Методы детоксикации
2.8.1. Методы усиления естественной детоксикации.
- промывание желудка;
- очищение кишечника;
- форсированный диурез;
- лечебная гипервентиляция.
Необходимо знать, что при отравлениях прижигающими жидкостями - рвота (самопроизвольная или искусственно вызванная) - это повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу, что может усилить степень его ожога плюс вероятность ожога дыхательных путей. Т.е. должно быть зондовое промывание желудка. Если с момента принятия яда прошло много времени, желудок не промывается.
После промывания желудка назначают сорбенты (активированный уголь 50-80г) и слабительное (100-150мл вазелинового масла или зондирование специальными растворами).
Форсированный диурез. Больным вводят 1,5 - 2л изотонического раствора NaCl или 5% -раствора глюкозы и назначают мочегонное; здесь нужно контролировать рН мочи (смотря чем вызвано отравление). Метод используется в основном при отравлении веществами, которые выводятся почками. Если токсические вещества связываются с белками или яды жирорастворимые, этот метод малоэффективен.
Гипервентиляцию используют при отравлении летучими веществами (CS2, хлоруглеводороды, СО); больного подключают к аппарату искусственного дыхания. Однако длительная гипервентиляция может привести к нарушению газового состава крови (гипокапния).
2.8.2. Методы искусственной детоксикации:
- перитонеальный диализ:
- гемодиализ;
- гемосорбция;
- плазмособрция;
- замещение крови и плазмы;
- лимфорея и лимфосорбция.
Диализ - разложение, разделение. Это удаление низкомолекулярных веществ из растворов коллоидных и высокомолекулярных веществ через полупроницаемые мембраны, основанное на свойстве полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие по размеру их порам (до 50 нм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Таким образом снижается концентрация отравляющих веществ в крови.
Перитонеалный диализ наиболее прост и доступен. В брюшную полость через катетер заливают специальный раствор (2л), который через некоторое время (20 минут) удаляют (прерывистый метод) или 2 катетера (непрерывный метод): через один жидкость вводят, а через другой - выводят. Диализ основан на том, что брюшина имеет развитую поверхность (примерно 20 тыс.кв.см), представляющую собой полупроницаемую мембрану. Для диализа используют раствор состава: KCl - 0,3г, NaCl - 8,3г, MgCl2 - 0,1 г, CaCl2 - 0,3г, глюкоза - 6г на 1 л воды. Одновременно вводят 500 000 ЕД пенициллина и 1000 ЕД гепарина (чтобы предотвратить перитонит); рН раствора регулируют в зависимости от характера отравляющего вещества (7,5 - 8,4 при отравлении слабокислыми веществами, например, барбитуратом; 7,1 - 7,25 при отравлении слабоосновными веществами) добавлением раствора NaHCO3. Температура раствора должна быть 37 - 37,5оС или 39 – 400С (если температура больного повышена). Иногда добавляют альбумин, который связывает некоторые токсичные вещества и способствует их переходу из крови в брюшину. В качестве осложнения возможна пневмония, т.к. повышается уровень диафрагмы и, соответственно, снижается объём легких. Поэтому нужно приподнимать верхнюю часть тела и вентилировать легкие.
Гемодиализ проводят с помощью аппарата «искусственная почка», который оснащен полупроницаемой мембраной, через которую токсические вещества переходят из крови в диализат. Метод используют, если отравляющие вещества имеют небольшую молекулярную массу и проходят через полупроницаемую мембрану (при тяжелых отравлениях барбитуратами, мышьяком, соединениями тяжелых металлов, метиловым спиртом, CCl4, ЭГ, анилином и др.). Метод особенно эффективен на ранней стадии (первые 24 часа). Подключение аппарата проводиться способом артерия - вена с помощью артериовенозного шунта в нижней трети предплечья.
