимических мышц правой и левой половины лица здорового человека являются одновременно антагонистами и синергистами: группы мышц каждой стороны тянут в своем направлении, а действие мышц обеих сторон обеспечивает смысловую симметрию лица, необходимую в любой эмоциональной мимической ситуации.
Постуральные упражнения и лечение положением
Больному рекомендуется спать на боку (на стороне поражения); в течение 10-15 минут по 3-4 раза в день; сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти с опорой на локоть; подвязывать платок, подтягивая им мышцы со здоровой стороны в сторону поражения, стремясь при этом восстановить симметрию лица.
Проводится коррекция натяжением: полоски лейкопластыря одним своим концом прикрепляются к коже здоровой половины лица, другой конец на больной стороне фиксируются к специальному шлему, изготовленному из бинта и марли наподобие шапочки Гиппократа. Основная цель лейкопластырной тяги - растягивать здоровые мышцы, а не коррегировать положение паретичных мышц лица. Важны следующие условия:
а) коррекция мышц здоровой стороны должна проводиться с определенной силой, чтобы мышцы-антагонисты паретичной стороны были достаточно свободны в своих действиях и не испытывали тяги мышц здоровой стороны;
б) фиксация свободного конца пластыря должна быть жесткой, иначе здоровые мышцы не будут удерживаться в коррекции. Прикрепление свободного конца пластыря прямо к коже пораженной стороны неэффективно, так как здоровые мышцы в этом случае сразу же выйдут из под контроля тяги и потянут кожу вместе с подлежащими мышцами в свою сторону, вернув прежнюю асимметрию лица;
в) необходимо следить за участками кожи, к которым прикрепляется пластырь, предупреждая раздражение массажем и питательным кремом.
Лейкопластырное натяжение для уменьшения глазной щели (лагафтальма) осуществляется одной или двумя узкими полосками, которые прикрепляются на коже века посередине глазной щели и мягко натягиваются свободным концом вверх и кнаружи, также прикрепляясь к неподвижному шлему. Сила натяжения легко определяется по появлению двоения при бинокулярном зрении. Чем уже получается глазная щель при натяжении, тем легче она смыкается при непроизвольном моргании, Таким образом сохраняется естественное увлажнение глаза слезой и облегчается закрывание глаза в ночное время.
Вообще же лечение положением более эффективно в дневное время, когда мимические реакции наиболее выражены. Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят по 30-60мин, 2-3 раза в день, особенно это необходимо при еде и разговоре. Затем время лечения увеличивают до 2-3 часов в день.
Лечебная гимнастика при параличах мимической мускулатуры
В остром периоде прозопоплегии лечебная гимнастика проводится с привлечением различных синергических реакций:
а) дыхательно-лицевых,
б) жевательно-лицевых,
в) язычно-лицевых,
г) глоточно-лицевых,
д) глазодвигательно-лицевых,
е) брахио-фасциальных,
ж) имитационных синергий лица,
з) глобальных синкинезий.
Рис.1. С целью дополнительной стимуляции остаточной двигательной активности производится усиление проприоцептивных ощущений с кожных поверхностей над пораженными мышцыми, путем их легкого покалывания иглой
Рис.2. Через сомкнутые зубы (как кит), одновременно он пытается растянуть губы "в ниточку", образовать "ямочки" на щеках, напрячь носогубную складку
Рис.3. Больной пытается выдохнуть воздух через вытянутые в трубочку губы, как при свисте
Рис. 4. Пациент попеременно во время вдоха через рот натягивает верхнюю губу на верхние резцы и нижнюю губу на нижние резцы.
Рис. 5,6,7.
На первом этапе важно получить любую, пусть даже недифференцированную и генерализованную, двигательную реакцию пораженных мышц лица. Там где это возможно, голове пациента придается положение, обеспечивающее антигравитационные условия работы парализованных мышц. Иногда с целью дополнительной стимуляции остаточной двигательной активности производится усиление проприоцептивных ощущений с кожных поверхностей над пораженными мышцами, путем их легкого покалывания иглой (Рис. 1), а также производится натяжение мимических мышц через палец, подставленный с внутренней стороны щеки или губы (Рис. 24).
А. Примеры упражнений, основанных на дыхательно-лицевых синкинезиях
Больной закрывает пальцем здоровую половину носа и производит форсированное вдыхание воздуха ноздрей пораженной половины лица. При этом он изо всех сил пытается "играть" крыльями носа и напрягать носогубную складку.
