Шумы изгнания
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ
1. Какие особенности анатомического строения могут обусловить появление мощных турбулентных потоков, интенсивность которых достаточна для возникновения звуковых колебаний?
а. Обструкция кровотока, обусловленная как циркулярным сужением просвета сосуда, так и локальным выбуханием его стенки в кровеносное русло
б. Поступление крови из узкого проксимального участка сосудистого русла в дистальный сосуд большего диаметра (рис. 1).
Рис. 1. Причины возникновения турбулентных потоков. В случае А турбулентные потоки могут возникать в жидкости, протекающей с большой скоростью через трубчатые образования постоянного диаметра в соответствии с формулой Рейнольдса. В случаях Б и В причинами появления турбулентностей при значительно меньшей скорости течения жидкости могут стать локальная обструкция или переход жидкости в трубчатое образование большего диаметра. В случае Г обструкция в сочетании с внезапным увеличением размеров сосуда (наблюдаемое, к примеру, при постстенотической дилатации) приводят к появлению турбулентных потоков даже при относительно низкой скорости течения жидкости
2. Каким образом площадь отверстия влияет на скорость протекающей через него крови и на громкость шума?
При уменьшении площади отверстия и при наличии достаточного времени поддержанию объема протекающей жидкости способствует компенсаторное увеличение давления выше области стеноза. Чем меньше размеры отверстия, тем выше скорость протекающей через него крови и тем громче шум.
Примечания:
Возникновение турбулентных потоков зависит также от следующих факторов:
а. Вязкость крови. Чем выше вязкость, тем меньше турбулентность. Соответственно можно ожидать, что высокий гематокрит, наблюдаемый у цианотичных пациентов с врожденными пороками сердца, повысит вязкость крови и приведет к уменьшению громкости шумов.
б. Неровность и острота краев отверстия. Чем более неровны и заострены края отверстия, тем громче шум.
3. В чем заключается водоворотная или вихревая теория возникновения шумов?
Турбуленция создает завихрения или небольшие «водовороты», которые могут ударяться о стенки сосудов. При таких столкновениях возникают звуковые колебания, сопоставимые по амплитуде и частоте с фактически существующими шумами изгнания.
Примечание:
Хорошей аналогией для вихреобразных потоков являются похожие на них кольца сигаретного дыма.
4. Каким образом частота (высота) шума соотносится с градиентом давления и объемом кровотока?
а. Чем больше градиент давления, тем выше частота возникающего шума (т.е. тем выше последний). При высоком градиенте давления и небольшом объеме кровотока возникают т.н. дующие (blowing) шумы.
б. Чем больше объем кровотока, тем чаще возникают звуки низкой и средней частоты. Запомнить это поможет следующее мнемоническое правило: «чем больше поток, тем ниже басок». При низком градиенте давления возникают рокочущие (rumbling) шумы, которые в значительной степени зависят от объема протекающей крови.
в. Сочетание значительного градиента давления с большим кровотоком приводит к появлению звуковых колебаний смешанной частоты, которые в случае достаточной интенсивности образуют грубые (harsh) шумы.
Характеристики шумов изгнания
1. В каких случаях звуковые явления, обусловленные прохождением крови через клапан, обозначаются термином «шум изгнания»?
Этим термином обозначаются шумы, образованные антеградным систолическим потоком крови через полулунные клапаны.
2. Каковы фонокардиографические характеристики шумов изгнания?
Эти шумы начинаются одновременно с последним компонентом первого сердечного тона, носят нарастающе-убывающий характер (т.е. состоят из фаз нарастания и убывания) и заканчиваются непосредственно перед началом второго тона в той половине сердца, которая является источником шума. Это означает, что левосторонние (возникающие на аортальном клапане) шумы изгнания завершаются незадолго до аортального компонента, а правосторонние (образующиеся на клапане легочной артерии) — перед легочным компонентом второго сердечного тона (рис. 2).
Рис. 2. Этот шум завершается до появления обоих компонентов второго тона, поэтому местом его возникновения может быть как аортальный клапан, так и клапан легочной артерии.
Этот шум изгнания продолжается после возникновения аортального компонента (А2), но завершается перед легочным компонентом (Р2) второго тона. Соответственно, источником такого шума, по всей вероятности, является клапан легочной артерии
3. Почему шум изгнания всегда имеет нарастающе-убывающий характер (т.е. громкость шума вначале нарастает, а затем снижается)?
Конфигурация интенсивности шума, возникающего на клапане, определяется в основном формой градиента давления, который, в свою очередь, контролируется скоростью и ускорением кровотока. Соответственно, чем выше скорость и ускорение потока крови, тем больше градиент давления и тем громче шум. При аортальном стенозе после того, как давление в левом желудочке возросло до величины, едва превышающей диастолическое давление в аорте, преодоление инерции аортального кровотока и стенок аорты занимает очень короткое время. Поэтому изначальный градиент давления на отверстии аортального клапана незначителен, и громкость шума в момент его начала также невелика. Затем к середине систолы возрастают градиент давления, скорость кровотока и, соответственно, громкость шума. Как только в левом желудочке начинается фаза замедленного изгнания крови (это происходит сразу же после середины систолы), уменьшаются скорость кровотока, градиент давления и громкость шума (рис. 3).
Рис. 3. Представлены синхронные кривые давления в аорте и левом желудочке, зарегистрированные у больного со стенозом аортального клапана электронным микроманометром, расположенным на конце катетера (такой метод регистрации был применен для того, чтобы устранить временную задержку, возникающую при передаче давления по трубкам обычного манометра). Шум изгнания по своей форме соответствует градиенту давления (заштрихованная область)
Примечание:
Представляется, что окончание шумов изгнания и начало второго тона разделены небольшой паузой. Дело в том, что снижение громкости шума происходит настолько резко, что человеческое ухо не может уловить истинное окончание последнего даже в тех случаях, когда второй тон выявляется на фонокардиограмме. Шумы регургитации, напротив, продолжаются после начала второго тона и могут приводить к исчезновению последнего в том случае, если его громкость меньше или равна громкости шума. Поэтому в некоторых случаях знание этих особенностей можно использовать для диагностики шума изгнания. Так, если шум громче второго тона или их интенсивность одинакова, и если при этом свободно выслушивается второй тон, то такой шум может быть только шумом изгнания.
4. Каким образом и почему изменяется громкость шума изгнания после продолжительной диастолы (например, при длительных диастолических паузах, возникающих после преждевременного желудочкового сокращения или при мерцании предсердий)?
После длительной диастолической паузы шум изгнания усиливается (т.е. становится громче). Основной причиной этого может быть накопление большого объема крови в левом желудочке во время продолжительной диастолы и растяжение его стенок. Этот увеличенный объем крови во время следующей систолы под влиянием эффекта Старлинга более энергично изгоняется из сердца.
Примечание:
В одном исследовании при помощи вентрикулографии не удалось продемонстрировать, что следующая за внеочередным сердечным сокращением продолжительная диастола в действительности сопровождается увеличением объема крови внутри желудочка. Авторы этого исследования предполагают, что увеличение громкости шума изгнания после внезапного удлинения диастолы может быть обусловлено следующими причинами:
а. Постэкстрасистолическая потенциация, возникающая после ранней желудочковой деполяризации (например, вслед за преждевременным эктопическим сердечным сокращением), оказывает положительное инотропное действие на желудочек (обусловленное, как считается, повышенным притоком ионов кальция). Такое усиление сократимости способствует увеличению громкости шума изгнания после продолжительной диастолической паузы, обусловленной преждевременным желудочковым сокращением (экстрасистолой). В одном исследовании было показано, что по мере ухудшения сократительной функции миокарда возрастает эффект постэкстрасистоличе-ской потенциации. Эта закономерность позволяет заключить, что чем в большей степени увеличивается громкость шума изгнания после внезапной длительной паузы, тем, по всей вероятности, хуже сократимость миокарда [46; 63].
б. Во время длительной диастолы увеличивается отток крови в периферические сосуды и, таким образом, снижается постнагрузка. В результате возрастает скорость сокращения миокарда и увеличивается объем антеградного кровотока (рис. 4).
Рис. 4. Представлены синхронные фонокардиограмма и кривые давления, зарегистрированные в аорте и левом желудочке у 16-летнего подростка с клапанным аортальным стенозом. После длительной диастолы не только увеличиваются громкость шума и градиент давления, но также становится более громким тон изгнания. Отметим, что возникающий при внеочередном желудочковом сокращении небольшой градиент давления проявляется лишь коротким раннесистолическим шумом. ЖЭ — Желудочковая экстрасистола
5. Какие частотные характеристики шума изгнания остаются неизменными даже в тех случаях, когда громкость последнего невелика?
Шумы изгнания обусловлены всем ударным объемом крови, протекающей через аортальный клапан или клапан легочной артерии во время каждого сердечного сокращения, поэтому в них всегда присутствуют звуки низкой (и средней) частоты. Соответственно, достаточный для возникновения средне- и низкочастотных звуковых колебаний кровоток имеет место даже в тех случаях, когда степень обструкции или градиент давления незначительны. Тихие шумы регургитации, напротив, образованы исключительно высокочастотными составляющими.
6. Как лучше всего описать шум изгнания?
Шум изгнания лучше всего определяется следующим комплексом признаков: начало одновременно с окончанием первого тона, нарастающе-убывающий характер, окончание перед вторым тоном на соответствующей стороне, доступность для аускультации даже если его интенсивность равна или ниже обычной громкости шума, усиление после внезапного удлинения диастолы и сохранение низко- и среднечастотных составляющих даже при незначительной громкости.
Примечания:
Термином «шум изгнания» изначально обозначался «мезосистолический нарастающе-убывающий шум, заканчивающийся перед вторым тоном на соответствующей стороне грудной клетке. Это определение не учитывает следующие факты:
а. По данным фонокардиографии, шумы изгнания в большинстве случаев начинаются одновременно с первым сердечным тоном. Поэтому термин «мезосистолический шум» не является адекватным синонимом шума изгнания.
б. Громкость шумов регургитации также может слегка возрастать и убывать. Кроме того, шумы регургитации иногда заканчиваются перед началом второго тона на соответствующей стороне.
7. Каким образом посредством аускультации можно диагностировать нарастающе-убывающий шум ( имеющий на фонокардиограмме форму ромба или воздушного змея)?
