ГЕПАТИТ С
Этиология
Геном вируса ГС состоит из одноцепочечной РНК размером около 9400 оснований, кодирующей структурные и неструктурные белки (приложение 1, рис. 2). Методом молекулярного анализа показано, что ВГС относится к семейству Flaviviridae. Гетерогенность генома, особенно его структурных участков, является особенностью этого вируса, осложняя серологический диагноз и затрудняя разработку вакцин. Для вируса характерна высокая вариабельность, высокая частота мутаций.
Классификация ВГС может быть осуществлена на основании фенотипирования, серотипирования или генотипирования. Обозначение генотипов проводят как правило по классификации P.Simmonds. В классификации P.Simmonds предложена номенклатура ‘’типов’’ (относящаяся к главным ветвям филогенетического дерева из геномных или субгеномных областей генома) и ‘’подтипов’’ (относящихся к более тесно взаимосвязанным последовательностям внутри основной группы). Известные типы обозначаются от 1 до 6 и подтипы как a, b, c. Настоящая система номенклатуры включает 6 главных генетических групп и несколько подгрупп, число которых варьирует в зависимости от обозначенной системы, однако уже было идентифицировано более 100 подтипов. У заболевших ГС вирус представлен как спектр родственных геномов, обозначаемых как мультиварианты. Неясна роль длительности заболевания, уровня виремии и этиотропной терапии в формировании множества мультивариантов.
Лабораторные специфические маркеры
Основным серологическим методом диагностики ГС является определение антител к вирусу ГС (анти-ВГС). Анти-ВГС могут не выявляться в первые 2-8 недель острой инфекции. Кроме того, до 20% больных ХГС имеют низкие титры анти-ВГС, а ВГС-позитивные пациенты с иммунодефицитом могут быть серонегативными. При ИФА возможны ложноположительные результаты, при этом их частота возрастает при некоторых заболеваниях, в том числе при аутоиммунном гепатите.
Чувствительность и специфичность ИФА по выявлению анти-ВГС зависит от используемых диагностикумов, чувствительность нарастает от 1-го к 4-му поколению диагностикума.
Наличие анти-ВГС не позволяет отдифференцировать настоящую инфекцию от предыдущей, а также не позволяет отдифференцировать пассивное прохождение анти-ВГС через плаценту от инфицирования ребенка до 18 месяцев. Поэтому в окончательной диагностике продолжающейся репликации вируса используют выявление РНК ВГС с помощью молекулярно-биологических методов, среди которых в настоящее время в Республике Беларусь чаще используется метод ПЦР. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях негативные результаты исследования ПЦР ВГС в сыворотке крови могут явиться следствием технических погрешностей, в том числе качеством забора и хранения материала. Поэтому окончательная диагностика ГС включает обязательный анализ комплекса методов.
Маркерами репликации ВГС служат: РНК ВГС и анти-ВГС IgM.
Изучается клиническое значение иммуноблотинга - выявления антител к различным структурным и неструктурным белкам вируса. Анти-Е2 являются маркерами формирования иммунитета и могут указывать на выздоровление пациентов, а анти-NS4 могут указывать на хронизацию.
Внедряется в клинику метод определения антигена вируса ГС.
Кроме наличия вирусной РНК и ее репликации важно также определить генотип ВГС и интенсивность виремии – вирусную нагрузку (количественное определение вируса). В Белоруссии среди больных преобладают 1 и 3 типы, однако выявляются и другие. 3 генотип чаще ассоциирован с наркоманией.
Эпидемиология
ГС представляет глобальную проблему здравоохранения, частота выявления анти-ВГС колеблется от 0,2 до 15-20% среди населения различных географических регионов. В РБ частота вирусоносительства у доноров составляет менее 1 %.
ГС, сохраняя общие для парентеральных гепатитов пути передачи инфекции, имеет и свои особенности.
Кровь - важнейший источник контаминации ВГС. Так, до тестирования доноров 90% посттрансфузионного гепатита было обусловлено ВГС. Однако теперь, когда кровь доноров исследуется для выбраковки инфицированной, удельный вес посттрансфузионного ГС снижается. Удельный вес передачи ВГС при операциях, интенсивной терапии, инвазивных вмешательствах, эндоскопии, ангиографии и т.д. зависит от совершенства мер неспецифической профилактики в стране. Как нозокомиальная инфекция ГС сохранил свое значение среди групп риска: гемофиликов, онкогематологических больных, у пациентов центров гемодиализа и трансплантаций, а также у больных с иммунодефицитом и у медиков. В настоящее время большинство свежих заболеваний ГС связано с внутривенным использованием наркотиков.
В отличие от ГВ и ГD половой и перинатальный путь передачи инфекции не распространен, хотя в литературе имеется большой разброс данных по частоте полового, внутрисемейного и перинатального инфицирования. Так, половой путь передачи ВГС среди гомосексуалистов регистрируется у 1-18% больных, гетеросексуалистов - у 1-10%, в т.ч. среди проституток - 1-19%. Имеются данные о более высокой частоте инфицирования половым путем в Азии (до 25%), по сравнению с Европой и США (5%). Частота внутрисемейного пути передачи ВГС колеблется от 0 до 20% .
Данные о перинатальном инфицировании ВГС также различны: риск от 0 до 17%, при этом отмечается более высокая частота вертикального пути передачи ВГС у ВИЧ-позитивных (до 17%) по сравнению с ВИЧ-негативными (до 3%).
Клиника
Инкубационный период ОГС составляет в среднем 7 – 9 недель, варьируя от 2 до 24 недель.
По клинико-биохимическим признакам заболевание сходно с ОГВ, однако протекает более легко и отличается сравнительно быстрым развитием болезни. При этом у 50-80% инфицированных лиц заболевание хронизируется, а у 20% хроников приводит к циррозу печени.
Острый ГС в подавляющем большинстве случаев (до 95% случаев) протекает бессимптомно. Манифестные формы занимают малый удельный вес, однако в последнее время частота их возрастает.
ПРЕДЖЕЛТУШНЫЙ ПЕРИОД соответствует таковому при ОГВ, отличаясь большим полиморфизмом симптоматики.
Желтушный период имеет легкое или среднетяжелое течение, хотя в последнее время нарастает удельный вес тяжелых форм среди молодежи.
Для периода острого гепатита характерно 10 - 15-кратное увеличение аминотрансфераз, при этом характерна флюктуация показателей их активности (до 80% пациентов). Обострения в остром периоде заболевания могут касаться как только синдрома цитолиза, так и всей симптоматики заболевания, включая нарастание желтухи, усиление интоксикации и отрицательную динамику всех клинико-биохимических показателей ОГС. Тяжелые формы ОГС редки, однако описано и фульминантное течение ОГС. До 95% ОГС протекает в субклинической и инаппарантной формах.
Врожденный ГС. Трансплацентарная передача ВГ осуществляется крайне редко, и, как правило, для такого рода инфицирования необходимы дополнительные факторы. Симптоматика врожденного ГС схожа с таковой при ГВ.
ПЕРИОД РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИИ – более продолжителен, чем при ГВ, только у 25% больных возможна самостоятельная элиминация вируса.
Диагноз
Диагноз ГС устанавливается на основании клинических проявлений: особенностей продрома, легкого волнообразного течения заболевания; данных эпиданамнеза c учетом парентеральных вмешательств и наркомании; лабораторных данных, основанных на выявлении анти – ВГС, с последующим обнаружением РНК ВГС репликации, (приложение 1, табл. 3, 8, 11).