Форма, высота и продолжительность шума
1. Каковы все возможные формы шумов митральной регургитации?
См. рис. 6.
Рис. 6. Отметим, что если шумы митральной регургитации начинаются поздно, то они всегда продолжаются до второго сердечного тона, а при раннем начале шумы возникают одновременно с первым тоном сердца
Примечание:
Пансистолические шумы с небольшим возрастанием и убыванием (имеющие веретенообразную форму на фонокардиограмме) обычно бывают наиболее громкими.
2. Каким образом высота шума соотносится с градиентом давления и потоком крови?
Хорошее общее правило гласит, что чем выше градиент, тем выше шум и чем больше кровоток через клапан, тем более выражены низкочастотные составляющие шума («чем больше поток, тем ниже басок»).
3. Какие шумы митральной регургитации всегда образованы почти исключительно высокочастотными звуковыми колебаниями (т.е. только «дующими» звуками)?
Все тихие шумы, возникающие при небольшом кровотоке и высоком градиенте давления (например, при обычной митральной регургитации).
Примечания:
а. Градиент давления между левым предсердием и левым желудочком на пике систолы обычно становится выше 100 мм рт. ст.
б. Преимущественно высокочастотный убывающий шум указывает на незначительную митральную регургитацию даже в том случае, когда его громкость велика (3 степени из 6). Возрастающий шум при разрыве хорды сочетается с более значительным кровотоком, однако образован в основном звуковыми колебаниями низкой и средней частоты.
4. Почему шум митральной регургитации заканчивается немного позже, чем второй сердечный тон?
Потому что левожелудочковое давление превышает давление в левом предсердии даже после того, как закроется аортальный клапан (рис. 7).
Рис. 7. Обратите внимание на то, что давление в левом желудочке остается более высоким, чем в левом предсердии даже после аортального компонента (А2) второго тона
5. Когда шум митральной регургитации становится громче — на вдохе или на выдохе?
Обычно он усиливается на выдохе, т.к. в это время кровь вытесняется из легких в левый желудочек.
Примечание:
Необычная инспираторная ротация может приблизить сердце к стетоскопу и, соответственно, обусловить парадоксальное усиление шума на вдохе. Для того чтобы воспрепятствовать этому, зачастую достаточно поместить стетоскоп латеральнее верхушечного толчка. Если сердечные тоны также становятся громче, то причиной такого усиления может быть ротация сердца. Необычная ротация последнего при дыхании весьма часто наблюдается после операций на сердце.