ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Хирургическое вмешательство является основным этапом комбинированного лечения СМТ конечностей, в значительной степени определяющим прогноз заболевания. Сроки между окончанием индукционной терапии и операцией обычно не превышают 2–2,5 недель, при удлинении этого периода до 4–6 недель рост опухоли возобновляется.
Все операции, выполненные по поводу СМТ конечностей, можно разделить на 2 большие группы: органосохраняющие и калечащие. Последние включают в себя различные виды ампутаций и экзартикуляций, которые в течение многих лет до появления мультимодальной терапии считали основополагающим лечением. В настоящее время ампутации подвергают менее 10% пациентов, как правило, имеющих критическое вовлечение в опухолевый процесс нейроваскулярных и костных структур. Остальным больным с местнораспространенными СМТ конечностей проводят различное органосохраняющее лечение.
Основные принципы хирургического вмешательства остаются неизменными в течение многих лет, поэтому остановимся на них лишь кратко.
Главный критерий выполненной операции – степень радикальности. Выделяют радикальные, условно-радикальные, нерадикальные и паллиативные оперативные вмешательства.
Радикальными считают операции, при которых опухоль удаляют в едином мышечно-фасциальном футляре. В настоящее время, наряду с футлярно-фасциальным иссечением, часто используют и широкое местное иссечение, при котором проводят резекцию опухоли с захватом окружающих здоровых тканей, отступя не менее 5 см от края. Для этого делают широкие разрезы, позволяющие получить операционное поле, достаточное для тщательной ревизии и выполнения операции с соблюдением основного принципа онкологии – абластичности. Если опухоль расположена в зоне сосудисто-нервного пучка, в начале операции его выделяют и берут на провизорные лигатуры – держалки проксимальнее и дистальнее поражения. Если процесс располагается внутримышечно, то вариантом выбора является полное удаление мышцы с покрывающей её фасцией или частичная резекция мышц, прилегающих к опухоли, отступя от ее края не менее 5 см. Вторичное поражение костных структур требует включения в блок удаляемых тканей и подлежащего участка кости или надкостницы. Участки кожи, инфильтрированные опухолью, также иссекают в едином блоке со всеми удаляемыми тканями. Радикально выполненная резекция, как и ампутация, позволяет обеспечить уровень локального контроля СМТ конечности в диапазоне от 70% до 95%.
Рандомизированных исследований по оценке ширины края резекции СМТ конечностей до настоящего времени нет. Минимально допустимой считают произвольно выбранную ширину 2 см, при которой операция признается условно-радикальной.
К хирургическим вмешательствам, выполненным нерадикально, относят операции, во время которых нарушается целостность СМТ, либо ширина края резекции составляет менее 2 см. Частота развития локальных рецидивов при таких операциях выше по сравнению с радикальными: при нарушении целостности опухоли она составляет 33–63%, при краевом иссечении – около 14%.
В среднем считают, что отступать от пальпируемого края опухоли следует на 5–8 см, в большей степени это относят к проксимальному полюсу опухоли. Нередко мягкотканная саркома распространяется на магистральные сосуды и нервы, но в подавляющем большинстве случаев опухоль не прорастает сосуды, а отодвигает их. Для радикального удаления опухоли, прилежащей к сосудам, при стремлении сохранить конечность, первым и основным этапом операции должно быть выделение сосудисто-нервного пучка на всем протяжении. Выделение сосудов начинают в тканях, расположенных выше опухоли, постепенно приближаясь к ней со стороны верхнего и нижнего полюсов. При предлежании злокачественной опухоли к кости ее удаляют с надкостницей или производят плоскостную, сегментарную резекцию кости с последующей иммобилизацией в аппарате внешней фиксации или погружными металлическими конструкциями. При значительных дефектах возникают показания к различным способам пластики.
Возможности сохранной хирургии в последние годы существенно расширились за счет успехов реконструктивной и пластической хирургии. Для сохранения конечности без уменьшения радикальности вмешательства производят резекцию магистральных сосудов в зоне их поражения опухолью с восстановлением проходимости сосудистого русла трансплантацией сосудистых вставок или протезов, с помощью трансплантатов замещают костные, мышечные и кожные дефекты, используя микрохирургическую технику. Однако эти специальные методы современной хирургии осуществимы только в специализированных отделениях больниц или центральных клинических учреждениях, располагающих специальным оборудованием и подготовленными кадрами.
В последнее время повысился интерес к выполнению сберегательных операций при локализации опухоли на конечности как первичной, так и рецидивной.