Ритмическая последовательность образована первым сердечным тоном, верхушкой ромба и вторым сердечным тоном
Примечание:
Если второй тон отсутствует, то о наличии нарастающе-убывающего шума свидетельствует звуковая последовательность [хах]-[хах]. Если не выслушивается первый сердечный тон, то нарастающе-убывающий шум можно выявить при выслушивании звуковой последовательности [хах]-[дах]. При незначительном и умеренном градиенте давления пик нарастающе-убывающего шума выслушивается в начале, а не в середине систолы. В этом случае звуковая последовательность лучше всего имитируется быстро следующими друг за другом слогами [хах]-[хах] и, после паузы, звукосочетанием [дах]. Это еще одна причина, по которой не следует описывать шум изгнания как мезосистолический (рис. 5).
Рис. 5. Если представить себе, что во время систолы струнные инструменты оркестра играют длительную ноту, а ударные играют ритм, состоящий из двух или трех нот, то впечатление будет сходно со звуковой картиной, образованной пиком шума изгнания в сочетании с первым тоном (S1), вторым тоном (S2) или обоими указанными сердечными тонами
8. Каким образом громкость шума изгнания свидетельствует о наличии или отсутствии значительного градиента давления на клапане?
Тихий шум (громкости 2 степени и менее) чаще всего возникает при незначительном градиенте давления, при условии что отсутствуют иные внесердечные причины для ослабления шума (например, ожирение или сердечная недостаточность). Если громкость шума очень велика (4 степень и выше), то градиент давления, по всей вероятности, составляет по меньшей мере 20 мм рт. ст. К сожалению, громкость шума не позволяет судить о том, насколько градиент давления превышает 20 мм рт. ст.
Примечание:
Ложное увеличение громкости шума изгнания может быть обусловлено тонкой грудной клеткой и любыми причинами, приводящими к увеличению кровотока (например, объемная перегрузка, обусловленная сбросом или регургитацией крови). Кроме того, систолическое расширение значительно дилатированной легочной артерии может стать источником громких артефактных скрипучих шумов (crunches), обусловленных сдавлением окружающей легочной ткани.
Типы шумов изгнания
1. Каковы два наиболее распространенных типа шумов изгнания?
Шумы изгнания при аортальном стенозе и стенозе легочной артерии, а также шумы систолического кровотока (т.е. обусловленные иными причинами, не связанными с обструкцией кровотока).
2. Перечислите шесть типов шумов систолического кровотока
а. Шум, обусловленный нормальным «импульсным градиентом» и выслушиваемый только благодаря тонкой грудной клетке или полной тишине в смотровом кабинете. Нормальный «импульсный градиент» есть градиент давления, обусловленный нормальным ускорением потока крови, выбрасываемой из желудочка через несуженный полулунный клапан.
б. Шум, обусловленный увеличением ударного объема или скорости выброса
в. Шум, обусловленный неизвестными анатомическими причинами, приводящими к возникновению турбулентности (в особенности невинный жужжащий шум изгнания у детей).
г. Шум, обусловленный склерозом аорты.
д. Шум, обусловленный увеличением перегородочно-аортального угла.
е. Шум, обусловленный выбросом крови в дилатированную артерию.
Примечание:
Когда кровь внезапно попадает в расширенную камеру (например, в дилатированную легочную артерию или аорту), может возникнуть турбуленция, приводящая к появлению шума. Двумя основными примерами такого рода шумов являются шум, обусловленный идиопатической дилатацией легочной артерии или восходящей аорты (например, при ее аневризме), а также шум изгнания, возникающий при тяжелой легочной гипертензии. Это очень короткие шумы, заканчивающиеся примерно в середине систолы. Возможно, что в том случае, когда эти шумы занимают более половины систолического периода, они имеют артифициальное происхождение и обусловлены сращением между расширенной восходящей аортой или легочной артерией и окружающей плеврой (см. вопрос 2 на стр. 295).
Шумы систолического кровотока
Шумы, обусловленные нормальным импульсным градиентом и усиленным кровотоком
1. Каково соотношение между градиентом давления на полулунном клапане и формой шума?
Чем выше градиент давления на полулунном клапане, тем больше громкость и продолжительность и тем позже наступает пик нарастающе-убывающего шума.
Примечания:
а. При неизмененном клапане характер шума целиком определяется скоростью кровотока и не зависит от градиента давления. Скорость кровотока через нормальный полулунный клапан имеет нарастающе-убывающий характер с ранним пиком. Нормальный пиковый градиент давления на неизмененном аортальном клапане (импульсный градиент) наступает раньше, чем пик скорости кровотока. Дело в том, что градиент давления связан с ускорением кровотока, которое при отсутствии стеноза достигает максимума раньше, чем скорость кровотока (рис. 6).
Рис. 6. Представлены фонокардиограмма и кривые давления в аорте и левом желудочке, зарегистрированные у 40-летного мужчины с невинным аортальным шумом изгнания. Отметим ранний систолический градиент давления между левым желудочком и аортой. Это нормальный импульсный градиент, обнаруживаемый у здоровых людей не только в левых камерах сердца, но также между правым желудочком и легочной артерией. Для того чтобы абсолютно точно зарегистрировать изменения во времени и разницу давления на аортальном клапане, эта запись была сделана при помощи единственного катетера с двумя концевыми отверстиями
б. В звуконепроницаемом помещении обусловленный нормальным импульсным градиентом шум изгнания около левого края грудины выслушивается у 100% здоровых людей, зачастую только после подъема нижних конечностей, гипервентиляции или небольшой физической нагрузки. Примерно у 90% здоровых детей и у 15% взрослых при обычном клиническом обследовании в тихом помещении выслушиваются невинные шумы изгнания около левого края грудины.
2. Какие причины (помимо более тонкой грудной клетки) способствуют тому, что у молодых пациентов легче всего выслушиваются шумы систолического кровотока?
Более высокая скорость циркуляции крови.
Примечание:
Установлено, что у молодых пациентов с невинными шумами изгнания ниже вязкость крови и меньше гематокрит по сравнению с лицами, у которых эти шумы не выслушиваются.
Шумы изгнания, обусловленные увеличенным кровотоком
1. Что подразумевается под термином «невинный» (innocent) шум?
Шум, выслушиваемый у пациента при отсутствии каких-либо явных признаков заболевания сердечно-сосудистой системы.
2. Какой термин наилучшим образом подходит для того, чтобы описать легко выслушиваемый шум изгнания, в большей степени обусловленный ускоренным кровотоком через клапан, чем сужением клапана?
Если вы обращаетесь к пациенту, то наиболее подходящим является термин «невинный шум потока крови». Такое название позволяет успокоить пациента, т.к предполагает, что его прогноз ничем не хуже, чем у лиц без рассматриваемого шума.
Примечания:
а. Термин «относительный стеноз» не позволяет должным образом объяснить форму (т.е. изменения интенсивности) шума, обусловленного кровотоком через неизмененный клапан. Дело в том, что эта форма в большей степени определяется изменениями скорости (ускорением) кровотока, чем градиентом давления. Следовательно, шум потока крови отличается от шума, обусловленного клапанным стенозом, при котором градиент давления, скорость кровотока и шум изгнания имеют одинаковую форму.
б. Термины «доброкачественный» и «функциональный» использовать нежелательно. Так, доброкачественность означает, что какое-то отклонение от нормы имеет место, однако не является злокачественным. Термин «функциональный» может ничего не значить для неспециалиста, хотя для врача он может означать «обусловленный усиленным кровотоком»
3. Перечислите состояния, на фоне которых наиболее часто возникают шумы потока крови, обусловленные повышенным ударным объемом.
Шунтирование (сброс) и регургитация крови, брадикардия, а также повышенный сердечный выброс.
Примечания:
а. При анемии сердечный выброс существенно увеличивается лишь в тех случаях, когда гемоглобин и гематокрит снижаются примерно до 50% от своих нормальных значений. При анемии может наблюдаться сниженная вязкость крови, также способствующая усилению турбулентности.
б. Примерно у 90% беременных женщин выслушиваются шумы изгнания, обусловленные увеличенным объемом крови.
в. Площадь отверстия клапана легочной артерии и продолжительность изгнания крови через него немного превышают соответствующие параметры аортального клапана. Поэтому на неизмененном аортальном клапане выше скорость кровотока, сильнее выражена турбулентность и, соответственно, более вероятно возникновение шумов потока крови, чем на клапане легочной артерии [54; 55].
г. Шумы, выслушиваемые над подключичной артерий (артериальные шумы в англоязычной литературе обычно обозначаются термином bruits), представляют собой непродолжительные шумы изгнания, возникающие в начале или в середине систолы, и сопровождаются симптомами гиперкинетического кровообращения (например, третьим сердечным тоном), а также венозным жужжанием (см. стр. 369)
4. Что такое «гемический» шум?
Это любой шум, выслушиваемый при анемии и исчезающий после ее устранения. Например, митральная регургитация может быть аускультативно обнаружена лишь в том случае, когда в связи с тяжелой анемией увеличиваются размеры сердца, объем циркулирующей крови и потребность в коронарном кровотоке.
Шумы систолического потока крови при дефекте межпредсердной перегородки
1. Чем обусловлен систолический шум при неосложненном дефекте межпредсердной перегородки?
Усиленным кровотоком через расширенный легочный ствол.
Примечания:
а. Шум не возникает на уровне дефекта межпредсердной перегородки, т.к. градиент давления между предсердиями практически отсутствует. При значительных размерах дефекта оба предсердия сокращаются как единая камера, поэтому давление по обе стороны отверстия в межпредсердной перегородке почти не различается.
б. Даже если на уровне дефекта межпредсердной перегородки возникает тихий шум, то он будет недоступен аускультации. Было показано, что акустический сигнал, искусственно генерируемый в правом предсердии механическим источником звуковых колебаний, практически полностью рассеивается, не успев достигнуть грудной стенки.
в. Непрерывный шум, обусловленный кровотоком через дефект межпредсердной перегородки, может выслушиваться при малых размерах последнего в сочетании с митральной регургитацией или митральным стенозом, при которых давление в левом предсердии становится значительно выше, чем в правом. Сочетание дефекта межпредсердной перегородки с митральным стенозом называется синдромом Лютембаше (Lutembacher).