Пациент втягивает воздух через сомкнутые зубы (как кит), одновременно он пытается растянуть губы "в ниточку", образовать "ямочки" на щеках, напрячь носогубную складку (Рис. 2).
Больной быстро вдыхает и выдыхает носом, как бы принюхивается, пытаясь шевелить крыльями носа.
Больной пытается выдохнуть воздух через вытянутые в трубочку губы, как при свисте (Рис. 3).
Пациент попеременно во время вдоха через рот натягивает верхнюю губу на верхние резцы (Рис. 4) и нижнюю губу на нижние резцы.
Б. Примеры упражнений, основанных на жевательно-лицевых синкинезиях
Пациент смещает челюсть в сторону пораженной половины лица, одновременно пытаясь сомкнуть ипсилатеральную глазную щель и оскалить зубы (Рис. 5).
Больной делает прикус "на резцы" и одновременно пытается оскалить верхние зубы до клыков (Рис. 6).
Прикусывая зубы "на коренные", пациент стремится опустить углы рта вниз.
Больной выдвигает нижнюю челюсть вперед, одновременно пытаясь оттопырить нижнюю губу (Рис. 7).
В. Примеры упражнений, основанных на язычно-лицевых синкинезиях
Пациент прижимает кончик языка к твердому небу, одновременно пытаясь наморщить нос и сузить глазную щель.
Пациент высовывает язык и поворачивает его в сторону пареза, пытаясь одновременно сузить глазную щель (Рис. 8).
Рис. 8. Пациент высовывает язык и поворачивает его в сторону пареза, пытаясь одновременно сузить глазную щель.
Пациент упирает кончик языка в щеку на пораженной стороне, пытаясь напряжением m. buccinator адекватно противостоять этому давлению (Рис. 9).
Рис.9. Пациент упирает кончик языка в щеку на пораженной стороне, пытаясь напряжением m. buccinator адекватно противостоять этому давлению
Больной прикасается языком к верхним резцам, одновременно пытаясь оттопырить верхнюю губу.
Г. Пример упражнений, основанных на глоточно-лицевых синкинезиях
1. Больной делает повторные глотательные движения, как при проглатывании чего-либо горького, одновременно пытаясь прищурить глаза и напрячь носогубные складки (Рис. 10).
Рис.10. Больной делает повторные глотательные движения, как при проглатывании чего-либо горького, одновременно пытаясь прищурить глаза и напрячь носогубные складки
Д. Примеры упражнений, основанных на глазодвигательно-лицевых синкинезиях
Закрывание глаза производится в антигравитационном положении (лежа на спине). Больного обучают закрывать глаз в два приема (Рис. 11): сначала прикрывается верхнее веко (1), а когда объем его движения оказывается полностью исчерпанным, подтягивается нижнее веко до полного смыкания глазной щели (2).
Рис.12. В положении сидя, отклоняя голову назад, пациент одновременно пытается прикрыть верхнее веко (рефлекс кукольных глаз).
Поворачивая взор в ипсилатеральную сторону, пациент пытается сомкнуть глазную щель.
В положении сидя, отклоняя голову назад (рис. 12), пациент одновременно пытается прикрыть верхнее веко (рефлекс кукольных глаз).
В положении сидя, наклоняя голову вперед и поднимая глаза кверху, пациент пытается наморщить лоб (Рис. 13).
Рис.13. В положении сидя, наклоняя голову вперед и поднимая глаза кверху, пациент пытается наморщить лоб
Пциент пытается сузить одноименную глазную щель.
Кинезитерапевт раздражает ресницы или роговицу больного полоской бумаги, пытаясь вызвать защитный рефлекс мигания (Рис. 14).
Рис.14. Кинезотерапевт раздражает ресницы или роговицу больного полоской бумаги, пытаясь вызвать защитный рефлекс мигания
Примеры упражнений, основанных на брахио-фасциальных синкинезиях
Больной изо всех сил упирается обеими руками в нижнюю поверхность стола, пытаясь изобразить на лице гримасу перенапряжения. руки методиста (Рис. 16).
Рис.15. Пациенту предлагают удерживать или медленно поднимать гимнастическое ядро или гантель, сгибая супинированное предплечье в локтевом суставе, одновременно он пытается напрячь мышцы лица, как при натуживании
Рис.16. Отягощение грузом может быть заменено адекватным сопротивлением руки методиста
Ж. Примеры упражнений, основанных на имитационных синкинезиях лица
1. Чтобы произвести нужное движение парализованной половиной лица больной сначала делает то же самое непораженными мышцами здоровой половины.
