НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ГИПОФИЗА ВСЛЕДСТВИЕ ПАТОЛОГИИ ГИПОТАЛАМУСА
Дисфункция гипоталамуса может приводить как к количественному, так и к качественному изменению секреции гормонов гипофиза. Ранее опубликованные сообщения об эндокринных нарушениях, связанных с опухолями гипоталамуса [20], относились в
-основном к несахарному диабету и нарушениям функции половых желез (обычно гипогонадизм при повреждении переднего гипоталамуса или преждевременное половое развитие при поражении заднего гипоталамуса или эпифиза). Во многих из этих случаев сохранность гистологии и функции гипофиза не проверялась. Снижение секреции гипофизарных гормонов, обусловленное нарушением гипофизотропных влияний, может имитировать гипопитуитаризм, хотя его выраженность обычно меньше, чем при первичном поражении гипофиза. Однако у больного с бронхогенным раком легких, метастазирующим в прикорневые лимфоузлы и мозг, наблюдали пангипопитуитаризм [21]. При аутопсии был обнаружен неизмененный гипофиз, но в гипоталамусе присутствовало два небольших очажка геморрагического некроза диаметром 2—3 мм, расположенных по обе стороны III желудочка тотчас над срединным возвышением. Усиление секреции гипофизарных гормонов регистрируется главным образом в отношении СТГ, пролактина, кортикотропина (АКТГ) и вазопрессина, причем не всегда удается разграничить эти случаи от первичной патологии гипофиза. По мере выявления закономерностей гипоталамической регуляции функции передней доли гипофиза стало ясно, что эндокринные нарушения могут проявляться не только изменением исходного уровня гормонов, но и нарушением обратной связи, стрессорной секреции или циркадной периодичности (что клинически менее очевидно). Отсюда следует, что нарушение регуляции эндокринных функций со стороны ЦНС может протекать без явных признаков изменения деятельности эндокринной системы. Например, изменения циркадного ритма уровня кортизола в плазме часто наблюдают у больных с поражением гипоталамуса или лимбической системы (откуда через гипоталамус идут пути, регулирующие секрецию АКТГ), но реже встречаются при поражении других областей ЦНС [22]. У больных с опухолями гипоталамуса часто изменяются реакции на метопирон [23, 24], что указывает на утрату гипоталамического механизма обратной связи, хотя изменение этих реакций не коррелирует с изменениями циркадного ритма.
Далее рассматриваются клинические синдромы, связанные с гипоталамическими нарушениями секреции рилизинг- или ингибирующих факторов. Следует подчеркнуть, однако, что во многих из примеров отсутствуют доказательства именно гипоталамической патологии.
Тиротропный гормон
Гипоталамический, или третичный, гипотиреоз представляет собой заболевание, характеризующееся гипотиреозом, низким содержанием ТТГ в плазме и усиленной или запаздывающей реакцией на тиротропин-рилизинг гормон (ТРГ). У большинства здоровых лиц пик уровня ТТГ после введения ТРГ регистрируется на 15—30-й минуте [25]. В одной из групп детей, которые, как считали, страдали третичным гипотиреозом, был обнаружен слегка повышенный по сравнению с исходным уровень ТТГ, но реакция на ТРГ оказалась сдвинутой во времени [26]. Гипоталамический гипотиреоз может проявляться как изолированное заболевание, но у детей он чаще сопровождается недостаточностью секреции гонадотропинов, СТГ и/или АКТГ. Частота гипоталамических расстройств как причина гипотиреоза неизвестна, но, вероятно, достаточно низка. У большинства больных отсутствуют признаки нарушений других функций ЦНС.
Адренокортикотропный гормон
По недостаточно понятным причинам снижение секреции АКТГ вследствие патологических изменений в гипоталамусе или других отделах ЦНС встречается реже, чем снижение секреции других гормонов передней доли гипофиза. Это может быть проявлением изолированного нарушения или сочетаться с нарушением секреции других гормонов передней доли гипофиза (обычно у детей). В силу отсутствия возможности использования кортикотропин-рилизинг фактора нельзя с определенностью разграничить гипофизарный и гипоталамический генез этого заболевания. Однако неизмененная реакция гипофизарных гормонов на ЛГ-РГ и ТРГ у детей с идиопатическим гипопитуитаризмом позволяет предполагать гипоталамический генез недостаточности АКТГ.
У больных с различными внутричерепными заболеваниями часто нарушается суточный ритм секреции АКТГ на фоне сохранения ее реакции на тормозящее воздействие; это отражает ранние стадии недостаточности нейроэндокринных регуляторных механизмов. Таким нарушениям не придают большого клинического значения, но нельзя исключить возможности их влияний на поведение.
Этиология болезни Кушинга все еще остается нерешенной проблемой. Можно предположить, что большинство нарушений, наблюдаемых у больных (утрата циркадной периодичности уровня кортикостероидов, отсутствие реакции их уровня в плазме на стресс, отсутствие снижения их уровня под влиянием дексаметазона, нарушение реактивности СТГ и изменения на ЭЭГ во время сна), объясняется функциональными изменениями гипоталамических механизмов регуляции периодичности, чувствительности к стрессу и «порога» подавления секреции стероидов [27]. Встречаются отдельные описания случаев сочетания болезни Кушинга с внутричерепными заболеваниями [28], хотя в настоящее время нельзя исключить при этом эктопической продукции АКТГ. Описан синдром периодической гиперсекреции АКТГ наряду с повышением его содержания в плазме и нечувствительностью к дексаметазону, при котором единственной положительной неврологической находкой было расширение желудочков мозга с атрофией коры [29]. Аналогичные изменения находили при аутопсии у умерших в результате классической болезни Кушинга [30]. В пользу центрально-нервного генеза этого заболевания можно трактовать и реакцию некоторых больных болезнью Кушинга на лечение ципрогептадином (который, как считают, действует через антисеротонинергический механизм) [31], поскольку предполагается, что это вещество влияет на серотонинергические рецепторы гипоталамуса, а не гипофиза. Вполне может быть, что существует не менее двух форм болезни Кушинга, одна из которых развивается вследствие чрезмерной гипоталамической стимуляции, а вторая определяется первичной микроаденомой гипофиза (см. главу 7). Клинически разделить эти две возможные формы в настоящее время невозможно.