г. Хотя при дефекте межпредсердной перегородки шум изгнания лучше всего выслушивается во втором или третьем межреберье слева от грудины, он часто проводится в область верхушки даже при небольшой громкости. Такое проведение, по всей вероятности, обусловлено тем, что дилатированный правый желудочек передает возникающие в нем и в легочной артерии звуковые колебания в область проекции верхушки сердца.
2. Какие факты свидетельствуют о том, что шум потока крови в легочном стволе частично имеет экстракардиальное происхождение, т.е., по всей вероятности, обусловлен сращениями между дилатированной легочной артерией и плеврой?
а. Этот шум часто имеет трескучий, хрустящий или скрипучий характер.
б. Такой трескучий или хрустящий шум иногда выслушивается при значительном расширении легочного ствола, имеющем иное происхождение (например, при идиопатической дилатации легочной артерии).
в. Этот шум зачастую громче и продолжительнее, чем должен был бы быть обычный шум потока крови, несмотря на отсутствие стеноза легочной артерии.
г. При дефекте межпредсердной перегородки в некоторых случаях шум изгнания может отсутствовать, несмотря на умеренный сброс крови и нормальное давление в легочной артерии.
3. Каким образом результаты аускультации позволяют заключить, что сброс крови через дефект межпредсердной перегородки более чем в три раза превосходит антеградный кровоток (т.е. что соотношение между ними больше, чем 3:1)
В этом случае исчезает синусовая аритмия.
Шум изгнания при синдроме прямой спины (узкой грудной клетки) [Straight Back Syndrome]
1. Что такое синдром прямой спины?
Сдавление сердца узкой грудной клеткой, обусловленное исчезновением физиологических изгибов позвоночника и сопровождающееся шумом изгнания, который возникает в легочной артерии и, в большинстве случаев, ошибочно расценивается как шум стеноза легочной артерии или дефекта межпредсердной перегородки (рис. 7).
Рис. 7. У этого пациента отсутствуют естественные изгибы позвоночника, а переднезадний размер грудной клетки составляет одну треть от ее поперечного размера. «Прямая грудь» в сочетании с небольшим передним изгибом в нижнем отделе позвоночного столба, по всей вероятности, способствуют компрессии сердца (Снимок предоставлен д-ром Antonio С. deLeon, Jr.)
2. Какие иные симптомы, обнаруживаемые пальпаторно и аускультативно при синдроме прямой спины, имитируют дефект межжелудочковой перегородки?
а. Может иметь место усиленный толчок в левой парастернальной области.
б. Может отмечаться широкое расщепление второго тона и акцентированный второй компонент расщепленного первого тона.
в. Систолический шум зачастую имеет трескучий или скрипучий характер.
Примечания:
а. Громкость шума изгнания при синдроме прямой спины может варьировать от 1 до 4 степени (из 6). Даже в отсутствие воронкообразной грудной клетки (pectus excavatum) при выраженном сужении переднезаднего размера иногда может появиться шум, достаточно громкий для того, чтобы одновременно возникло дрожание. Было замечено, что в отдельных случаях громкость этого шума может существенно (почти на два балла) изменяться при более сильном прижатии стетоскопа.
б. У многих пациентов с синдромом прямой спины выслушивается короткий ранний тихий (громкостью 1 степени) скрипучий диастолический шум около левого края грудины, усиливающийся на вдохе.
в. Уменьшение переднезаднего размера приводит к тому, что анатомические структуры верхнего отдела средостения (включая легочную артерию) сдавливаются грудиной, благодаря чему и возникает шум. У небольшого числа таких пациентов в действительности имеет место градиент давления в выносящем тракте легочной артерии, составляющий от 5 до 15 мм рт. ст. и, по-видимому, обусловленный такой компрессией.
г. Переднезадний размер грудной клетки (т.е. расстояние от заднего края грудины до передней поверхности позвоночного столба), составляющий одну треть или менее от ее поперечного размера (расстояние между внутренними поверхностями ребер, измеренное непосредственно над правым куполом диафрагмы), является практически патогномоничным признаком синдрома прямой спины.
3. Какие существуют возражения против термина «синдром прямой спины»?
а. При синдроме прямой спины в большинстве случаев также имеет место достаточно прямая или даже воронкообразная грудина, уменьшающая переднезадний диаметр грудной клетки. В то же время у некоторых пациентов с прямой спиной сохраняется изгиб грудины в переднем направлении, оставляющий достаточное пространство для сердца и, соответственно, не сопровождающийся ложными симптомами сердечного заболевания.
б. При синдроме прямой спины часто наблюдается сколиоз (т.е. искривление) позвоночника.
Жужжащие систолические шумы изгнания у детей
1. Какие определения использовались для того, чтобы описать частоту (тембр) жужжащего невинного шума изгнания, выслушиваемого у детей? Какой эпоним употреблялся для этой цели?
Такой шум описывали как жужжащий, гудящий, вибрирующий, дребезжащий или ворчащий. Его также называли шумом Стилла (Still), так как этот английский врач в своем опубликованном в 1918 году учебнике педиатрии описал этот шум как «звук натянутой струны» (рис. 8).
Рис. 8. Зарегистрированные на этой фонокардиограмме ритмичные звуковые колебания жужжащего систолического шума (SM) говорят о его музыкальном характере. Максимальная громкость шума в первой трети систолы свидетельствует о том, что градиент давления на полулунном клапане, по всей вероятности, невелик
2. Каким образом жужжащий характер систолического шума позволяет судить о градиенте давления на полулунном клапане?
Он означает, что на клапане имеет место лишь незначительный градиент давления, благодаря которому и возникает шум. Жужжащий характер также является веским аргументом в пользу невинности шума, который в дальнейшем или исчезнет по окончании пубертатного периода, или останется неизменным спустя 15 лет.
3. Что является наиболее вероятным источником жужжащего шума?
Аортальный выносящий тракт. У некоторых детей с таким шумом на сонных артериях можно зарегистрировать высокочастотное дрожание. Предполагалось также, что у таких пациентов имеет место относительно суженный проксимальный отдел аорты.
Примечания:
а. Почти у 1% детей на эхокардиограмме обнаруживаются ложные сухожильные нити, и более чем у 90% из них выслушивается жужжащий шум изгнания, зачастую наиболее громкий около левого края грудины и связанный с преждевременными желудочковыми сокращениями, исчезающими на фоне тахикардии. Вполне возможно, что часто наблюдаемая у детей младшего возраста слегка повышенная сократимость миокарда в действительности может сопровождаться звуком «натянутой струны». Гиперконтрактильность также может способствовать тому, что жужжащий шум зачастую наилучшим образом выслушивается между верхушкой и левым краем грудины. Еще одним подтверждением того, что звуковой эффект «натянутой струны», или Эоловой арфы, может быть обусловлен натянутым поперек потока крови аномальным левожелудочковым сухожильным пучком, является следующее клиническое наблюдение. Речь идет о 68-летнем мужчине, у которого музыкальный шум 2 степени громкости выслушивался при кардиомегалии, но исчезал после уменьшения размеров сердца на фоне лечения сердечной недостаточности. У большинства детей с рассматриваемым шумом имеется ложное сухожилие, которое более чем в 60% случаев натянуто поперек левожелудочкового выносящего тракта.
Удивительно, насколько широко распространен и трудно локализуем этот невинный шум. Если музыкальный систолический шум выслушивается у людей старших возрастных групп и имеет наибольшую интенсивность около левого края грудины, то он также может быть обусловлен ложным сухожилием, которое натягивается при увеличении размеров сердца. Соответственно, такой шум может обнаруживаться только при застойной сердечной недостаточности.
б. Отдельными авторами было высказано предположение о том, что тугое фиброзное кольцо клапана легочной артерии под действием протекающей через него крови может стать источником звуковых колебаний. С другой стороны, при обусловленной любыми причинами легочной гипертензии и дилатации легочного ствола растягивается клапанное фиброзное кольцо, но не возникает жужжащий шум. Кроме того, у лиц с рассматриваемым шумом на зарегистрированных в легочной артерии фонокардиограммах отсутствует вибрирующий шум.
4. Какие факты свидетельствуют о том, что жужжащий шум у детей обусловлен усиленным кровотоком и не связан с реально существующей обструкцией?
а. Громкость такого шума не превышает 3 степени (из 6).
б. Шум обычно непродолжителен и рано достигает своего пика.
в. Дети с выслушиваемым жужжащим шумом имеют немного более короткий период изоволюмического сокращения чем те, у кого такой шум не выявляется.
г. Жужжащий шум часто сочетается с громким венозным жужжанием.
д. Жужжащий шум образован низко- и среднечастотными звуковыми колебаниями (частота 75-160 Гц). Относительно низкая частота шума обычно свидетельствует о том, что он в основном обусловлен потоком крови с низким градиентом давления.
Примечание:
При еще большем увеличении кровотока (например, при высокой лихорадке или тяжелой анемии) эти жужжащие шумы могут становиться столь же продолжительными, как и патологические шумы.
е. Жужжащий шум громче в горизонтальном положении, чем в положении сидя.
Склеротический аортальный шум
1. Как часто у лиц старше 50 лет обнаруживается легко выслушиваемый аортальный шум изгнания, не связанный с клапанным стенозом?
Примерно в 50% случаев. Поэтому мы называем его шумом «50 на 50» (50/50). Однако если исключить лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда или страдающих артериальной гипертензией и имеющих электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, то среди оставшихся пациентов склеротический аортальный шум будет выслушиваться лишь в 30% случаев.
2. Чем обусловлен этот аортальный шум изгнания?
На этот счет существует несколько теорий.
а. Аортальный шум изгнания может быть обусловлен фиброзом, утолщением и, зачастую, кальцификацией, захватывающими основания створок аортального клапана. Створки последнего становятся более ригидными (склероз аортального клапана) и поэтому открываются неполностью. В то же время клапанные створки вынуждены раскрываться до такой степени, при которой не возникает сколько-нибудь значимый градиент давления на уровне аортального клапана. Однако отверстие клапана при этом остается достаточно суженным для того, чтобы возникла турбулентность и появился шум изгнания.