З. Примеры упражнений, основанных на глобальных синкинезиях
1. Лежа на спине, пациент приподнимает голову, пытаясь одновременно совершить определенные действия мышцами пораженной стороны лица: оттянуть угол рта в сторону, "насупить" брови, сомкнуть глазную щель и т.д. Методист оказывает адекватное сопротивление приподниманию головы больного с помощью ладони, приложенной к его лбу (Рис. 17).
Рис.17. Методист оказывает адекватное сопротивление приподниманию головы больного с помощью ладони, приложенной к его лбу.
В качестве гимнастики для губ рекомендуется читать по слогам в слух слова из орфографического словаря на буквы а, у, и, о, э, старательно артикулируя губами каждый звук.
Для усиления проприоцепции из паретичных мышц лица полезно перед занятиями лечебной гимнастикой накладывать на лицо стягивающую полумаску (например, приготовленную из яичного белка).
Наряду со стимуляцией синергической активности лицевой мускулатуры, на первом этапе большое внимание уделяется обучению расслаблению и дозированному напряжению мускулатуры здоровой половины лица. Пациента просят произвольно выделить 4 или 5 градаций силы, например, сначала сомкнуть глазную щель или растянуть угол рта в "улыбке" с максимальной силой, затем в полсилы, в четверть силы, в одну восьмую силы и т.д. Больной обучается напрягать непораженные мышечные группы, обеспечивающие улыбку, смех, внимание, плач, печаль, а также артикуляцию некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о) с усилием, адекватным возможностям их паретичных гомологов; при этом мышцы здоровой половины лица как бы подстраиваются под паретичные мышцы противоположной стороны.
При необходимости приемами постизометрической релаксации (см. раздел 7.2.2.) и пассивного растяжения добиваются расслабления жевательной мускулатуры.
Для увеличения объема открывания рта одна кисть кинезитерапевта фиксируется за резцы верхней челюсти, а другая - за резцы нижней. Больной производит выдох через рот, пытаясь сомкнуть челюсти против сопротивления, во время последующего вдоха инструктор пассивно усиливает раскрывание рта.
Для релаксации наружных крылонебных мышц больной смещает на вдохе нижнюю челюсть в пораженную сторону против сопротивления собственной руки, на выдохе челюсть пассивно смещается в противоположную сторону. При двухсторонней релаксации указанных мышц в первую фазу упражнения челюсть активно выдвигается вперед наподобие ящика письменного стола и пассивно задвигается назад во вторую фазу.
Занятия гимнастикой продолжаются 20-30 минут и повторяются 2-3 раза в день, однако, они не должны быть слишком нагрузочными и при малейших признаках утомления их следует прекращать.
Массаж при параличе мимической мускулатуры
Массажные воздействия начинают со здоровой стороны лица и жевательных мышц. На фоне очень легких поглаживаний и вибрации больному предлагают максимально расслабить мышцы здоровой половины лица. В жевательной мускулатуре массаж носит точечный разминающий характер. Помимо височно-нижнечелюстных и жевательных мышц внимание уделяется мышцам диафрагмы рта, а также мускулатуре, прикрепляющейся к подъязычной кости. Особо болезненные триггерные точки помечаются фломастером, в дальнейшем в них с помощью инсулинового шприца вводится новокаин с румалоном (см. раздел 6.2), кислород или ставятся на 20 минут акупунктурные иглы.
Рис. 18. Формообразующий "скульптурный" (лепящий) массаж лица.
На больную половину лица после нескольких минут вводного классического массажа воздействуют специальными формообразующими ("скульптурными") приемами. Их суть сводится к воссозданию пальцами массажиста естественных складок лица. Особое внимание уделяют "вылепливанию" носогубной лобных и надпереносных складок (Рис. 18).
С помощью продольного растирания, разминания, потряхивания и мелкоточечной вибрации, направленных по ходу пучков пораженных мимических мышц и проводимых как снаружи, так и с внутренней поверхности ротовой полости, добиваются возбуждения в них миотатических рефлексов, что проявляется усилением контурирования мышечных пучков под кожей или слизистой. Воздействия должны быть строго дозированным, нельзя допустить эффекта торможения мышц.
Электостимуляция периферических параличей мимической мускулатуры
Не надо боятся раннего назначения ЭС, которая помимо электрогимнастики мышц обладает выраженным гиперемирующим и анальгезирующим эффектом. Если парез мимической мускулатуры сопровождается болевыми проявлениями, вначале необходимо снять боль, а затем проводить стимуляцию.
