Остеомаляция и рахит
1. Главное звено патогенеза этих заболеваний — накопление неминерализованного органического матрикса и снижение скорости образования нормальной костной ткани. У детей (при рахите) нарушается минерализация эпифизарного хряща, поэтому эпифизы деформируются и утолщаются; на рентгенограммах определяется нечеткость зон предварительного обызвествления; дистальные отделы метафизов и эпифизы имеют изъеденные очертания. Кроме того, нарушается минерализация компактного вещества диафизов длинных трубчатых костей и происходит их искривление. У взрослых из-за накопления неминерализованного органического матрикса и замещения им нормальной костной ткани снижается прочность костей. Легкая и умеренная остеомаляция часто протекают бессимптомно, хотя и сопровождаются остеопенией. Тем не менее даже легкая остеомаляция повышает риск переломов. При тяжелой остеомаляции статические нагрузки вызывают деформации костей, а динамические нагрузки приводят к псевдопереломам (перестроечным переломам). Псевдопереломы обычно захватывают только компактное вещество кости. Они чаще всего возникают в шейке бедренной кости, в диафизах длинных трубчатых костей (в том числе пястных и плюсневых) и в костях таза. Псевдопереломы могут быть одиночными и множественными. При тяжелой остеомаляции наблюдаются разные варианты деформации длинных трубчатых костей; особенно часто встречаются X-образная и О-образная деформация нижней трети бедренных костей. Характерна боль в костях, особенно ребрах, костях таза и ног. Рентгенологические признаки остеомаляции: остеопения, зоны перестройки Лоозера (псевдопереломы) в виде светлых поперечных полос в длинных костях, костях таза и лопатках. При двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии выявляется значительное снижение плотности костей. Содержание минеральных веществ в трубчатых костях может снижаться на 50—80%.
2. При тяжелой остеомаляции больные с трудом передвигаются из-за боли в костях и деформации конечностей. Нелеченная или неправильно леченная остеомаляция может привести к инвалидизации.
3. Причины рахита и остеомаляции: дефицит витамина D, нарушения метаболизма витамина D, резистентность к витамину D, хроническая гипофосфатемия, врожденная или приобретенная дисфункция остеобластов.
Б. Дефицит витамина D может быть следствием нарушенного всасывания жиров и жирорастворимых веществ в кишечнике или дефицита витамина D в пище. При дефиците витамина D ухудшается всасывание кальция в кишечнике; снижаются уровни кальция, фосфата и 25(OH)D3 в сыворотке; увеличивается активность щелочной фосфатазы и умеренно повышается уровень ПТГ1—84 в сыворотке. При избытке ПТГ уменьшается канальцевая реабсорбция фосфата и отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ. Кроме того, ПТГ подавляет экскрецию кальция.
1. Заболевания ЖКТ
а. Этиология и патогенез. Умеренный или тяжелый дефицит витамина D возникает при целиакии (глютеновой энтеропатии), надпочечниковой недостаточности, обструкции желчных путей, дивертикулезе тонкой кишки, синдроме слепой петли, а также после наложения анастомоза между проксимальным отделом подвздошной и проксимальным отделом толстой кишки (способ лечения ожирения и гиперлипопротеидемии). Связывание пищевого кальция жирными кислотами с образованием нерастворимых комплексов еще больше уменьшает его всасывание. Дефицит витамина D после гастрэктомии может быть обусловлен изменением привычного режима питания; у таких больных часто возникает остеопороз вследствие хронического дефицита кальция и белка.
б. Лечение. Первостепенные задачи — лечение основного заболевания и нормализация всасывания жиров. Назначают внутрь эргокальциферол в дозе 50 000—200 000 ед 3—7 раз в неделю. Препараты витамина D для парентерального введения не рекомендуются, поскольку их активность сильно варьирует. Хорошие результаты дает кальцифедиол внутрь в дозе 50—150 мкг/сут. Этот препарат лучше растворяется в воде, обладает высокой активностью и действует быстро. Назначают кальция карбонат внутрь в дозе 1000—2000 мг/сут в пересчете на кальций. По мере лечения потребность в витамине D уменьшается, поэтому нужно регулярно определять содержание кальция в сыворотке и суточной моче.
2. Дефицит витамина D в пище редко встречается в США, где его принято добавлять в пищевые продукты. Умеренный авитаминоз D наблюдается при хроническом недоедании (когда в организм поступает менее 70 ед витамина D в сутки) и при недостаточной инсоляции. В этих случаях назначают эргокальциферол в дозе 50 000 ед/сут на 2 нед, а затем переходят на поддерживающую дозу (400 ед/сут).