б. Этот шум изгнания может быть обусловлен кальциевыми шпорами на фиброзном кольце аортального клапана, которые образуются благодаря оседанию солей кальция на основаниях створок и могут выступать в кровоток.
в. Этот шум изгнания может быть обусловлен атеросклеротическими бляшками, расположенными в восходящем отделе аорты и способными вызвать турбулентность при столкновении потока крови с шероховатым эндокардом.
Примечания:
а. Общий патологический процесс, подразумеваемый всеми этими теориями, называется аортальным склерозом.
б. Если кальцификация привела к возникновению шума, и отложения кальция становятся чрезмерно выраженными, то может наступить тяжелая обструкция аортального клапана. Такое патологическое состояние носит название «кальцифицированный аортальный стеноз» (рис. 9).
Рис. 9. Небольшое, но резкое выпячивание (например, кальциевая шпора) способно стать источником весьма интенсивного шума
в. Источником аортального шума изгнания может быть перегородочная турбуленция, обусловленная расположением перегородки под необычно острым углом по отношению к аорте. Такое анатомическое строение хорошо визуализируется на эхокардиограмме при расположении датчика вдоль длинной оси сердца. При цветной допплерографии мозаичные турбулентные потоки наблюдаются непосредственно на уровне перегородочного выступа [18J.
3. Какие факторы способствуют более частому возникновению шума 50/50 у пожилых пациентов?
а. Артериальная гипертония. Чем выше артериальное давление, тем более вероятно появление шума.
Примечание:
В одной работе при обследовании серии больных с тяжелой артериальной гипертонией шум изгнания был обнаружен у каждого пациента.
б. Пол. Частота встречаемости этого шума у женщин почти в два раза выше, чем у мужчин.
в. Склонность к кальцификации. У очень многих пациентов с шумом 50/50 на эхокардиограмме выявляется кальциноз фиброзного кольца митрального клапана.
г. Увеличение аортально-перегородочного угла, зачастую в сочетании с сигмовидной (S-образной) межжелудочковой перегородкой.
Шумы клапанного аортального стеноза
Форма, продолжительность и тембр шума
1. Каким образом форма и продолжительность шума позволяют судить о выраженности аортального стеноза?
В целом чем позже наступает пик и чем более продолжителен шум, тем тяжелее стеноз аортального клапана.
Примечание:
Даже несмотря на то, что пик нарастания шума при клапанном аортальном стенозе вне зависимости от тяжести последнего возникает лишь немногим позже середины систолы, была обнаружена приблизительная корреляция между интервалом «Q — пик шума» с одной стороны и наличием умеренного или выраженного аортального стеноза с другой. Если продолжительность интервала «Q — пик шума» составляет менее 200 мс, то тяжелый стеноз (площадь отверстия менее 0,75 см2) крайне маловероятен. Если интервал «Q — пик шума» превышает 240 мс, то наличие тяжелого стеноза вполне вероятно. В другом исследовании было показано, что интервал «Q — пик шума» менее 220 мс позволяет исключить выраженный аортальный стеноз у пожилых пациентов. У гипертоников может наблюдаться ложный ранний пик шума. Эквивалентом фонокардиографического пика может служить выявляемая при допплерографии точка, в которой наблюдается максимальная скорость систолического кровотока.
2. Каким образом высота и тембр аортального шума изгнания могут создать путаницу при аускультации в области верхушки сердца? Как называется это явление?
Высокочастотные составляющие зачастую проводятся на верхушку и даже могут приобретать там музыкальный характер, что, соответственно, наводит на мысль о шуме митральной регургитации. Это явление именуется феноменом Галлавердена (Gallavardin)
Примечание:
У пожилых пациентов шум кальцифицированного аортального стеноза зачастую имеет музыкальный или воркующий характер. В таких случаях обычно отсутствуют комиссуральные сращения, благодаря чему створки клапана сохраняют способность вибрировать и издавать чистые звуковые колебания.
3. Каков наиболее характерный тембр громкого шума при умеренном и выраженном аортальном стенозе?
Это резкий, скрежещущий, хрюкающий и грубый шум. Он напоминает звук, который издает человек, прочищающий свое горло. Для имитации такого шума следует приложить мембрану стетоскопа к ладони и одновременно скрести ногтем тыльную поверхность кисти.
Громкость и место выслушивания
1. Где можно выслушать аортальный систолический шум при клапанном аортальном стенозе?
Хотя громкость этого шума, как правило, максимальна во втором межреберье справа от грудины, аортальный систолический шум может выслушиваться в любом месте вдоль линии, соединяющей второе межреберье справа и верхушку сердца. (При ожирении или эмфиземе легких интенсивность шума может быть наибольшей на уровне или выше ключицы.)
2. Что обычно понимается под термином «область (проекция) аортального клапана» (aortic area)?
Второе межреберье справа от грудины.
3. Почему второе межреберье справа не следует называть проекцией аортального клапана?
Все звуковые колебания, возникающие на аортальном клапане, могут выслушиваться в любой точке в пределах области, подобной «шарфу» или «плечевой портупее» и протянувшейся от второго межреберья справа до верхушки сердца. Такие термины, как области проекции аортального клапана, клапана легочной артерии и трехстворчатого клапана предполагают, что у всех пациентов имеет место нормальное расположение внутренних органов (situs solitus) (рис. 10).
Примечание:
Студент не сможет понять, почему: (1) шумы аортальной регургитации лучше всего выслушиваются около левого края грудины или над грудиной; (2) аортальные тоны или щелчки изгнания наилучшим образом выслушиваются в области верхушки сердца; (3) шумы гипертрофического субаортального стеноза лучше всего выслушиваются на верхушке сердца или медиальнее от нее, а (4) аортальный компонент громче легочного во втором и третьем межреберьях слева от грудины, если второе межреберье справа является областью проекции аортального клапана. Соответственно, второе межреберье справа можно называть «традиционной» или «исторически устоявшейся» (классической) аортальной областью, но лучше всего описывать его просто как второе межреберье справа от грудины.
Рис. 10. Возникающие на аортальном клапане шумы изгнания и щелчки зачастую лучше всего выслушиваются в области верхушки, а шумы аортальной регургитации в большинстве случаев лучше выслушиваются вдоль левого края или в центре грудины. Поэтому больше не следует называть второе межреберье справа от грудины «областью аортального клапана»
4. Какие характерные особенности имеет проведение аортального клапанного шума вверх?
а. Этот шум в ряде случаев проводится на шею с обеих сторон, однако зачастую он хорошо проводится вдоль плечеголовной вены и, соответственно, становится немного громче над левой сонной артерией. Если шум на правую сонную артерию проводится лучше, чем на левую, то следует заподозрить надклапанный аортальный стеноз (см. стр. 309).
б. Этот шум не только хорошо проводится в область ключицы, но обычно усиливается над ней. Так как аортальный шум изгнания обычно громче над ключицей, чем над сонной артерией, то любой шум с обратным соотношением громкости (т.е. более громкий над сонной артерией, чем над ключицей) следует расценивать как локальный артериальный шум.
Примечания:
а. Для невинного аортального шума изгнания типична максимальная интенсивность вдоль левого края грудины вблизи анатомической локализации аортального клапана. В то же время если аортальный клапан значительно сужен, то наибольшая турбулентность возникает в потоке крови ниже клапанного отверстия и, соответственно, шум чаще всего наиболее громок во втором межреберье справа.
б. Иногда аортальный шум изгнания становится громче вблизи бифуркации сонных артерий, чем в нижележащих участках шеи, предположительно из-за более поверхностного (т.е. близкого к поверхности кожи) залегания места бифуркации по сравнению с общей сонной и подключичной артериями.
5. Верно ли, что громкий (не менее 4 степени из 6) шум изгнания всегда ассоциируется с незначительным аортальным стенозом?
Да. В небольшом проценте случаев такие шумы выслушиваются при умеренном или даже небольшом аортальном стенозе. Если же, однако, громкий шум сочетается с очень тихим вторым тоном или полным отсутствием второго тона, то такая аускультативная картина практически всегда свидетельствует о тяжелом аортальном стенозе, т.к. тихий второй тон предполагает выраженную кальцификацию створок клапана. Напротив, если развивается сердечная недостаточность и, как следствие, снижается ударный объем, то даже при тяжелом аортальном стенозе шум может практически полностью исчезать. Сопутствующий стеноз митрального клапана также уменьшает громкость шума аортального стеноза. Однако за исключением тех случаев, когда имеет место очень тяжелый митральный стеноз, шум аортального стеноза доминирует в аускультативной картине и даже полностью устраняет шум митрального стеноза. Дело в том, что сниженная податливость левого желудочка вследствие его гипертрофии может приводить к более медленному диастолическому расширению левого желудочка и, соответственно, к ослаблению шума митрального стеноза.
Примечание:
Обусловленное сердечной недостаточностью или митральным стенозом снижение кровотока может приводить к практически полному отсутствию шума при умеренной обструкции аортального клапана. Дело в том, что у живого человека истинная площадь отверстия аортального клапана в поперечном сечении во время систолы практически всегда меньше, чем его потенциальное анатомически допустимое раскрытие. Кроме того, чем меньше кровоток, тем меньшая площадь отверстия необходима для антеградного кровотока через клапан.
6. Почему при тяжелом аортальном стенозе у лиц пожилого возраста без сердечной недостаточности шум может быть тихим?
а. В пожилом возрасте обычно увеличивается переднезадний размер грудной клетки, особенно в области основания сердца.
б. Если основания створок ригидны и отсутствуют сращения в области комиссур, то часть крови может изгоняться между створками и, соответственно, образовывать скорее не выброс, а распыление («спрей») крови. В результате шум может стать не только более музыкальным, но также менее громким и грубым.
Аускультативные признаки, позволяющие диагностировать тяжелый клапанный аортальный стеноз
Тяжелый аортальный стеноз (т.е. градиент не менее 70 мм рт. ст. или — при наличии застойной сердечной недостаточности — не менее 50 мм рт. ст.), по всей вероятности, имеет место, если:
1. У пациента младше 40 лет выслушивается четвертый сердечный тон.