С этой целью могут быть использованы аппараты: "Нейропульс", "Физиотрон", "Амплипульс", УЭИ-1, ЭСУ-2, ЭСИ-01, "Стимул-2", СНИМ-1, "Миотон", "Бион" и др. Удобно, когда прибор снабжен диэлектрическими ручными держателями для каждого электрода и педалью для прерывания стимулирующих импульсов, иногда в комплект поставки входит раздвижной биполярный держатель, наподобие щипцов, снабженный кнопкой-прерывателем. Процедура должна выполняться врачом. Применяются электроды площадью 2-4см2.
Обычно один электрод (анод) устанавливается между наружным слуховым проходом и сосцевидным отростком, а другой (катод) – в зависимости от стимуляции конкретной группы мышц: для стимуляции лобной мышцы – в область виска; круговой мышцы глаза – внутренний угол орбиты; мышц переносицы - на спинке носа; носогубной складки и крыла носа - в области верхней губы; круговой мышцы рта – в области угла рта; мышц подбородка - на подбородке.
Как правило, денервированные мышцы не реагируют на короткие электрические импульсы, поэтому для их стимуляции индивидуально подбирают токи продолжительностью от 100 до 1000мс. Чем глубже парез, тем более продолжительным должен быть импульс - 100, 200, 600мс. Длительность паузы между отдельными импульсами должна быть в 3-5 раз больше, чем сам импульс. Наиболее универсальной является прямоугольная форма импульса, наименее болезненной - трапециевидная. При реиннервации продолжительность импульса последовательно уменьшается.
Нельзя стремиться усилить сокращение мышцы бесконечным повышением амплитуды сигнала. Сила тока должна быть минимальной при получении максимального двигательного ответа, не распространяющегося на соседние мышцы, в противном случае можно усугубить "контрактуру антагонистов". Если нельзя избежать раздражения соседних здоровых мышц, следует применять более щадящие трапециевидные импульсы.
Необходимо следить, чтобы раздражаемые мышцы не проявляли признаков утомления, которые выражаются в уменьшении силы мышечного сокращения. Это значит, что времени на восстановление активности мышечного волокна не хватает, поэтому паузы должны быть более продолжительными. Желательно ограничивать отдельные сеансы 20-30-40 сокращениями мышцы и повторять их несколько (5-6) раз в день.
В случаях сохранения минимальной произвольной активности, ее следует обязательно сочетать с сокращениями мышц, возникающими под влиянием ЭС.
При использовании для ЭС аппарата "Амплипульс" показаны следующие параметры СМТ: режим переменный, род работы II, частота модуляции 100-70Гц, глубина модуляции - 75%, соотношение посылок и пауз - 2:3сек, амплитуда тока - до получения сокращений средней силы (20-40мА). Однако очень вялые параличи СМТ стимулировать не стоит, так как они более приспособлены для
анальгезии. При умеренно выраженном парезе ЭС можно проводить и однополупериодными (ОП) диадинамическими токами.
Если мышца не реагирует на импульсный ток - назначают электрофорез прозерина, дибазола, а также проводят активное лечение нейростимуляторами и нейромедиаторами (церебролизин, актовигин), а затем вновь повторяют ЭС.
Особенности реабилитация нейропатий лицевого нерва в триггерном периоде
Триггерный (основной) период обычно начинается с 10-12-го дня заболевания и может продолжаться до 2-3-х месяцев. В этой стадии, как правило, в той или иной степени наблюдается восстановление функции мышц, что находит соответствующее отражение при проведении дальнейших реабилитационных мероприятий.
Физиотерапевтические мероприятия и пунктурная терапия
В конце второй-начале третьей недели заболевания (на 14-18 день), особенно при наличии большого количества ТТ и миофасциального ("триггерного") болевого синдрома, оправдано назначение ультразвуковой терапии (УЗТ) или ультрафонофореза гидрокортизона на пораженную половину лица и жевательную мускулатуру (аппараты УЗТ-5 или УЗТ-101). Используют ультразвуковые излучатели площадью 1,0 или 4,0см2, методика контактно-лабильная, режим импульсный (длительность импульса 4 мс), интенсивность 0,2-0,4вт/см2 (у детей – 0,2вт/см2), продолжительность воздействия 3-5 минут, курс лечения 10-15 процедур.