В. Нарушения метаболизма витамина D
1. Противосудорожная терапия. У больных, потребляющих недостаточные количества витамина D и мало бывающих на воздухе, рахит и остеомаляция могут быть вызваны длительным лечением противосудорожными средствами, особенно фенобарбиталом и фенитоином. Эти препараты усиливают распад витамина D в печени и экскрецию его активных метаболитов с желчью. Кроме того, фенитоин подавляет всасывание кальция в кишечнике и активность остеобластов. Нередко на фоне лечения противосудорожными средствами значительно снижается уровень 25(OH)D3 в сыворотке и экскреция кальция; отмечаются и другие биохимические признаки дефицита витамина D. В тяжелых случаях назначают эргокальциферол, 4000—20 000 ед/сут внутрь, и кальций, 1000—1500 мг/сут внутрь. Иногда такое лечение приходится продолжать в течение 6 мес и более. С профилактической целью назначают 800—1000 ед/сут эргокальциферола или холекальциферола (2—3 таблетки поливитаминов).
2. Паранеопластическая остеомаляция (см. также гл. 24, п. XXIV.Б.5). Некоторые опухоли мезенхимного происхождения вызывают остеомаляцию в сочетании с гипофосфатемией. Эти опухоли чаще доброкачественные. Гипофосфатемия обусловлена снижением реабсорбции фосфата в почках. Уровни кальция, ПТГ и 25(OH)D3 в сыворотке нормальные, а уровень 1,25(OH)2D3 значительно снижен. Поэтому предполагают, что опухоли секретируют вещества, подавляющие образование 1,25(OH)2D3 в почках. Назначение кальцитриола внутрь в дозе 0,5—1,5 мкг/сут устраняет биохимические нарушения и тормозит остеомаляцию. После излечения опухоли остеомаляция исчезает. Остеомаляция бывает также при раке предстательной железы и миеломной болезни; в последнем случае усиление экскреции фосфата обусловлено нарушением его реабсорбции в проксимальных почечных канальцах (синдром Фанкони).
3. Витамин-D-зависимый рахит типа I (псевдовитамин-D-дефицитный рахит) — редкое заболевание с аутосомно-рецессивным наследованием, обусловленное отсутствием или недостаточностью 1альфа-гидроксилазы в почечных канальцах. Этот фермент превращает 25(OH)D3 в 1,25(OH)2D3. Витамин-D-зависимый рахит типа I напоминает рахит, вызванный дефицитом витамина D в пище, но для лечения требуются более высокие дозы эргокальциферола (10 000—30 000 ед/сут). Диагностические критерии: симптомы рахита; уровень 25(OH)D3 в сыворотке нормальный, а уровень 1,25(OH)2D3 понижен; гипокальциемия не устраняется обычными дозами холекальциферола (400—1000 ед/сут) или эргокальциферола (3000—5000 ед/сут). Лечение: кальцитриол внутрь в дозе 0,5—3 мкг/сут.
4. Витамин-D-зависимый рахит типа II обусловлен резистентностью клеток-мишеней к 1,25(OH)2D3. Характерны клинические и биохимические признаки остеомаляции, иногда наблюдается алопеция; уровень 25(OH)D3 в сыворотке нормальный, уровень 1,25(OH)2D3 — повышенный. Для лечения применяют кальцитриол.
Г. Гипофосфатемия
1. X-сцепленный гипофосфатемический рахит (см. также гл. 24, п. XXIV.Б.4)
а. Клиническая картина. X-сцепленный гипофосфатемический рахит — самая распространенная форма витамин-D-резистентного рахита и одна из наиболее частых причин рахита и остеомаляции. Легкая гипофосфатемия протекает бессимптомно, выраженная гипофосфатемия приводит к поражениям костей. У мальчиков болезнь протекает тяжелее, чем у девочек. Характерны признаки тяжелого рахита, в частности деформации и частые переломы длинных костей. Заболевание обычно выявляют у детей до 2 лет. После закрытия эпифизарных зон роста проявления болезни ослабевают, но у нелеченных больных в зрелом возрасте встречаются тяжелые поражения костей.
б. Патогенез. Заболевание обусловлено дефектом мембранного транспорта фосфата в почечных канальцах, тонкой кишке и, возможно, в других органах. Снижаются всасывание фосфата в кишечнике и канальцевая реабсорбция фосфата.
в. Диагностика. На рентгенограммах выявляются значительная деминерализация костной ткани и псевдопереломы. Плотность костной ткани по данным денситометрии значительно снижена. Уровень кальция и ПТГ1—84 в сыворотке нормальный, а уровень фосфата понижен; активность щелочной фосфатазы в сыворотке повышена; канальцевая реабсорбция фосфата и отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ уменьшаются; иногда наблюдается снижение экскреции кальция. Уровень 25(OH)D3 в сыворотке нормальный, уровень 1,25(OH)2D3 снижен или нормальный (несмотря на то что при гипофосфатемии уровень 1,25(OH)2D3 должен был бы повышаться).