2. Выслушивается продолжительный громкий (интенсивностью по меньшей мере 4 степени из 6) шум с пиком в середине систолы, сочетающийся с тихим вторым тоном или полным отсутствием второго тона. (Если у пациента имеют место широкая толстая грудная клетка, сердечная недостаточность, значительный митральный стеноз или тяжелая митральная регургитация, то громкость такого шума может соответствовать лишь 2 или 3 степени.)
3. Любые из трех перечисленных ниже симптомов (одышка, ангинозные боли, синкопальные состояния) в сочетании с электрокардиографическими признаками перегрузки левого желудочка свидетельствуют о том, что градиент давления превышает 80 мм рт. ст. за исключением тех случаев, когда имеет место выраженное снижение сократительной функции миокарда.
Шумы при гипертрофическом субаортальном стенозе (гипертрофической обструктивной кардиомиопатии)
1. Чем обусловлена обструкция выносящего тракта при гипертрофическом субаортальном стенозе?
Гипертрофированной перегородкой, которая выступает в выносящий тракт и сближается с патологически измененной передней или задней створкой (или с обеими створками) митрального клапана или же — в более редких случаях — с дополнительной хордой. Когда легкоподвижная дистальная часть створки митрального клапана под влиянием эффекта Бернулли или Вентури смещается в сторону перегородки, сужается выносящий тракт, который представляет собой пространство между межжелудочковой перегородкой и передним листком митрального клапана. Переднее систолическое смещение створок митрального клапана хорошо визуализируется на эхокардиограмме (рис. 11).
Рис.11. Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки приводит к обструкции выносящего тракта левого желудочка в тот момент, когда верхний отдел перегородки сближается с «присасываемой вперед» мобильной частью перегородочной (передней) створки. Такая обструкция обусловлена аномальным смыканием передней створки с задней створкой митрального клапана
Примечания:
а. При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии практически во всех случаях имеется выраженная в той или иной степени митральная регургитация, причиной которой является сужение фиброзного кольца митрального клапана, обусловленное характерной для данного заболевания повышенной сократимостью миокарда. Однако митральная регургитация при гипертрофическом субаортальном стенозе обычно незначительна и не является источником типичного для этого заболевания шума изгнания.
б. По данным эхокардиографии, граничащий с межжелудочковой перегородкой участок створок претерпевает смещение в переднем направлении во время систолы. Зачастую систолическое смещение вперед проявляется высокочастотным трепетанием створки, коррелирующим с музыкальным характером шума (рис. 12).
Рис.12. Причины переднего систолического смещения створок митрального клапана
Примечание:
Для описания сердца при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии зачастую используется термин «асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки», т.к. при этом заболевании перегородка гипертрофируется в значительно большей степени, чем свободная стенка левого желудочка. Гипертрофированный желудочек может до такой степени деформировать митральный клапан, что в некоторых случаях возникает обструкция притока крови в левый и даже в правый желудочек, и может появляться градиент давления в лево- и правожелудочковом приносящих трактах. Хотя преобладающая обструкция оттока крови практически всегда возникает слева, иногда наиболее высокий градиент давления и максимальная обструкция наблюдаются в выносящем тракте правого желудочка.
Не у всех пациентов с асимметричной гипертрофией перегородки переднее систолическое смещение створок митрального клапана столь значительно, что приводит к обструкции выосящего тракта. В этих случаях имеет место не обструктивная, а просто гипертрофическая кардиомиопатия. Переднее систолическое смещение митрального клапана в числе прочего может быть связано с тем, что поток крови в выносящем тракте может быть частично направлен медиально на нижнюю поверхность передней створки, таким образом толкая ее вверх и предотвращая ее смещение вперед.
2. В какой момент во время систолы возникает обструкция при гипертрофическом субаортальном стенозе? Каким образом это связано с появлением шума изгнания?
Обструкция возникает непосредственно перед серединой систолического интервала, в то время как шум обычно начинается в то же самое время, что и при клапанном стенозе (т.е. в начале систолы). (Это противоречит имеющимся в литературе утверждениям, которые, по всей вероятности, основаны как на обследовании пациентов с очень умеренно выраженным заболеванием, так и на слишком тщательно отфильтрованных или слишком поспешно изученных фонокардиограммах.) Рассматриваемый шум обычно начинается рано. Дело в том, что хотя обструкция и сохраняется непродолжительное время после начала открытия аортального клапана, характерное для гипертрофической обструктивной кардиомиопатии чрезвычайно быстрое изгнание крови в начале систолы может приводить к появлению ранней турбулентности. У здоровых лиц в первую половину систолы изгоняется только около 50% желудочкового объема, в то время как при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии за это же время из левого желудочка изгоняется 80% и более содержащейся в нем крови. Этот быстрый выброс крови может обусловить появление шума в самом начале систолы. Однако при незначительной обструкции может отсутствовать ранний шум систолического кровотока и выслушиваться только поздний шум, обусловленный мезосистолической обструкцией выносящего тракта.
Примечание:
В редких случаях на фонокардиограмме выявляется низкоамплитудный тон, предшествующий шуму изгнания. Быстрое изгнание крови в самом начале систолы может создать условия, которые необходимы для появления тона изгнания.
Различия между шумами изгнания при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и при клапанном аортальном стенозе
1. Каким образом повышение артериального давления, возникающее под влиянием вазопрессорных препаратов или в положении сидя на корточках, позволяет дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе?
При клапанном аортальном стенозе вазопрессорные препараты с положительным инотропным действием (например, метараминол) не только повышают артериальное давление, но также усиливают сократимость миокарда, увеличивают градиент давления и делают шум более громким. Даже если вазопрессорный препарат без инотропного действия благодаря обусловленному внезапным подъемом артериального давления вагусному эффекту вызовет брадикардию, то на ее фоне может увеличиться время диастолического наполнения. А при клапанном аортальном стенозе увеличенный ударный объем также способен привести к увеличению громкости шума изгнания.
С другой стороны, при гипертрофическом субаортальном стенозе (гипертрофической обструктивной кардиомиопатии) любой вазопрессорный препарат уменьшает громкость шума, т.к. повышенное сопротивление оттоку крови отодвигает створки аортального клапана в сторону от межжелудочковой перегородки и, таким образом, препятствует обструкции левожелудочкового выносящего тракта.
Примечание:
При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии максимальное сжатие кисти на протяжении 30 секунд увеличивает артериальное давление и, таким образом, приводит к уменьшению громкости шума (рис. 13). (Вы также можете попросить пациента непрерывно сжимать скрученное в рулон полотенце.)
Рис. 13. Высокое давление в аорте во время изгнания крови передается на подвижный участок створки митрального клапана, отдаляет его от межжелудочковой перегородки и уменьшает обструкцию выносящего тракта
2. Что утяжеляет обструкцию выносящего тракта при гипертрофическом субаортальном стенозе — увеличение или уменьшение полости левого желудочка? Почему?
Уменьшение полости левого желудочка, позволяющее гипертрофированной перегородке легче облитерировать выносящий тракт.
Примечание:
У многих больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией после длительной паузы, обусловленной преждевременным желудочковым сокращением, громкость шума изгнания не увеличивается. Складывается впечатление, что у этих пациентов увеличение объема левого желудочка оказывает более выраженное воздействие на обструкцию, чем уменьшение постнагрузки.
3. Каким образом прием Вальсальвы помогает дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе?
Во время натуживания уменьшается венозный возврат. Соответственно, снижается ударный объем, и шум изгнания при клапанном аортальном стенозе становится тише. Напротив, при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии снижение венозного возврата приводит к уменьшению полости левого желудочка, вследствие чего увеличивается обструкция и шум становится громче.
Примечания:
а. Прием Вальсальвы срабатывает не во всех случаях, т.к.
1. При его выполнении сосудистое сопротивление периферических артерий и аорты, а также давление в них могут увеличиваться столь значительно, что перевесят эффект уменьшения полостей сердца.
2. При сердечной недостаточности объем левого желудочка во время натуживания может оставаться неизменным.
3. Обструкция выносящего тракта исходно может быть столь выражена, что прием Вальсальвы обусловит слишком сильное ее увеличение. Соответственно, кровоток в выносящем тракте может оказаться слишком малым для того, чтобы увеличить громкость шума.
б. Прием Мюллера (Muller) (вдох при закрытой голосовой щели) смещает перегородку влево и теоретически может увеличить обструкцию выносящего тракта. Однако рассматриваемый прием, как это ни странно, уменьшает громкость шума при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и достаточно надежен для того, чтобы использоваться с целью диагностики гипертрофического субаортального стеноза у постели больного.
4. Каким образом ингаляция амилнитрита помогает дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофической обструктивной кардиомиопатии?
Артериальное давление снижается сразу же после ингаляции амилнитрита, а кровоток увеличивается лишь спустя примерно 20 секунд. Соответственно, зависящий от кровотока шум при клапанном аортальном стенозе становится более громким только через 20 секунд. Напротив, при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии шум изгнания становится громче уже в первых сердечных сокращениях после ингаляции, т.к. одновременно со снижением артериального давления (которое происходит практически моментально) уменьшается сопротивление выносящего тракта и, соответственно, давление на переднюю створку митрального клапана в момент сокращения сердца (Описание гемодинамических эффектов амилнитрита см. на стр. 340.)
5. Каким образом положение сидя на корточках позволяет дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе?
Приседание на корточки увеличивает венозный возврат на протяжении первых нескольких сердечных циклов и сопровождается стойким увеличением периферического сосудистого сопротивления. Поэтому у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией в положении сидя на корточках громкость шума уменьшается, особенно в первых сердечных сокращениях. При клапанном стенозе увеличение венозного возврата способствует увеличению громкости шума.
Примечания:
а. Приседание на корточки является наиболее надежным приемом для диагностики гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, т.к. при нем задей-ствуются два механизма, уменьшающие громкость шума.
б. Аускультацию следует осуществлять сначала в положении сидя на корточках и затем после быстрого перехода в вертикальное положение. В положении сидя на корточках пациент должен в качестве опоры использовать правую руку, которой следует держаться за край кровати или кресла.
6. Как изменяется шум при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии после нажатия на каротидный синус?
Брадикардия и уменьшение аортального сопротивления увеличивают силу сердечного сокращения и громкость шума. Специфичность этого симптома гипертрофической обструктивной кардиомиопатии равняется 100%, однако его чувствительность составляет лишь 60%.