С 10-15-го дня от начала заболевания назначаются методики лекарственного электрофореза. В начале восстановительного периода предпочтительнее использовать вещества, вводимые с анода, обладающего меньшим раздражающим эффектом. Применяется кальция хлорид, прозерин, дибазол. На второй курс лечения можно применять препараты, вводимые с катода: калия йодид, натрия салицилат. На пораженную половину лица накладывается полумаска Бергонье, охватывающая мочку уха и сосцевидный отросток (площадь электрода 150-200см2), второй электрод располагается на нижнешейном-верхнегрудном отделе позвоночника. Сила тока 3,0-5,0мА (у детей – 1,0-1,5мА). Продолжительность воздействия 15-20мин. Вместо постоянного тока для электрофореза можно использовать синусоидальные модулированные или диадинамические токи.
При поражении нерва в canalis facialis, для непосредственного воздействия на пораженный его участок, турунду, смоченную лекарственным раствором, вводят в наружный слуховой проход, а ее конец выводят на щеку под полумаску Бергонье.
После 20-го дня заболевания, для профилактики возможных осложнений, рекомендуется электрофорез витаминов (В1, В12), лидазы, пчелиного яда (апифор), глютаминовой кислоты.
Спустя 2-2,5 недели от начала болезни очень хорошие результаты дает лечение интерференционными токами: тетрополярные электроды накладываются на основные ветви лицевого нерва, ритмическая частота - 0-100Гц, продолжительность воздействия - 8-10 минут, курс лечения 10-15 ежедневных процедур. Эффективность лечения значительно повышается при его использовании в комплексе с озокеритотерапией.
Локализация наиболее болезненных ТТ, обнаруженных во время массажа, отмечается на коже лица фломастером, затем в самые болезненные из них инсулиновым шприцем с тонкой иглой вводится раствор 0,5% новокаина с добавлением румалона (в расчете 1мл румалона на все точки лица). После прокалывания иглой кожи врач производит несколько поисковых движений иглой пока больной не почувствует распирания, жжения или прохождения электрического тока - эти предвиденные ощущения свидетельствуют о попадании в ТТ. Никаких инъекций со стороны слизистой не производится.
Для более успешного купирования миофасциальных проявлений можно использовать пунктурное воздействие на ТТ, лежащие в проекции тех мышечно-сухожильных меридианов (миотатических синкинезий), которые имеют связи с мускулатурой лица. Чаще других, в данном случае, заинтересованы меридианы толстого кишечника и желудка.
Для лечения миофасциальных уплотнений можно использовать облучение каждой ТТ низкоинтенсивным лезерным лучем (аппарат АПЛ-1) мощностью 3мВт в течение 3 минут (плотность потока мощности 5-10мВт/см2). Для получения результатов, сопоставимых с 1-3 сеансами инъекционной терапии ТТ, требуется 10-15 процедур лазеротерапии, однако данный метод отличался абсолютной безболезненностью.
Осложнения нейропатий лицевого нерва
Среди наиболее часто встречаемых осложнений нейропатий n. facialis различают контрактуры мимических мышц и патологические синкинезии. Некоторые авторы не делают различий между этими клиническими формами, объединяя их под термином "контрактура". Однако, учитывая, что каждое из упомянутых проявлений требует индивидуальных реабилитационных подходов, и, по-видимому, имеет различный патогенез, мы рассмотрим их по отдельности.
Клинико-диагностическая характеристика контрактур и патологических синкинезий мимической мускулатуры
Одним из главных прогностических критериев осложнений при нейропатиях лицевого нерва является длительность паралича мимической мускулатуры. Если в течение четырех и более недель не началось спонтанного или индуцированного лечением восстановления или оно крайне незначительно, то вероятность развития контрактур или синкинезий очень велика.
Контрактура мимических мышц в начальном периоде по своим клиническим признакам лишь количественно отличается от триггерного варианта нейропатии лицевого нерва и, в каком то смысле является его дальнейшим этапом. ТТ, с одной стороны, способствуют повышению тонуса паретичных мышц, с другой - служат предпосылкой для формирования контрактур. Их первым симптомом является наличие легкой спонтанной боли в лице. Однако, в отличие от тех болей, которые нередко наблюдаются в первые дни заболевания, сами мышцы также оказываются болезненными при пальпации. Пациент отмечает незаметные на глаз пульсирующие подергивания отдельных мышечных пучков, ощущения стягивания на пораженной половине лица. Эти пульсации легко определяются приложенным пальцем.
