ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА
Начальные проявления опухолей гипофиза, равно как и их последующие симптомы, можно разделить на три основные группы нейроанатомические, рентгенологические и эндокринные. Ниже рассматривается главным образом неэндокринная симптоматика, свойственная всем опухолям гипофиза; особенности отдельных гормонсекретирующих опухолей будут рассмотрены порознь.
За последние два десятилетия, по мере того как совершенствование методов нейрорентгенологических исследований и оценки гормональной функции гипофиза обусловливало возможность все более ранней постановки диагноза и начала лечения, частотное распределение симптомов опухолей гипофиза значительно изменилось. Например, если из большого числа больных с опухолями гипофиза, диагностированными в 1940—1950 г., почти у 90% имелись нарушения зрения [124], то среди недавно обследованных больных такие нарушения встречались только в 25% случаев [126, 127]. Можно ожидать, что этот процент будет снижаться и в дальнейшем. И наоборот, в настоящее время наиболее распространенными симптомами являются нарушения эндокринной функции, чаще всего аменорея, снижение либидо или бесплодие, связанные с пролактинсекретирующими опухолями, тогда как, согласно прежним наблюдениям, такая симптоматика имелась всего у 25—35% больных. Как ранее, так и в настоящее время на долю случайно обнаруженных при рентгенографии черепа опухолей гипофиза приходился и приходится небольшой процент случаев.
Нейроанатомические проявления
Увеличение размеров внутриселлярной опухоли приводит к компрессии окружающей гипофизарной ткани и давлению на лежащую сверху твердую мозговую оболочку, которая образует диафрагму турецкого седла. Это в свою очередь обусловливает головную боль различного характера, локализующуюся в лобной, височной или позадиглазничной области, обычно тупую, не сопровождающуюся тошнотой или симптомами нарушения зрения, не зависящую от положения тела и не всегда снимающуюся анальгетиками. При разрыве твердой мозговой оболочки головная боль часто прекращается.
Начав расти вверх, опухоль встречает на своем пути зрительные нервы, зрительный перекрест или зрительные тракты. Чаще всего опухоль оказывает давление именно на зрительный перекрест, приводя к появлению классических признаков битемпоральной гемианопсии. При обследовании больного в самые ранние сроки сдавления перекреста зрительных нервов можно обнаружить дефект только верхнебокового поля зрения, причем часто наблюдаются асимметричные изменения. С продолжением роста опухоли потеря зрения может прогрессировать до полной слепоты и в конце концов разовьется атрофия зрительных нервов. Иногда опухоль растет преимущественно кпереди от зрительного перекреста, приводя к нарушению зрения лишь в одном глазу. Отек соска зрительного нерва при аденомах гипофиза встречается редко, но при краниофарингиомах его можно обнаружить у 27% больных [125]. По мере дальнейшего роста опухоли вверх могут появляться симптомы сдавления вентрального гипоталамуса, что проявляется в колебаниях температуры тела, гиперфагии, изменении характера сна и эмоциональных сдвигах. При давлении на III желудочек может возникнуть внутренняя гидроцефалия. В редких случаях происходит сдавление лобных или височных долей мозга, что сопровождается поведенческими нарушениями и припадками; можно наблюдать также признаки поражения пирамидных путей, свидетельствующие о сдавлении среднего мозга. Сдавление внегипоталамических структур чаще происходит при краниофарингиомах, которые могут локализоваться вне турецкого седла, чем при аденомах гипофиза. Рост опухоли в латеральном направлении может привести к сдавлению III, IV и VI пар черепных нервов в месте, где они проходят через кавернозный синус, что обусловливает офтальмоплегию и диплопию. Рост опухоли вниз приводит к разрыву дна турецкого седла и распространению процесса на скат или пазухи основной кости, что может вызвать истечение из носа спинномозговой жидкости (СМЖ).
