Дифференциальная диагностика шумов митральной и трикуспидальной регургитации при помощи аускультации
1. Почему зачастую трудно сказать, какая регургитация — трикуспидальная или митральная — имеет место?
а. Проводящийся к левому краю грудины шум митральной регургитации иногда может усиливаться на вдохе, имитируя таким образом трикуспидальную регургитацию. По всей вероятности, это обусловлено некоторой ротацией сердца, о которой следует думать в тех случаях, когда сердечные тоны на вдохе также становятся громче
б. Шум трикуспидальной регургитации может быть громким в обычном месте проекции верхушечного толчка, которое занято увеличенным правым желудочком.
2. Каким образом прием Вальсальвы позволяет отличить трикуспидальную регургитацию от митральной?
После прекращения натуживания исходная громкость шума трикуспидальной регургитации восстанавливается в течение примерно одной секунды. Шум митральной регургитации возвращается к своей изначальной громкости в течение 3-4 секунд.
3. Каким образом вазопрессоры и вазодилататоры помогают различить шумы митральной и трикуспидальной регургитации?
а. Чистые вазопрессорные препараты усиливают шум митральной регургитации и не влияют на шум трикуспидальной регургитации. (С этой целью не следует использовать норэпинефрин, т.к. при легочной гипертензии он может повысить сопротивление легочных сосудов и, таким образом, усилить шум трикуспидальной регургитации.)
б. Ингаляция амилнитрита является еще более полезной, т.к. этот препарат оказывает разнонаправленное воздействие на шумы трикуспидальной и митральной регургитации. Так, шум трикуспидальной регургитации обычно усиливается за счет повышенного венозного возврата, а шум митральной регургитации становится тише благодаря уменьшению периферического сосудистого сопротивления.
Примечание:
Если амилнитрит снижает давление в легочной артерии благодаря тому, что сужение легочных артериол обусловлено вазоспазмом и не носит фиксированный характер, то правый желудочек изгоняет большее количество крови в легочную артерию и, соответственно, шум трикуспидальной регургитации не усиливается несмотря на увеличение венозного возврата.
Причины
1. Какие исходные условия необходимы для того, чтобы можно было ожидать появления вторичной (т.е. возникающей в отсутствие первичных пороков трехстворчатого клапана) трикуспидальной регургитации?
Высокое правожелудочковое давление и увеличенный объем правого желудочка. Возникающая в таких условиях трикуспидальная регургитация является вторичной. Наиболее частой причиной высокого давления и увеличенного правожелудочкового объема является тяжелая легочная гипертензия.
2. Назовите причины, которыми может быть обусловлена первичная (т.е. не являющаяся вторичной по отношению к легочной гипертензии) трикуспидальная регургитация.
Травма, аномалия Эбштейна, пролабирующий трикуспидальный клапан, дисфункция сосочковой мышцы при инфаркте правого желудочка, инфекционный эндокардит (обычно у героиновых наркоманов), карциноидный синдром и нарушение трехстворчатого клапана, обусловленное электродом кардиостимулятора.
Примечания:
а. У пациентов с имплантированными в правом желудочке электродами кардиостимулятора были описаны скрипучие систолические шумы, а также усиливающиеся или не усиливающиеся на вдохе нарастающе-убывающие шумы. В некоторых случаях эти шумы выслушиваются только в те моменты, когда кардиостимулятор не функционирует.
б. У пациентов старше 70 лет тяжелая трикуспидальная регургитация может быть обусловлена дилатацией фиброзного кольца, утолщением клапана и нарушенным смыканием (по данным эхокардиографии) в сочетании с мерцанием предсердий. Этиология всех указанных аномалий неизвестна.
в. Вторичная по отношению к ХОБЛ трикуспидальная регургитация практически всегда является незначительной [115].
г. По данным пульсовой эхокардиографии у беременных женщин без каких либо симптомов почти в половине случаев имеется незначительная трикуспидальная регургитация, предположительно обусловленная расширением фиброзного кольца, возникающим во время беременности.