Чаще контрактура возникает на фоне неполного восстановления паралича Белла. В далеко зашедших случаях при осмотре больного создается впечатление, что парализованной является не больная, а здоровая сторона. Обнаруживаются следующие признаки контрактуры: глазная щель становится уже; носогубная складка в покое выражена отчетливые; наблюдаются спонтанные гиперкинезы в виде мелких "фибриллярных" подергиваний подбородка или век. Механическая возбудимость мимических мышц резко повышается. Ощущения стягивания на пораженной половине лица усиливаются, особенно при волнении, на холоде, при физических и умственных нагрузках. Во время массажа отчетливо ощущается, что щека толще, чем на здоровой стороне.
При сформировавшейся контрактуре ТТ можно найти в любой мимической мышце. Они прощупываются в виде уплотнений, болезненных при давлении и растяжении. Наиболее грубые гипертонусы обнаруживаются в мускулатуре щеки, скуловых мышцах; мышце, поднимающей угол рта, верхнюю губу.
Патологические синкинезии. В процессе реиннервации мышц может появиться и другой крайне нежелательный феномен - патологические синкинезии. Их генез сложен и не имеет ничего общего с физиологическими синкинезиями, лежащими в основе кинезитерапевтических упражнений. По-видимому, он связан с нарушением изолирующих свойств миелина, в результате электрические импульсы в нервном стволе распространяются с одного волокна на другое, наподобие короткого замыкания, возникающего в кабеле при пробое изоляции. Клинически это проявляется тем, что, например, при растяжении губ в улыбке возникает непроизвольное смыкание глазной щели, а закрывание глаза может способствовать сокращению щечной или скуловой мышцы.
Наиболее часто наблюдаются следующие синкинезии:
· веко-губная (при закрывании глаза поднимается угол рта на той же стороне);
· веко-лобная (при закрывании глаза наморщивается лоб);
· веко-платизменная (при зажмуривании глаза сокращается подкожная мышца шеи);
· веко-ушная (при зажмуривании непроизвольно приподнимается ушная раковина);
· синкинезия Гюйе (при зажмуривании крыло носа приподнимается вверх и кнаружи);
· губно-пальпебральная (сужение глазной щели при раздувании щек, при вытягивании губ в трубочку, еде);
· лобно-губная (непроизвольное приподнимание угла рта при наморщивании лба);
· симптом "крокодиловых слез" (слезотечение из глаза на пораженной стороне при жевании или даже при перемещениях нижней челюсти). Этот феномен является образцом патологической моторно-висцеральной синкинезии.
Лечебно-реабилитационные мероприятия при осложненных парезах лицевой мускулатуры
Тактика физической терапии
На любом этапе развития контрактуры мимических мышц показано назначение дециметровых волн (ДМВ) на пораженную половину лица и сосцевидный отросток.
При проведении ДМВ-терапии аппаратом "Ромашка" используется излучатель диаметром 10см без зазора. В случае субклинических проявлений выходная мощность составляет 6-10Вт, а продолжительность воздействия - 7-10мин. При выраженных контрактурах мощность излучения повышается до 10-15Вт, а длительность процедуры - до 10-15мин. Обычно курс лечения составляет 10-12 ежедневных процедур.
Эмпирически установлено, что для профилактики контрактур весьма эффективно использовать СМТ на область лица со следующими параметрами: род работы III или IV, частота модуляции 50гц, глубина модуляции 75%, продолжительность посылок 2сек, пауз – 3сек. Время лечения - 10-15мин, 1-2 раза в день.
Для лечения контрактур разработана также комбинированная методика воздействия СМТ на область проекции верхних шейных симпатических узлов с последующим озвучиванием их УЗТ. При использовании аппарата "Амплипульс-4" один электрод размером 2,5х2,5см устанавливают на 2см сзади от угла нижней челюсти, другой - на 2см выше первого. Режим переменный, род работы - I, частота модуляции - 150Гц, глубина модуляции 50%; затем – род работы - IV, частота - 70Гц, глубина модуляции - 75%. Время воздействия каждым родом работы 3-5мин, сила тока - до ощущения умеренной вибрации, курс лечения - 8-10 процедур через день.
На следующий день проводится УЗТ (аппараты УЗТ-5, УЗТ-101-Ф). Ультразвуковую головку площадью 4см2 располагают на 2см кзади от угла нижней челюсти (область проекции верхних шейных симпатических узлов). Интенсивность – 0,2вт/см2, режим непрерывный. Продолжительность воздействия - по 5мин справа и слева. Курс - 8-10 процедур через день.