Хотя обычно опухоль растет медленно и симптомы прогрессируют постепенно, у больных с гипофизарными опухолями симптоматика может появиться внезапно, что связано с кровоизлиянием в опухоль, или апоплексией гипофиза [95]. Это осложнение опухолей гипофиза вначале распознавали лишь при его наибольшей выраженности и считали весьма неблагоприятным прогностическим признаком. Однако в настоящее время выяснилось, что кровоизлияние в опухолевую массу встречается очень часто. В своей наиболее мягкой форме оно может протекать бессимптомно или сопровождаться внезапной головной болью разной интенсивности, проходящей через несколько дней. Кровоизлияние часто ускоряет рост опухоли, что при ее интраселлярном расположении приводит к развитию гипопитуитаризма, а при экстраселлярном — к острому нарушению зрения или полной слепоте. Результатом может явиться также «спонтанное излечение» от гормонпродуцирующей опухоли.
Факторы, определяющие рост опухоли, выяснены недостаточно. У крыс развитию опухоли способствуют большие дозы эстрогенов, но до сих пор отсутствуют данные о роли эстрогенов в этом процессе у человека. Важно учитывать, однако, что иногда рост опухоли ускоряется при беременности. Беременные с признаками опухоли гипофиза во II и III триместре подвергаются повышенному риску развития симптомов сдавления зрительного перекреста.
Связано ли это с ростом опухоли или с нормальным увеличением размеров гипофиза — неясно, поскольку такие симптомы обычно спонтанно исчезают после родов.
Нейрорентгенологические данные
Небольшой процент (5—15) опухолей гипофиза впервые обнаруживают при рентгенографии черепа, проводимой с другими целями. На рентгенограммах видно увеличенное или деформированное турецкое седло. У больных с этими рентгенологическими признаками, у которых, кроме того, проявляется эндокринная симптоматика, опухоль гипофиза встречается чаще, чем в 70% случаев. Однако при отсутствии симптомов наиболее вероятным диагнозом является синдром «пустого» турецкого седла (см. ниже, а также табл. 7—7).
Таблица 7—7. Клинические симптомы у больных с увеличением турецкого седла
Клинические симптомы |
Первичная интраселлярная опухоль, % (27 больных в группе) |
Экстраселлярный генез повреждения, % (13 больных в группе) |
Синдром «пустого» турецкого седла, % (25 больных в группе) |
Диагноз отсутствует, % (10 больных в группе) |
Головная боль |
85(18) |
100(69) |
48(24) |
80(80) |
Истечение СМЖ из носа |
0 |
0 |
8(8) |
0 |
Эндокринные |
67(67) |
54(31) |
0 |
0 |
Зрительные |
0 |
31(0) |
0 |
0 |
Отсутствие симптомов |
15(15) |
0 |
44(44) |
20(20) |
Примечание. Цифры в скобках — процент больных только с указанным симптомом (по Weisberg и соавт. [137] в модификации). Из группы исключены 22 человека с симптомами нарушения зрения.
Эндокринологические проявления
У больных с опухолями гипофиза эндокринные симптомы бывают двух типов: 1 — гипофункция в результате разрушения здоровой ткани аденогипофиза, вызванного давлением опухоли или нарушением воротного кровоснабжения и 2 — гиперфункция вследствие опухолевого перерождения и/или гиперплазии. Гиперфункция обусловливается прежде всего опухолями, продуцирующими гормон роста, пролактин и АКТГ, но может характеризовать также ТТГ- и ФСГ-секретнрующие опухоли (см. ниже). Кроме того, могут сосуществовать гипер- и гипофункция, что встречается при гипогонадизме, вторичном по отношению к гиперпролактинемии.
Признаки и симптомы эндокринной гипофункции были описаны в предыдущем разделе. Чаще всего появляются симптомы, связанные со снижением функции половых желез, а затем — симптомы недостаточности функции надпочечников и щитовидной железы. Дефицит гормона роста по частоте занимает промежуточное положение, но приобретает клиническое значение только если развивается до завершения процесса роста. Дисфункция задней доли гипофиза (несахарный диабет) при аденомах гипофиза встречается весьма редко (пока опухоль не достигает очень больших размеров), но при краниофарингиомах наблюдается часто.