Осложнения нейропатий лицевого нерва
Среди наиболее часто встречаемых осложнений нейропатий n. facialis различают контрактуры мимических мышц и патологические синкинезии. Некоторые авторы не делают различий между этими клиническими формами, объединяя их под термином "контрактура". Однако, учитывая, что каждое из упомянутых проявлений требует индивидуальных реабилитационных подходов, и, по-видимому, имеет различный патогенез, мы рассмотрим их по отдельности.
Клинико-диагностическая характеристика контрактур и патологических синкинезий мимической мускулатуры
Одним из главных прогностических критериев осложнений при нейропатиях лицевого нерва является длительность паралича мимической мускулатуры. Если в течение четырех и более недель не началось спонтанного или индуцированного лечением восстановления или оно крайне незначительно, то вероятность развития контрактур или синкинезий очень велика.
Контрактура мимических мышц в начальном периоде по своим клиническим признакам лишь количественно отличается от триггерного варианта нейропатии лицевого нерва и, в каком то смысле является его дальнейшим этапом. ТТ, с одной стороны, способствуют повышению тонуса паретичных мышц, с другой - служат предпосылкой для формирования контрактур. Их первым симптомом является наличие легкой спонтанной боли в лице. Однако, в отличие от тех болей, которые нередко наблюдаются в первые дни заболевания, сами мышцы также оказываются болезненными при пальпации. Пациент отмечает незаметные на глаз пульсирующие подергивания отдельных мышечных пучков, ощущения стягивания на пораженной половине лица. Эти пульсации легко определяются приложенным пальцем.
Чаще контрактура возникает на фоне неполного восстановления паралича Белла. В далеко зашедших случаях при осмотре больного создается впечатление, что парализованной является не больная, а здоровая сторона. Обнаруживаются следующие признаки контрактуры: глазная щель становится уже; носогубная складка в покое выражена отчетливые; наблюдаются спонтанные гиперкинезы в виде мелких "фибриллярных" подергиваний подбородка или век. Механическая возбудимость мимических мышц резко повышается. Ощущения стягивания на пораженной половине лица усиливаются, особенно при волнении, на холоде, при физических и умственных нагрузках. Во время массажа отчетливо ощущается, что щека толще, чем на здоровой стороне.
При сформировавшейся контрактуре ТТ можно найти в любой мимической мышце. Они прощупываются в виде уплотнений, болезненных при давлении и растяжении. Наиболее грубые гипертонусы обнаруживаются в мускулатуре щеки, скуловых мышцах; мышце, поднимающей угол рта, верхнюю губу.
Патологические синкинезии. В процессе реиннервации мышц может появиться и другой крайне нежелательный феномен - патологические синкинезии. Их генез сложен и не имеет ничего общего с физиологическими синкинезиями, лежащими в основе кинезитерапевтических упражнений. По-видимому, он связан с нарушением изолирующих свойств миелина, в результате электрические импульсы в нервном стволе распространяются с одного волокна на другое, наподобие короткого замыкания, возникающего в кабеле при пробое изоляции. Клинически это проявляется тем, что, например, при растяжении губ в улыбке возникает непроизвольное смыкание глазной щели, а закрывание глаза может способствовать сокращению щечной или скуловой мышцы.
Наиболее часто наблюдаются следующие синкинезии:
· веко-губная (при закрывании глаза поднимается угол рта на той же стороне);
· веко-лобная (при закрывании глаза наморщивается лоб);
· веко-платизменная (при зажмуривании глаза сокращается подкожная мышца шеи);
· веко-ушная (при зажмуривании непроизвольно приподнимается ушная раковина);
· синкинезия Гюйе (при зажмуривании крыло носа приподнимается вверх и кнаружи);
· губно-пальпебральная (сужение глазной щели при раздувании щек, при вытягивании губ в трубочку, еде);
· лобно-губная (непроизвольное приподнимание угла рта при наморщивании лба);
· симптом "крокодиловых слез" (слезотечение из глаза на пораженной стороне при жевании или даже при перемещениях нижней челюсти). Этот феномен является образцом патологической моторно-висцеральной синкинезии.