При начинающихся контрактурах на пораженную половину лица полезно назначать фонофорез гидрокортизона, а при выраженных - фонофорез трилона Б (трилон - 5г, вазелин и ланолин по 25г). Интенсивность воздействия 0,05-0,02Вт/см2; режим импульсный, длительность импульса 2-4мс; продолжительность воздействия 3-5 минут; курс - 8-12 процедур - ежедневно или 1 раз в 3 дня.
На область пораженных контрактурой мышц можно назначать лазеротерапию: интенсивность (поток поглощенной мощности) – 60-
120Вт/см2, экспозиция 2-3мин на каждую точку (всего 4-5 точек), курс лечения - 7-4 процедур.
Показан электрофорез сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин, компламин, магния сульфат), седативных (седуксен, натрия бромид), миорелаксирующих (натрия оксибутират) на воротниковую зону. Сила тока - до 10мА, продолжительность воздействия - 15-20мин.
Из тепловых процедур используются грязевые апликации на пораженную половину лица температурой 38-40° , длительностью - 20мин.
Для домашнего лечения показаны аппликации димексида вышеописанного состава с дополнительным добавлением следующих препаратов:
· аминазин 0,05% - 6,0;
· натрия оксибутират 20% - 20,0.
Пероральное применение миорелаксантов типа мидокалма, баклофена или сирдалуда малоэффективно.
При наличии содружественных сокращений все виды контактного электролечения на область лица не рекомендуются. В этом случае электрофорез можно назначать по нозальной методике или на воротниковую зону.
При симптоме "крокодильих слез" получен хороший эффект от электрофореза аминазина через наружный слуховой проход.
Тактика кинезиологической терапии
Тактика лечебной гимнастики, массажа и пунктурной терапии в случаях, осложненных контрактурой, такая же, как и в триггерную фазу лицевой нейропатии. Дополнительно, по уже описанному принципу (раздел 5.3.2.) проводится обучение дозированному расслаблению паретичных мышц. Пациент пытается поэтапно сокращать мышцы с убывающей и возрастающей силой. Обычно при парезе доступны лишь две градации произвольной мышечной активности: минимальная и максимальная. Больного постепенно обучают выделять 4-5 градаций напряжения, а затем - и расслабления паретичных мышц.
Методом выбора является постизометрическая релаксация (ПИР). Сущность этой техники заключается в чередовании кратковременной изометрической работы в первые 5-7сек и пассивного растяжения мышц в последующие 6-10сек. Такие сочетания повторяются подряд 4-6 раз. Эффективность релаксации повышается при сочетании ПИР мимических мышц с дыхательными синкинезиями.
ПИР скуловых мышц и мышцы, поднимающей угол рта. Палец кинезитерапевта располагается на кусочке лейкопластыря, приклеенного к углу рта. Слегка оттянув угол рта вниз и в противоположную сторону, его фиксируют в этом положении. Изометрическая работа мышцы заключается в оскаливании зубов против сопротивления инструктора, в последующую фазу производится растяжение угла рта вниз и кнаружи. При релаксации мышцы, поднимающей угол рта, последний оттягивается вниз.
ПИР мышц щеки. Большой палец врача располагается в полости рта пациента под участком гипертонуса. Слегка оттянув щеку, ее фиксируют натяжением на подушечке большого пальца. Изометрическая работа - давление щекой на палец. Во время паузы пальцем увеличивают натяжение щеки.
ПИР круговой мышцы глаза. Большие и указательные пальцы обеих рук растягивают круговую мышцу глаза во взаимно противоположных направлениях до ощущения легкого сопротивления. Фиксация положения мышцы достигается придавливанием ее к костям глазницы. Больному предлагают смыкать веки в течение 6-7 секунд против сопротивления, затем следует дальнейшее их растяжение.
Для релаксации мышц век можно производить оттягивание наружного угла глаза.
ПИР лобного брюшка апоневроза головы. Предложив больному закрыть глаз, кинезитерапевт смещает бровь вниз с помощью большого и указательного пальцев до появления ощущения легкого натяжения. Изометрическая работа - поднимание брови против сопротивления методиста. Во время паузы производится дальнейшее смещение.
Обычно взгляд кверху сопровождается напряжением лобной мышцы, а книзу - расслаблением.
ПИР круговой мышцы рта. Указательные и безымянные пальцы обеих рук кинезитерапевта растягивают рот больного в обе стороны до максимальной величины и фиксируют его в таком положении. Изометрическая работа - сокращение круговой мышцы рта против растяжения. Упражнение повторяется 3-4 раза.
ПИР подбородочной мышцы. Указательным, средним и безымянными пальцами производится смещение нижней губы кверху и прижатие ее к зубам. Изометрическое усилие - опускание губы вниз против усилия пальцев.