Гемосорбция - сорбция отравляющих веществ из крови на поверхность твердой фазы. Сорбенты: активированный уголь, ионообменные смолы (иониты). Гемосорбцию проводят с помощью прибора (детоксикатора), имеющего насос для перекачивания крови и колонки с сорбентом. Прибор подключают к кровотоку больного, кровь переходит через сорбенты и яды сорбируются. Осложнения: падение АД до 80 - 60 мм рт. ст. и уменьшение количества тромбоцитов. Метод лучше, чем диализ, проще, выше скорость детоксикации. Рекомендован при отравлении барбитуратами, салицилатами, гликозидами, производными фенотиазина, грибами. и т.п.
Замещение крови. Для полного замещения крови больного донорской кровью необходимо 10 -15 л, т.е. количество в 2 -3 раза превышающее объём циркулирующей крови. Т.к. часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании, поэтому, учитывая трудности в получении такого количества крови и опасность иммунологического конфликта, используют меньшие объёмы замещения (1,5 - 2 л ). Но тогда при распределении ОВ во внеклеточном секторе (14 л), мы сможем удалить не более 10 - 15% яда, а при его распределении во всем водном секторе (42 л) – не более 5 - 7%. Наибольшую эффективность метод даёт при отравлении ядами крови (анилином, нитробензолом, мышьяковистым водородом, нитритами). Осложнения: гипотония, анемия.
Замещение лимфы (детоксикационная лимфорея) - выведение из организма большого количества лимфы с последующим возмещением потери внеклеточной жидкости. Лимфу удаляют с помощью катетера, который вставляют в грудной лимфопроток на шее (лимфодренаж). Потери лимфы около 3л в сутки, а в вену вводят соответствующее количество плазмозамещяющих растворов. Метод малоэффективен, т.к. удаляется не более 7% яда (общий объём жидкости в организме 42л). Метод применяется в сочетании с другими.
2.8.3. Методы антидотной детоксикации:
- химические противоядия (контактного действия и парентерального действия);
- биохимические противоядия;
- фармакологические антогонисты.
Антидотная терапия эффективна только а ранней токсикогенной фазе острых отравлений, длительность которой зависит от токсикологического вещества (наиболее длительная ТФ (8 -12 суток), при отравлении соединениями тяжелых металлов; наименьшая - для цианидов, хлоруглеводородов).
Антидотная терапия специфична, и нужно точно знать, чем вызвано отравление. Эффективность антидотной терапии снижена, если развиваются тяжёлые нарушения системы кровообращения и газообмена. Тогда нужна реанимация.
Антидотная терапия не имеет лечебного эффекта, т.е. не применяется в соматогенной фазе.
Антидоты условно можно разделить на четыре группы.
Химические противоядия контактного действия - это активированный уголь; 1 г угля сорбирует 0,8 г морфина, 0,7г барбитала, 0,3 - 0.35 г других ядов.
Этот метод имеет свое название «гастроинтестинальная сорбция».
Химические противоядия парэнтерального действия - это меркаптосоединения:
- унитиол (2,3 - димеркаптопропансульфонат натрия);
- димеркаптоянтарная кислота;
- цистеин (a-амино-b-меркаптопропионовая кислота);
- пенициламин (диметилцистеин);
- ацетилцистеин;
- хелатообразующие и комплексообразующие соединения.
Биохимические противоядия - это препараты, которые не влияют на физико-химическое состояние токсического вещества. Они обеспечивают выгодное изменение метаболизма токсических веществ или изменение направления биохимических реакций, в которых они участвуют. Это реактиваторы холинэстеразы (оксимы) - при отравлении ФОС; метиленовый синий - при отравлении метгемоглобинообразователями; этанол - при отравлениях метанолом и ЭГ; антиоксиданты - при отравлении CCl4.
Фармакологические противоядия - препараты, оказывающие лечебный эффект в силу фармакологического антогонизма с действием токсических веществ на одни и те же функциональные системы организма. Например, атропин и ФОС, прозерин и пахикарпин, KCl и сердечные гликозиды. Это позволяет купировать многие опасные симптомы отравления данными препаратами, но эффект частичный, кроме того, фармпрепараты - антогонисты должны применяться в больших дозах.