Особенности заживления криохирургических ран
Оригинальность криодеструкции в том, что в ходе операции сразу ничего не удаляется, разрушенная патологическая ткань остается еще длительное время на месте. После многократного глубокого замораживания-оттаивания опухоли постепенно формируется крионекроз, который частично рассасывается, замещается здоровыми тканями, а на поверхности в большей мере отторгается. В первые часы, а иногда буквально за несколько минут после первого охдаждения, возникает довольно выраженная отечность и самой опухоли, и ближайших окружающих тканей. Отечность играет очень большую роль в обеспечении гемостатических характеристик криодеструкции. Окружающие ткани сдавливаются отеком, за счет этого кровообращение в разрушаемом участке быстро и существенно ограничивается. В частности именно и поэтому для каждого последующего замораживания опухоли до одних и тех же границ в ходе криодеструкции требуется меньше и меньше времени. Все более ограниченным оказывается теплоприток с кровью.
Разрушенный участок чаще становится темно-бурым, а порой более светлым, уже в ходе криогенного разрушения. Темно- бурая окраска разрушенной опухоли это визуальное проявление стаза и образования тромбов в кровеносных сосудах.
Таким образом, первое, что происходит с опухолью – она, как бы отделяется, отгораживается, обособляется от окружающих тканей. Прекращается ее питание, вокруг нее повышается внутритканевое давление. Все это объясняет, почему криодеструкция оказывается наиболее абластичным методом разрушения злокачественных опухолей. Замораживание и его последствия фиксируют злокачественные клетки. Понятно, что когда вся опухоль заморожена и представляет собой кусок льда, никакой отрыв от нее групп и отдельных злокачественных клеток не возможен, все они фиксированы льдом, крово- и лимфообращения нет. После первого же замораживания все клеточные мембраны оказываются пораженными и парализованными, возникает слипание клеток, отсоединение отдельных клеток затрудняется. И сразу же присоединяется отечность внутритканевое сдавление вокруг опухоли, тромбирование сосудов и полное выключение кровообращения в замороженном участке.
Крионекроз, если располагается на коже, через несколько дней превращается в сухую корочку, и отторгается в среднем через 2-3 недели, в зависимости от размеров разрушенного участка. Все это время крионекроз выполняет роль повязки, прикрывает собой рану. Поэтому и применение повязок после криодеструкции нежелательно.
Крионекротизированная поверхность ткани не способна участвовать в образовании спаек. Поэтому после криодеструкции не нужно ставить тампоны и различные стенты в просвет полых органов – в гортань, полость носа, - спаек, рубцовых сужений и стенозов не возникает.
Одной из отрицательно сказывающихся на течение послеоперационного периода особенностей криодеструкции объемных новообразований является то, что массивный крионекроз может долго оставаться влажным, с его поверхности из разрушенной ткани сочится тканевая жидкость. Приходится постоянно удалять влагу с поверхности крионекроза салфетками, подсушивать, обрабатывать рану спиртом, пока крионекротизированная ткань не подсохнет, а иногда, и пока не отторгнется большей своей частью.
Заживление криохирургических ран происходит безболезненно. Если обеспечено отсутствие механического травмирования, то абсолютно бескровно. При соблюдении правил элементарного ухода нагноений не бывает.
Эпителий постепенно подрастает под крионекроз. Причем регенерирует не рубцовый заменитель эпидермиса, слизистой оболочки, а специфический для каждой конкретной локализации и функционально полноценный. Например, в полости носа после криодеструкции полностью восстанавливается нежный реснитчатый мерцательный эпителий. Отторжение крионекроза происходит по мере регенерации эпителия со всех сторон вокруг разрушенного очага. А при небольших площадях крионекроза он отторгается сразу весь, когда под ним уже оказывается восстановившейся здоровая кожа или слизистая оболочка.
К недостаткам киодеструкции можно условно отнести существенные сроки отторжения крионекроза и эпителизации. После криодеструкции новообразований кожи в среднем отторжение происходит на 10-20 день. А окончательное заживление криогенной раны в гортани после криодеструкции раковой опухоли у больных, перенесших предварительно гамма-терапию, затягивается порой до 3-4 месяцев.
Но существенные сроки регенерации эпителия в послеоперационном периоде окупаются качеством заживления. В первые 1-2 месяца после отторжения крионекроза на коже еще бывает заметным участок бывшей локализации опухоли, так как это нежная, тонкая, молодая, незагорелая кожа. В зависимости от особенностей пигментного обмена пациента, кожа, регенерировавшая под крионекрозом, иногда слегка более пигментирована. Эти недостатки быстро исправляются временем и через полгода совершенно невозможно отличить, где же располагалось образование, ликвидация которого была произведена путем криодеструкции. После разрушения холодом небольших новообразований 1-2 мм в диаметре никаких следов нет уже через 1-1,5 месяца.
Очень важным преимуществом криохирургии является пластичность заживления. Таким термином обозначают то, что, не смотря на то, что мы разрушаем охлаждением патологическую ткань на существенную глубину, после отторжения крионекроза дефект, углубление на этом месте отсутсвует, оказывается незначительным, существенно меньшим, чем глубина разрушений. Подвергнутый криодеструкции объем тканей не оказывается просто механически выброшенным из организма с образованием кратера, как при обычной хирургии, лазерном испарении тканей, а за счет длительности заживления восполняется такими же, специфичными для каждого конкретного участка тканями. Это очень важное преимущество криогенного метода с точки зрения косметологии, и для сохранения функциональной полноценности, часто зависящей и от объема, пораженного участка ( губа, голосовая складка ).