Купирование патологических синкинезий является самой сложной задачей в реабилитации парезов лицевого нерва. Существующие в настоящее время приемы малоэффективны.
При выявлении патологических синкинезий показано раннее использование противосодружественных упражнений совместно с тренировкой мышечной силы. Противосодружественные движения могут быть полупассивными и активными.
При полупассивных упражнениях одна группа мышц плотно фиксируется рукой методиста (или самого больного), а синергичная группа совершает активные движения. Так произвольное закрывание или прищуривание глаза должно сопровождаться фиксацией угла рта с этой же стороны, чтобы избежать их содружественных движений. И наоборот - волевое оттягивание угла рта в сторону (улыбка) сопровождается фиксацией глаза в открытом положении, чтобы не дать ему содружественно закрыться.
Активные упражнения отличаются от полупассивных только тем, что вместо фиксации рукой инструктора, больной совершает произвольные противонаправленные движения. Например, при закрывании глаза тренирующийся напрягает мышцы противоположной половины лица, "перетягивая" ипсилатеральный угол рта в направлении здоровой стороны, а при произвольном движении угла рта активно открывает ипсилатеральный глаз.
Другим активным приемом является дифференцированное расслабление одной из мышечных групп при одновременном активном напряжении синергичной группы - расслабление мышц рта при закрывании глаза и наоборот.
Наглядность переобучения с помощью противосодружественных упражнений значительно повышается при их сочетании с принципом биологической обратной связи (см. раздел 6.3.). В этом случае на соответствующие участки лица прикрепляются накожные ЭМГ-электроды и степень подавления патологических синкинезий отслеживается по экрану осциллоскопа.
В случаях патологических синкинезий использование электростимуляции малоэффективно.
Принципы реабилитации в позднем и резидуальном периодах периферического паралича лицевого нерва
Парализованным мышцам, лишенным нейротрофического контроля и способности к сокращению, через некоторое время угрожает дегенерация и фиброз. Во всех случаях периферического паралича, когда есть надежда на реиннервацию, показано упорное продолжение ЭС.
Электростимуляция денервированных мышц замедляет прогрессирующую потерю их массы, а также атрофию от бездеятельности; снижение уровня энергетических резервов и активацию ферментных систем, стимулирует кровоснабжение мышечной ткани; повышает содержание миоглобина, креатина, креатинфосфата, АТФ, гликогена; уменьшает распад белков, снижает активность АТФ-азы.
При застарелых параличах с выраженными атрофическими проявлениями, особенно при стойком отсутствии триггерных точек в зоне паралича, рекомендованы следующие параметры СМТ: режим переменный, род работы II, частота модуляции 30-40Гц, глубина модуляции - 75%, длительность посылок и пауз 3-5 и 4-6сек, сила тока - до получения минимальных сокращений (15-20мА).
Если мышцы в течение длительного времени не реагируют на стимуляцию импульсными токами, можно попытаться вызвать их сокращение в ответ на гальванический (выпрямленный) ток достаточно большой величины в момент замыкания или размыкания электрической цепи. В этом случае наличия иннервации не требуется, реакция на катодное замыкание отсутствует лишь при полной атрофии мышечной ткани. Следует, однако, помнить, что этот способ мало пригоден из-за его чрезвычайной болезненности и вовлечения здоровых мышц.
С целью активации обменных процессов показано назначение грязевых аппликаций на пораженную половину лица в слаботепловой дозе (39-40° ) продолжительностью 20мин. Курс лечения 10-12 процедур.
Из бальнеопроцедур используют воздействие сероводородными или радоновыми водами.
Разработана методика орошения полости рта сульфидной водой температурой 39-40° и концентрацией свободного сероводорода 150мг/л, с последующим назначение общей ванны такой же температуры и концентрации, продолжительностью 12-15 минут. Курс лечения 15-20 процедур.
Радоновые ванны и полоскания температурой 36-37° проводят при концентрации радона 80нКи/л. Продолжительность воздействия 10-15 минут.
Для сглаживания мимических асимметрий по-прежнему показано обучение подстраиванию силы сокращения мышц здоровой половины лица под больную сторону, сначала перед зеркалом, а потом на основе кинестетических ощущений.
В случаях сохранения выраженных асимметрий и двигательных дефектов (лагафтальм, свисающая вывороченная нижняя губа и т.д.) показано направление больного на консультацию к нейрохирургу или пластическому хирургу с целью ревизии лицевого нерва или пластических операций.