7. Каким образом место максимальной громкости шума изгнания при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии позволяет отличить его от шума при клапанном аортальном стенозе?
При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии шум обычно наиболее громок вблизи верхушки сердца, однако иногда интенсивность шума может быть максимальной около левого края грудины.
Примечание:
Гипертрофия перегородки в редких случаях может быть настолько значительной, что сужает правожелудочковый выносящий тракт (инфундибулум). В таком случае обструкция последнего приводит к тому, что в области основания сердца шум изгнания становится громче, чем в других областях (как при других вариантах стеноза легочной артерии).
8. Почему шум гипертрофической обструктивной кардиомиопатии может быть ошибочно расценен как шум митральной регургитации?
Потому что при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии шум зачастую наиболее громок на верхушке сердца.
Примечание:
У таких больных обычно имеется выраженная в той или иной степени митральная регургитация. Наличие митральной регургитации (которая чаще всего незначительна) объясняется следующими двумя фактами:
1. Гипертрофированная межжелудочковая перегородка способна таким образом изменять направление, в котором сосочковые мышцы натягивают створки митрального клапана, что лишенный опоры свободный край передней створки под действием эффекта Бернулли (или Вентури) будет притягиваться к перегородке. Это систолическое переднее смещение может обусловливать не только обструкцию выносящего тракта, но и выраженную в той или иной степени митральную регургитацию.
2. При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии почти в 75% случаев может иметь место пролапс митрального клапана. Его возможной причиной является часто возникающая при рассматриваемом заболевании облитерация полости левого желудочка, в результате которой фиброзное кольцо становится существенно меньше, чем площадь створок митрального клапана.
3. Выслушиваемый у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией пансистолический шум митральной регургитации на верхушке, вероятнее всего, не исчезнет после оперативной коррекции гипертрофического субаортального стеноза.
Шумы надклапанного аортального стеноза
1. В каком месте располагается сужение аорты при надклапанном аортальном стенозе?
Выше синуса Вальсальвы.
Примечание:
Надклапанный аортальный стеноз может быть очаговым (в виде песочных часов), дискретным мембранозным или диффузно-гипопластическим.
2. В каком необычном месте может выслушиваться наиболее громкий шум надклапанного аортального стеноза? Каким образом это помогает дифференцировать его от клапанного аортального стеноза?
При надклапанном аортальном стенозе шум может быть максимально громким в надгрудинной ямке, в первом межреберном промежутке справа или над рукояткой грудины [3; 50]. (В то же время громкость такого шума может быть наибольшей во втором межреберье справа от грудины, т.е. в том месте, где лучше всего выслушивается шум клапанного аортального стеноза.)
Примечание:
Надклапанный аортальный стеноз зачастую сочетается с шумами стеноза легочных артерий, которые обозначаются термином «стеноз ветвей легочной артерии». У таких больных выслушивается шум аортальной регургитации, т.к. зачастую имеет место патологически измененный аортальный клапан. Шум аортальной регургитации необычен тем, что часто его громкость неожиданно увеличивается после ингаляции амилнитрита.
Клинические находки при надклапанном аортальном стенозе
1. Своеобразное «лицо эльфа» при несемейном варианте (описание лица при надклапанном аортальном стенозе приведено на стр. 37.)
2. На правой сонной артерии пульсовая волна выше и шум громче, чем с противоположной стороны (объяснение см. на стр. 55).
3. Более высокое артериальное давление на правом предплечье.
4. Отсутствует шум изгнания.
5. Небольшой шум аортальной регургитации.
Дискретный подклапанный аортальный стеноз
1. Где может располагаться сужение при дискретном подклапанном аортальном стенозе и чем оно образовано?
Сужение представляет собой или тонкую мембрану на межжелудочковой перегородке непосредственно под аортальным клапаном, или фиброзное кольцо, расположенное примерно на 1 см ниже аортального клапана и сочетающееся с мышечной гипертрофией выносящего тракта.
Примечание:
Фиброзное кольцо митрального клапана при выраженной кальцификации может выступать в выносящий тракт левого желудочка и обусловливать незначительно или умеренно выраженный субаортальный стеноз.
2. Какие иные шумы обычно выслушиваются при дискретном подклапанном аортальном стенозе?
Примерно у одной трети таких пациентов может наблюдаться аортальная регургитация.
Примечание:
Если шуму предшествует тон изгнания, то такой шум, по всей вероятности, не связан с дискретным субаортальным стенозом. Исключение составляют лишь те случаи, когда дискретный субаортальный стеноз сочетается с двустворчатым аортальным клапаном.
Шумы стеноза легочной артерии
1. Где находится классическая «проекция клапана легочной артерии»? Что в этом названии не соответствует истине?
Классическая «проекция клапана легочной артерии» находится во втором межреберье слева от грудины. Однако звуковые явления, связанные с клапаном легочной артерии, могут хорошо выслушиваться в любом месте вдоль левой окологрудинной линии (а у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких -даже в эпигастрии).
Примечание:
Если вы спросите у врачей, какой из клапанов вносит наибольший вклад в формирование тонов сердца, выслушиваемых во втором межреберье слева — аортальный клапан или клапан легочной артерии, то они автоматически назовут последний, так как им рассказывали, что в этой области находится проекция клапана легочной артерии. Но в связи с тем, что это неверно (т.е. в обычных условиях аортальный компонент всегда превалирует), следует избегать употребления термина «проекция клапана легочной артерии» в тех случаях, когда речь идет о втором межреберье слева от грудины.
2. Где лучше всего выслушивается шум, обусловленный: а) клапанным и б) инфундибулярным стенозом легочной артерии?
а. Шум клапанного стеноза легочной артерии лучше всего выслушивается во втором межреберье слева от грудины.
б. Шум инфундибулярного стеноза легочной артерии наилучшим образом выслушивается в третьем или четвертом межреберье слева от грудины.
Примечание:
Место пересечения третьего межреберья и левой парастернальной линии часто называлось точкой Эрба. Такое название представляется ненужным и вводящим в заблуждение. Во-первых, потому, что некоторые авторы распространяют этот термин также и на четвертое межреберье слева от грудины, и, во-вторых, потому, что медицинские словари зачастую не указывают точное расположение точки Эрба на грудной клетке, а описывают ее на шее над плечевым сплетением.
3. Каково соотношение между пиком шума при стенозе легочной артерии и тяжестью обструкции?
Чем позже наступает пик шума, тем более выражена обструкция. Шум может достигать своего максимума достаточно поздно, даже по прошествии четырех пятых периода сокращения правого желудочка (т.е. в самом конце его систолы).
Примечание:
Шум, сходный с наблюдаемым при стенозе легочной артерии, может возникать при сочетании коарктации аорты с двустворчатым аортальным клапаном, т.к. в этом случае за тоном изгнания следует систолический шум с поздним пиком. Предполагается, что возникающий при коарктации аорты систолический шум с поздним пиком обусловлен коллатеральным кровотоком по межреберным артериям или, возможно, током крови непосредственно через суженный сегмент аорты.
4. Почему при выраженном аортальном стенозе систолический шум редко достигает своего пика после середины систолы, в то время как максимум шума при стенозе легочной артерии весьма часто приходится на вторую половину систолического периода?
Правый желудочек по форме напоминает заварной чайник и состоит из основной камеры, а именно приносящего тракта (именуемого также синусом правого желудочка), и длинного толстого «носика», называемого выносящим трактом, или воронкой (инфундибулум).
Сокращение приносящего и выносящего трактов происходит асинхронно и напоминает перистальтическую волну: сначала сокращается приносящий тракт, а затем воронка (выносящий тракт). Чем более выражена обструкция клапана, тем сильнее гипертрофируется миокард выносящего тракта и тем позже наступает его сокращение по сравнению с приносящим трактом. Таким образом, поздний пик систолического шума обусловлен, по-видимому, поздним сокращением правожелудочкового выносящего тракта (рис. 14).
Рис. 14. Выносящий тракт правого желудочка представляет собой трубку, образованную главным образом мышечной структурой, которая называется наджелудочковым гребнем и отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочной артерии
Напротив, в левом желудочке самостоятельный мышечный выносящий тракт отсутствует. Передняя створка митрального клапана, прикрепляющиеся к ней хорды и соответствующие сосочковые мышцы образуют заднелатеральную стенку выносящего тракта, который имеет преимущественно функциональный характер и лишь в редких случаях настолько анатомически независим, что сокращается несколько позже, чем остальной левый желудочек (рис. 15).
Рис. 15. В левом желудочке нет воронки, т.к. митральный и аортальный клапаны непосредственно соприкасаются друг с другом
5. Каким образом и почему инфундибулярный стеноз легочной артерии влияет на продолжительность шума?
Если стеноз обусловлен гипертрофией выносящего тракта (воронки), то имеет место тенденция к небольшому увеличению длительности шума по сравнению с наблюдаемой при клапанном стенозе одинаковой степени выраженности. Кроме того, при рассматриваемом типе стеноза легочной артерии выносящий тракт правого желудочка уменьшается в связи с неадекватно усиленным сокращением патологически измененной воронки во время систолы. Задержка сокращения инфундибулума зачастую настолько велика, что давление в нем (и в легочной артерии) перед закрытием клапана легочной артерии становится примерно на 100 мс выше, чем в «теле» правого желудочка. По этой причине широкое расщепление второго тона возникает даже в том случае, когда тяжесть стеноза невелика
Примечания:
а. Инфундибулярный стеноз может быть имитирован аномальным правожелудочковый мышечным пучком, пересекающим полость правого желудочка непосредственно ниже воронки. Такой пучок чаще всего сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки.
б. Стеноз клапана легочной артерии или ее ветвей может быть имитирован эмболом, частично перекрывающим просвет легочной артерии.
в. Стеноз легочной артерии может сопровождаться легочным шумом изгнания. Однако легочный компонент второго тона будет возникать без задержки (в том случае, если отсутствует правожелудочковая недостаточность).
6. Какие фонокардиографические характеристики свидетельствуют о величине градиента давления на легочном клапане при стенозе легочной артерии и интактной межжелудочковой перегородке?
Продолжительность шума, место его пика, наличие или отсутствие щелчка изгнания, а также интервал между компонентами (т.е. ширина расщепления) второго тона (рис. 16).