г. Лечение. Используют фосфат калия или комбинированные препараты фосфата калия и фосфата натрия. Фосфаты (в пересчете на фосфор) назначают внутрь, по 1,5—3 г/сут в 4—5 приемов. Для стимуляции всасывания кальция, поддержания нормального уровня фосфора и кальция в сыворотке и для предотвращения вторичного гиперпаратиреоза назначают кальцитриол, 0,5—2 мкг/сут внутрь, и кальций, 500—1000 мг/сут внутрь. Это лечение проводят пожизненно. Как правило, оно позволяет нормализовать развитие скелета и рост ребенка. Иногда для коррекции искривлений ног требуется хирургическое вмешательство.
2. Спорадическая гипофосфатемия у взрослых с изолированным повышением экскреции фосфата встречается редко. Ее нужно отличать от повышенной экскреции фосфата при доброкачественных мезенхимных опухолях, миеломной болезни, гипопротеинемиях, гликогенозах, болезни Вильсона, отравлении тяжелыми металлами. Обычные проявления: потеря костной массы, снижение плотности костей, миалгия, гипофосфатемия. Деформации костей нехарактерны. Лечение такое же, как при X-сцепленном гипофосфатемическом рахите.
3. Приобретенные тубулопатии. Остеомаляцией нередко сопровождаются дистальноканальцевый ацидоз и вторичный синдром Фанкони. При этих заболеваниях дефект реабсорбции фосфата в почечных канальцах сопряжен с дефектами транспорта ионов водорода, калия, натрия, глюкозы и аминокислот. Дистальноканальцевый ацидоз обычно сопровождается повышением экскреции кальция, реже — вторичным гиперпаратиреозом. Для устранения ацидоза применяют бикарбонат. При тяжелом течении заболевания назначают эргокальциферол, 50 000—150 000 ед/сут, а также препараты кальция и фосфора.
4. Длительный прием антацидов. Невсасывающиеся антациды — гидроксиды магния и алюминия — связывают фосфат и потому могут вызывать гипофосфатемию, которая проявляется болями в костях, остеомаляцией, мышечной слабостью и повышенной экскрецией кальция. В отличие от других форм остеомаляции, на фоне приема этих антацидов наблюдаются увеличение канальцевой реабсорбции фосфата, нормальное отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ и гиперкальциурия. Лечение: отменяют антациды и назначают препараты кальция и фосфора.
Д. Интоксикация алюминием
1. Патогенез. Накопление алюминия в костной ткани приводит к подавлению функции остеобластов и нарушению минерализации органического матрикса. При гистологическом исследовании костной ткани выявляются многочисленные тонкие прослойки неминерализованного органического матрикса; алюминий накапливается во фронтах минерализации. Отмечается резистентность к препаратам витамина D и кальция. Более того, лечение этими средствами зачастую приводит к гиперкальциемии, поскольку костная ткань не может усвоить избыток кальция.
2. Этиология
а. Интоксикация алюминием встречается при ХПН, так как алюминий выводится преимущественно почками.
б. Ранее для приготовления диализирующих растворов использовали емкости из алюминия либо применяли воду с высоким его содержанием. Поэтому у многих больных на гемодиализе наблюдалась алюминиевая интоксикация, в том числе поражение костей. После введения жесткого ограничения на содержание алюминия в воде для приготовления диализирующих растворов (< 10 мкг/л) частота поражений костей снизилась.
в. Для подавления всасывания фосфата в кишечнике (для предупреждения гиперфосфатемии) больным с ХПН раньше часто назначали антациды, содержащие алюминий. Такое лечение нередко приводило к поражению костной ткани, особенно у детей. В последнее время для предупреждения гиперфосфатемии при ХПН предпочитают использовать карбонат кальция.
3. Диагностика и лечение. Основные признаки интоксикации алюминием: боли в костях, потеря костной массы и снижение плотности костей, высокая частота переломов. Уровень ПТГ1—84 в сыворотке снижен. Остеомаляция не поддается лечению препаратами витамина D; после приема этих препаратов и препаратов кальция нередко возникает гиперкальциемия. Главная цель лечения: снизить до минимума поступление алюминия в организм. При тяжелой интоксикации назначают дефероксамин — средство, образующее хелатные комплексы с алюминием. При улучшении функции почек (например, после трансплантации) содержание алюминия в костной ткани постепенно снижается, но остается повышенным на протяжении нескольких лет.