Рис. 16. С увеличением градиента давления на клапане легочной артерии пик шума возникает позже, шум становится более продолжительным, а легочный компонент (Р2) второго тона возникает спустя больший промежуток времени после аортального компонента (А2) и становится тише. Тон (щелчок) изгнания может исчезать при давлении в правом желудочке менее 60 мм рт. ст., но вновь появляться в положении сидя и стоя
Различия между шумом стеноза легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке и шумом при тетраде Фалло
1. Какой шум будет выслушиваться при тяжелой тетраде Фалло — короткий или продолжительный?
Чем тяжелее клапанный стеноз легочной артерии, тем менее продолжителен шум, т.к. чем более сужен клапан легочной артерии, тем большее количество крови поступает из правого желудочка в аорту (т.е. тем больше сброс крови слева направо) и тем меньше кровоток через клапан легочной артерии. Такая зависимость имеет значение лишь в том случае, если известно, что шум при цианотичной тетраде Фалло обусловлен исключительно стенозом легочной артерии. Сам по себе сброс крови справа налево обычно не является источником шума.
Примечание:
Здесь необходимо вспомнить концепцию двух выходных отверстий для систолического изгнания крови. Эта концепция весьма важна для понимания тех изменений, которые происходят с шумами при выполнении различных манипуляций и приеме лекарств. Если в желудочке имеется два отверстия для систолического изгнания крови, то повышенное сопротивление кровотоку через одно из них приводит к тому, что через другое отверстие выбрасывается большее количество крови. Если же, напротив, сопротивление дистальнее одного из выходных отверстий уменьшается, то через него изгоняется большее количество крови, а кровоток через другое отверстие становится меньше. При тетраде Фалло в правом желудочке имеются два выходных отверстия: легочная артерия и аорта, которая сидит «верхом» на дефекте межжелудочковой перегородки. В случае цианотичной тетрады Фалло следует считать, что правый желудочек перекачивает кровь непосредственно в аорту, а не в левый желудочек.
2. Почему во многих случаях громкость шума обратно пропорциональна выраженности цианоза?
Выраженный цианоз предполагает значительную полицитемию, которая, в свою очередь, сопровождается повышенной вязкостью крови. А чем больше вязкость, тем меньше турбулентность в месте обструкции и, соответственно тем тише шум. При очень тяжелой тетраде Фалло громкость систолического шума обычно не превышает 2 степени из 6.
Примечание:
Чем больше праволевый сброс крови в «сидящую верхом» на межжелудочковой перегородке аорту, тем меньше крови протекает через клапан легочной артерии и, соответственно, тем тише шум.
3. Каким образом ингаляция амилнитрита позволяет дифференцировать шум стеноза легочной артерии при тетраде Фалло и при неизмененной межжелудочковой перегородке?
При тетраде Фалло немедленное снижение периферического сопротивления при неизменном сопротивлении легочных сосудов приводит к усилению кровотока через «сидящую верхом» аорту и, таким образом, к уменьшению громкости шума. Если же стеноз легочной артерии сочетается с интактной межжелудочковой перегородкой, то снижение периферического сосудистого сопротивления не будет сопровождаться немедленным изменением громкости шума. В то же время наступающее примерно через 20 секунд после ингаляции амилнитрита увеличение венозного возврата приведет к тому, что шум стеноза легочной артерии станет громче.
Примечания:
а. При тяжелом стенозе легочной артерии с правожелудочковой «мышечной перетяжкой» (т.е. с гипертрофией мышц, формирующих суженный выход из правого желудочка) после ингаляции амилнитрита шум может также становиться тише, предположительно из-за того, что амилнитрит расширяет правожелудочковый выносящий тракт (инфундибулум). Соответственно, амилнитрит не может быть использован для того, чтобы отличить тяжелый стеноз легочной артерии от тетрады Фалло. Однако этот препарат все же можно использовать для того, чтобы отличить незначительный или умеренный, стеноз легочной артерии (при котором никогда не развивается «мышечная пере-~ тяжка») от тетрады Фалло. Правый желудочек с «мышечной перетяжкой» характеризуется столь выраженной гипертрофией выносящего тракта, что сразу же после вальвулотомии правожелудочковое систолическое давление может снизиться не более чем до 100 мм рт. ст. Заподозрить такие изменения правого желудочка помогает парадоксальный эффект амилнитрита.
б. Метоксамин представляет собой чистый сосудосуживающий a-адреномиметик и практически не влияет на шум стеноза легочной артерии в том случае, если межжелудочковая перегородка интактна. В то же время при тетраде Фалло метоксамин увеличивает громкость шума, т.к. благодаря наблюдаемому после введения этого препарата повышению периферического сосудистого сопротивления увеличивается систолическое давление в аорте и, соответственно, большее количество крови «принудительно» изгоняется через стенозированный клапан легочной артерии.
4. Каким образом продолжительная диастола после внеочередного предсердного сокращения помогает отличить чистый стеноз легочной артерии от тетрады Фалло?
Если в постэкстрасистолическом сердечном сокращении громкость шума значительно увеличивается по сравнению с выслушиваемой при нормальном сердечном ритме, то межжелудочковая перегородка, по всей вероятности, интактна. Дело в том, что при изолированном стенозе легочной артерии правожелудочковое давление во время возникающего после компенсаторной паузы сердечного сокращения обычно повышается более чем на 15 мм рт. ст. по сравнению со своими обычными значениями. Напротив, при тетраде Фалло давление возрастает лишь незначительно по сравнению с исходным уровнем, т.к. во время продолжительной диастолы давление в аорте снижается в большей степени, чем в легочной артерии.
АУСКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ РАЗЛИЧИТЬ ШУМ СТЕНОЗА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ШУМ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА
1. Шум аортального стеноза становится немного тише на вдохе. Громкость шума при стенозе легочной артерии на вдохе увеличивается, особенно в положении стоя и при выслушивании в нижних отделах грудной клетки сзади.
2. Шум аортального стеноза может быть наиболее громким во втором межреберье справа от грудины или на верхушке. Шум стеноза легочной артерии наиболее громок исключительно в одной из точек вдоль левого края грудины.
3. После прекращения приема Вальсальвы исходная громкость шума при стенозе легочной артерии восстанавливается немедленно, а при аортальном стенозе — с некоторым опозданием.
4. Если выслушивается тон изгнания, то он становится тише или исчезает во время вдоха только при стенозе легочной артерии.
5. Выслушиваемые вслед за шумом изгнания широкое расщепление второго тона и нормальная респираторная динамика его компонентов свидетельствует скорее о стенозе легочной артерии, чем об аортальном стенозе.
6. Правосторонний (т.е. выслушиваемый около левого края грудины внизу или в эпигастральной области и усиливающийся на вдохе) четвертый сердечный тон обусловлен стенозом легочной артерии. С другой стороны, выслушиваемый только на верхушке и усиливающийся (или становящийся слышимым) только во время выдоха четвертый тона свидетельствует о том, что шум обусловлен стенозом легочной артерии.
Изменения шумов изгнания при дыхании
1. В какую фазу дыхания может увеличиться градиент давления: (а) на клапане легочной артерии и (б) на аортальном клапане? Каким образом изменяются соответствующие шумы?
а. На вдохе увеличивается наполнение правого желудочка и, следовательно, возрастает кровоток через клапан легочной артерии. Таким образом, во время вдоха увеличивается градиент давления и громкость соответствующего шума. Градиент давления возрастает пропорционально квадрату увеличения кровотока.
б. Напротив, во время вдоха уменьшаются приток крови к левому желудочку и кровоток через аортальный клапан и, соответственно, снижаются градиент давления и громкость шума.
Примечания:
а. Шум потока крови в легочной артерии (выслушиваемый, к примеру, при дефекте межпредсердной перегородки с лишь незначительным градиентом давления на клапане легочной артерии) может не усиливаться во время вдоха. Дело в том, что небольшое инспираторное ускорение кровотока нивелируется увеличением расстояния между сердцем и стетоскопом благодаря расширению грудной клетки на вдохе. Даже на внутрисердечных фонокардиограммах при дефекте межпредсердной перегородки лишь в 2/3 случаев отмечается инспираторное увеличение амплитуды шума на легочной артерии.
б. Шум стеноза легочной артерии в верхней половине грудной клетки (область основания сердца) может не усиливаться на вдохе, т.к. при этом между стетоскопом и сердцем может оказаться слишком большой объем легочной ткани. Соответственно, для того чтобы выявить инспираторное усиление шума, следует проводить аускультацию в нижних отделах грудной клетки и даже сзади. Кроме того, синусовая аритмия у лиц молодого возраста может привести к укорочению диастолы во время вдоха. При этом уменьшается ударный объем и громкость шума.
в. Если шум обусловлен редким типом гипертрофической кардиомиопатии, при котором межжелудочковая перегородка выбухает в выносящий тракт правого желудочка, то шум изгнания в действительности усиливается на выдохе, т.к. любые действия, уменьшающие объем правого желудочка, увеличивают обструкцию его выносящего тракта (инфундибулума).
2. Почему инспираторное увеличение громкости шума при стенозе легочной артерии обычно становится более выраженным в положении стоя?
Инспираторное увеличение легочного кровотока составляет около 15 мл вне зависимости от того, лежит пациент или стоит. В то же время общий ударный объем в положении стоя уменьшается примерно на 25%. Таким образом, одинаковое инспираторное увеличение ударного объема на 15 мл в положении стоя представляет собой пропорционально большую долю от изгнанного ударного объема. Следовательно, в положении стоя инспираторный прирост градиента давления на клапане легочной артерии пропорционально увеличивается.
3. Каким образом прием Вальсальвы позволяет отличить шум изгнания при стенозе легочной артерии от аортального шума изгнания?
Во время фазы натуживания снижение венозного возврата приводит к уменьшению громкости любых шумов изгнания (редкое исключение составляют шумы при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии). После прекращения натуживания максимальная громкость шума изгнания при стенозе легочной артерии восстанавливается сразу же (т.е. в пределах первых двух-трех сердечных сокращений). С другой стороны, максимальная громкость аортального шума изгнания возникает с некоторой задержкой (т.е. примерно через 6-10 сердечных циклов), т.к. необходимо определенное время для того, чтобы депонированная венозная кровь прошла через легкие и достигла левого желудочка и аорты.
Шумы потока крови в грудных, сонных и щитовидных артериях
1. Каковы время возникновения и продолжительность, характерные для физиологического (необструктивного) сосудистого шума?
По отношению к тонам сердца или пульсу шумы возникают в начале систолы и усиливаются после внезапного удлинения диастолы, физической нагрузки или применения амилнитрита.
2. Каковы характеристики артериального шума, обусловленного обструкцией?
Если разница давления выше и ниже места обструкции сохраняется на протяжении обеих фаз сердечного цикла, то шум носит непрерывный характер, а его систолический компонент всегда громче диастолического. Если выраженность обструкции велика, то шум достигает своего пика в середине систолы или ближе к ее окончанию.
Примечание:
При хорошо развитых коллатералях достаточный для появления шума градиент давления возникает только во время систолы. С другой стороны, непрерывный сосудистый шум свидетельствует о том, что артерия значительно сужена и коллатеральные сосуды не способны поддержать диастолическое давление.
3. В чем разница между терминами «bruit» и «murmur»?
Слово bruit (в английском произношении «brooee») во французском языке означает «шум» или «звук» (тон). Во Франции термином bruits обозначаются первый и второй сердечные тоны (соответственно B1 и В2 вместо S1 и S2). Мы зачастую неправильно употребляем термин bruit для обозначения артериального шума.
4. Кровоток в каких артериях может обусловить появление шума, сходного с шумом изгнания, во втором межреберье слева или справа от грудины?
Быстрый кровоток в проксимальных ветвях аорты у молодых людей. Такой шум часто ошибочно принимают за аортальный шум изгнания.
Примечание:
Шум на сонных артериях выслушивается примерно у 80% детей младше 4-х лет и лишь в 10% случаев в более старших возрастных группах.
5. Каким образом можно отличить надключичный артериальный шум у детей от клапанного шума, выслушиваемого в проекции основания сердца?
а. Если при поэтапном, перемещении стетоскопа по направлению к подключичной области короткий раннесистолический шум становится более громким, то речь идет об артериальном шуме. Исключение составляют те случаи, когда шум в надключичной ямке громче, чем под ключицей. Клапанные аортальные шумы обычно усиливаются над ключицей.
б. Если увеличить кровоток в верхней конечности посредством сжатия кисти в кулак, то артериальный шум может усилиться, а громкость клапанного шума остается неизменной.
в. Если оттянуть плечо вниз и назад, то подключичная артерия окажется сжатой между ключицей и первым ребром. По мере сдавления подключичной артерии артериальный шум постепенно ослабевает.
г. Следует сдавить подключичную артерию пальцем и отметить изменение громкости шума при различной степени обструкции.
Примечание:
Для того чтобы подтвердить гиперкинетическое кровообращение следует также выслушать венозное жужжание и третий сердечный тон. (Метод, позволяющий выявить венозное жужжание, изложен на стр. 270.)
д. При сдавлении сонной артерии с противоположной стороны каротидный шум становится громче или продолжительнее.
6. Какой периферический артериальный шум выслушивается при коарктации аорты?
Систолические шумы кровотока с запаздывающим началом (которое обусловлено временем, необходимым систолическому потоку крови для того, чтобы достичь соответствующего сосуда) и, соответственно, продолжающийся после окончания второго сердечного тона можно выслушать над расширенными коллатеральными сосудами на спине. Эти шумы могут становиться тише или исчезать при пережатии этих артерий.
Примечания:
а. Если запаздывающий систолический шум выслушивается между левой лопаткой и позвоночником, то весьма сомнительно, чтобы он был обусловлен , кровотоком непосредственно через суженный участок аорты или по коллатеральным артериям. Запаздывающие систолические шумы выслушиваются в тех местах, где имеет место полная окклюзия коарктированного сегмента аорты. Существует общепринятое мнение, что чем тяжелее коарктация, тем более продолжителен шум над суженным участком. Соответственно, если сужение сегмента весьма значительно, то шум нарастает в конце систолы и продолжается в диастолу (непрерывный шум). Считается также, что незначительная коарктация сопровождается коротким ранним шумом.
б. При коарктации аорты выслушиваются шумы над межреберными артериями, которые, будучи коллатеральными сосудами, становятся извитыми, а извитость сопровождается турбулентностью кровотока (рис. 17).
Рис. 17. При соответствующем освещении можно рассмотреть пульсацию расширенных межреберных коллатеральных артерий
7. Какой шум выслушивается над щитовидной железой при гипертиреозе?
Систолический артериальный шум. Если шум носит непрерывный характер, то речь идет о венозном жужжании.
8. Какие аускультативные явления иногда выслушиваются над сосудистыми аневризмами?
Над аневризмой брюшной аорты иногда обнаруживается притуплённый двойной тон Траубе (pistol-shot). Реже выслушивается двойной шум над большой мешотчатой аневризмой или над расслаиванием аорты, предположительно из-за расширения аорты во время систолы и спадения во время диастолы.
Сосудистые шумы после аортокоронарного шунтирования
1. Как часто после аортокоронарного шунтирования появляется ранее не существовавший сосудистый систолический шум?
После шунтирующих операций на передней нисходящей артерии такой шум возникает примерно в половине случаев.
2. Какие факты свидетельствуют о том, что этот систолический сосудистый шум в действительности обусловлен аортокоронарным шунтированием?
а. Он зачастую обнаруживается у пациентов, у которых перед операцией не выслушивалось никаких шумов, а его последующее исчезновение часто сочетается с окклюзией шунта.
б. В одном исследовании было показано, что наличие шума однозначно свидетельствует о проходимости шунта.
в. Такой шум выслушивается лишь в тех случаях, когда была шунтирована передняя нисходящая артерия.
3. Какие факты свидетельствуют о том, что вероятным механизмом возникновения шума после аортокоронарного шунтирования является ретроградный кровоток через стенозированный сегмент естественной коронарной артерии, который явился поводом к оперативному вмешательству?
а. В отличие от естественной коронарной артерии шунтирующий сосуд в месте своего соединения с аортой не закрывается створкой аортального клапана. Иными словами, естественная коронарная артерия во время систолы «защищена» створкой аортального клапана, в то время как устье шунта полностью открыто систолическому давлению. Этот механизм также позволяет объяснить, почему обусловленный аортокоронарным шунтированием шум во время систолы громче, чем в диастолу, несмотря на то, что, как известно, во время диастолы увеличивается коронарный кровоток.
б. При полностью окклюзированном естественном стенозе никогда не возникает шум. Кроме того, если полная окклюзия естественной коронарной артерии наступает после оперативного вмешательства, то шум исчезает.
Примечания:
а. Рассматриваемый шум не возникает после шунтирования правой коронарной артерии, возможно потому, что такой более дистально расположенный сосудистый анастомоз значительно удален от грудной стенки.
б. Рассматриваемый шум не выслушивается стетоскопом на поверхности аорты или в периаортальных тканях во время открытых операций на сердце.
4. Каковы временные характеристики и интенсивность шума коронарного шунта? Каким образом его можно выявить?
Шум коронарного шунта представляет собой короткий раннесистолический шум изгнания, громкость которого не превышает 2 степени из 6. Он наилучшим образом выслушивается во втором-четвертом межреберьях вдоль левой окологрудинной линии в положении сидя и наклонившись вперед и при задержке дыхания на выдохе. Он может усиливаться после инъекции дипиридамола в дозе 0,14 мг/кг/мин, который зачастую помогает сделать более отчетливым диастолический компонент шума.
Примечание:
Исчезающий шум не имеет клинического значения. Дело в том, что большинство шумов спустя несколько месяцев после оперативного вмешательства становятся тише, а спустя год после операции практически все шумы или становятся тише, или исчезают.
Сохраняющийся шум является серьезным аргументом в пользу проходимости аортокоронарного шунта.
Шумы периферического стеноза легочной артерии
1. Какие существуют типы периферического стеноза легочной артерии?
Множественный периферический стеноз, а также изолированный стеноз правой или левой легочной артерии.
Примечание:
Стеноз ветвей легочной артерии часто наблюдается при фетальном синдроме краснухи, другими признаками которого могут быть катаракта, глухота, отставание в умственном развитии и задержка роста.
2. Какие шумы могут возникать при периферическом стенозе ветвей легочной артерии?
Если имеет место односторонний стеноз, то может выслушиваться шум изгнания. В то же время при двустороннем стенозе могут выявляться как шум изгнания, так и непрерывный (систоло-диастолический) шум. Для того, чтобы возникли постоянный градиент давления и непрерывный шум, необходимы двусторонний стеноз ветвей легочной артерии или некоторые иные причины легочной гипертензии.
Примечания:
а. Ветвь легочной артерии может быть стенозирована, но не издавать никакого шума в том случае, если в ее дистальный сегмент кровь притекает по достаточному количеству коллатеральных бронхиальных артерий, благодаря чему снижается градиент давления на уровне стенозированного сегмента.
б. Шум стеноза легочной артерии начинается, достигает своего пика и заканчивается позже, чем шумы при проксимальном стенозе или шумы кровотока. Громкость такого шума лишь в редких случаях превышает 3 степень из 6.
3. Где выслушиваются шумы при одностороннем стенозе ветвей легочной артерии? Что может имитировать такие шумы?
Эти шумы выслушиваются на любом участке грудной клетки. Отличительным признаком шума при стенозе ветвей легочной артерии является его широкое проведение и одинаковая громкость по всей грудной клетке (вплоть до подмышечных впадин и спины).
Примечания:
а. Рассматриваемый шум может быть имитирован шумом кровотока в легочной артерии, который в некоторых случаях выслушивается при дефекте межпредсердной перегородки. Этот шум также выслушивается во всей грудной клетке и исчезает после оперативного закрытия дефекта.
б. Шумы, сходные с шумом периферического стеноза легочной артерии, могут возникать при легочной эмболии, приводящей к частичной обструкции легочных артерий. В том случае, если имели место повторные двусторонние эмболии и развилась легочная гипертензия, эти шумы могут даже быть непрерывными, так же как шум при стенозе ветвей легочной артерии. Кроме того, шум при легочной эмболии усиливается на вдохе и может исчезать на фоне антикоагулянтной терапии и после растворения эмбола.